案例1.用戶設(shè)備驗收隨意解鎖，未確認(rèn)無電致人死亡

事故經(jīng)過：2010年9月26日，湖北襄樊市襄陽縣某用戶箱變施工單位未經(jīng)許可搭火，設(shè)備已帶電的情況下，襄陽縣供電公司計量人員組織驗收，未嚴(yán)格執(zhí)行停電、驗電技術(shù)措施，強行打開具有帶電閉鎖功能的高壓計量柜門進行檢查，查看高壓計量裝置銘牌時誤碰10千伏C相樁頭發(fā)生觸電，導(dǎo)致1人死亡。

暴露問題：一是業(yè)擴報裝管理制度及流程執(zhí)行不到位，用戶箱變設(shè)備未經(jīng)驗收擅自搭火帶電，對用戶報裝工作流程執(zhí)行情況沒有進行有效監(jiān)控，不了解設(shè)備帶電情況。二是作業(yè)安全管控標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行不到位，沒有制定驗收計劃，沒有明確驗收“三措”，驗收前未召開班前會進行危險點分析和交底。三是驗收人員安全意識淡薄，安全技能不足，未正確執(zhí)行安全規(guī)程、工作程序及設(shè)備操作方法。

案例2.帶電作業(yè)防護措施不到位，誤碰帶電設(shè)備致人死亡

事故經(jīng)過：2010年10月14日，北京市通州供電公司作業(yè)人員帶電處理某10千伏線路10號桿中相絕緣子破損和導(dǎo)線偏移危急缺陷，現(xiàn)場擬定了施工方案和作業(yè)步驟，填寫電力線路應(yīng)急搶修單。作業(yè)過程中樊××擅自摘下雙手絕緣手套作業(yè)，舉起右手時誤碰遮蔽不嚴(yán)的放電線夾，在帶電體（放電線夾帶電部分）與接地體（中相立鐵）間形成放電回路，導(dǎo)致1人觸電死亡。

暴露問題：一是工作負(fù)責(zé)人業(yè)務(wù)和安全技能不足，復(fù)雜帶電作業(yè)未進行現(xiàn)場勘察，盲目制定施工方案，對作業(yè)風(fēng)險辨識評估不足，在一輛帶電作業(yè)車、一組作業(yè)人員不具備開展帶電消缺的情況下強行施工，未正確組織實施防護措施。二是帶電作業(yè)操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格，作業(yè)人員安全意識淡薄，缺乏危險點辨識和自我保護能力，習(xí)慣性違章嚴(yán)重。三是作業(yè)監(jiān)護缺失，工作負(fù)責(zé)人、配合作業(yè)人員均未及時制止作業(yè)人員摘掉絕緣手套的嚴(yán)重違章行為，也沒有發(fā)現(xiàn)絕緣遮蔽不嚴(yán)問題。四是帶電處理缺陷時未使用帶電作業(yè)工作票，錯誤使用電力線路事故應(yīng)急搶修單。

案例3.未正確使用安全帶，高空墜落致人死亡

事故經(jīng)過：2010年12月31日，昌都電力公司電廠檢修隊對昌都電站溢流壩閘門進行堵漏工作，第6孔閘門堵漏工作完成后，洛××解除安全帶防護（單保險式安全帶），由于腳下有冰，不慎腳下打滑從17米高度墜入消能池后死亡。

暴露問題：一是工作人員洛××工作時沒有使用有后備保護或速差自鎖器的雙控背帶式安全帶，且未將安全帶和后備保護分別掛在不同牢固的構(gòu)件上。二是作業(yè)移位時未采取其它安全防護措施就解開安全帶，失去安全防護。三是現(xiàn)場安全監(jiān)護不到位，工作負(fù)責(zé)人未及時并制止作業(yè)人員的違章行為。四是對高處作業(yè)的危險重視不夠，對可能存在的危險因素未采取防范措施。

案例4.配電更換耐張桿作業(yè)無臨時拉線倒桿致人死亡

事故經(jīng)過：2011年10月15日，唐山公司豐潤區(qū)電力管理局火石營供電所配電檢修人員實施10千伏線路停電更換耐張桿作業(yè)，未按要求安裝臨時拉線，拆除電桿拉線并放下兩側(cè)導(dǎo)線，工作負(fù)責(zé)人在沒有監(jiān)護的情況下擅自登桿，電桿傾倒造成1人死亡。

暴露問題：一是工作負(fù)責(zé)人未正確履行安全職責(zé)，擅自登桿參加作業(yè)，在沒有安裝臨時拉線，無人監(jiān)護情況下拆除拉線和導(dǎo)線，違反線路《安規(guī)》關(guān)于調(diào)整或拆除拉線、登桿作業(yè)前檢查和作業(yè)監(jiān)護工作要求。二是在運行線路電桿桿根開挖馬道，違反《架空配電線路及設(shè)備運行規(guī)程》相關(guān)規(guī)定。

案例5.110千伏線路斷路器拒動越級跳閘，導(dǎo)致變電站110千伏母線失壓

事故經(jīng)過：2012年6月17日，陜西西安供電公司330千伏南郊變110千伏南山Ⅰ線錦南Ⅰ支遭受施工外力破壞，線路保護動作。由于線路斷路器的跳閘線圈內(nèi)部繞組存在層間短路，斷路器拒動，導(dǎo)致#1、#2、#3主變越級跳閘，110千伏母線失壓，造成西安市部分地區(qū)停電，故障損失負(fù)荷約21.4萬千瓦，占西安電網(wǎng)總負(fù)荷的8.92%。

暴露問題：一是電力設(shè)施保護工作不到位，運行單位防外力破壞缺乏有效手段，未及時發(fā)現(xiàn)線下施工作業(yè)點，電力設(shè)施保護宣傳不夠深入。二是變電設(shè)備日常檢查和基礎(chǔ)管理維護不扎實，隱患排查治理不到位，未能發(fā)現(xiàn)斷路器線圈內(nèi)部繞組安全隱患。三是變電站狀態(tài)評估滯后，樞紐變電站運行監(jiān)測和狀態(tài)評估不到位，未能及時治理變電站的薄弱環(huán)節(jié)。

案例6.用戶設(shè)備驗收無接地措施，未確認(rèn)無電致人死亡

事故經(jīng)過：2013年3月7日，福建寧德供電公司營銷部組織對用戶自建10千伏配電室業(yè)擴項目竣工驗收，高壓進線柜前后柜門均處于打開狀態(tài)，中置式手車開關(guān)在試驗位置，下柜PT手車未推入開關(guān)柜。采集運維班工作人員在未確認(rèn)無電且未采取安全措施的情況下，擅自進入打開狀態(tài)的10千伏進線開關(guān)柜核查二次接線，與帶電設(shè)備安全距離不足，線路PT高壓側(cè)對其頭部及雙手放電，造成1人觸電死亡。

暴露問題：一是業(yè)擴報裝管理制度及流程執(zhí)行不嚴(yán)格，客戶經(jīng)理對仍存在缺陷的業(yè)擴項目安排接電。業(yè)擴工程接入電網(wǎng)后，配網(wǎng)調(diào)度部門異動發(fā)布沒有核對現(xiàn)場實際狀態(tài)，圖實不符，誤下達停送電操作指令，致使用戶進線開關(guān)柜帶電。二是業(yè)擴工程項目驗收工作組織不力，危險點辨識和安全交底不到位，沒有使用工作票，沒有進行停電、驗電、掛接地線等技術(shù)措施。

案例7.開關(guān)柜擅自解鎖擴大作業(yè)范圍觸電致人死亡

事故經(jīng)過：2013年4月12日，山東聊城供電公司35千伏堂邑變電站10千伏羅屯線456開關(guān)消缺過程中，作業(yè)人員劉×擅自從開關(guān)柜前柜門取下后柜門解鎖鑰匙，移開圍欄，打開后柜門欲向機構(gòu)連桿加注機油，觸及帶電設(shè)備造成1人觸電死亡。

暴露問題：一是作業(yè)人員安全意識淡薄，對開關(guān)柜作業(yè)的危險點不清楚，無視安全措施警示，擅自移開圍欄，開啟后柜門作業(yè)。二是現(xiàn)場工作負(fù)責(zé)人監(jiān)護責(zé)任不落實，工作班成員失去監(jiān)護，未能及時制止嚴(yán)重違章。三是設(shè)備隱患排查治理不到位，10千伏羅屯線接線方式由單電源輻射變更為拉手互供后，開關(guān)柜機械聯(lián)鎖裝置功能不完善，在開關(guān)停電而線路帶電的情況下無法閉鎖開關(guān)柜后柜。

案例8.倒閘操作移位失去安全防護，高墜致人死亡

事故經(jīng)過：2013年5月29日，福建龍巖新羅農(nóng)電服務(wù)分公司白沙供電所10千伏白巖線停電操作時，工作人員擅自變更操作順序，跳項執(zhí)行倒閘操作票，在斷開#1塔真空開關(guān)后就向調(diào)度匯報操作完畢。操作人員蘇××準(zhǔn)備斷開#1塔1G1刀閘時，在操作轉(zhuǎn)移位置過程中失去安全帶保護，高空墜落造成1人死亡。

暴露問題：一是操作人員自我保護安全意識淡薄，執(zhí)規(guī)能力差，對塔上操作的危險點和預(yù)控措施不清楚，沒有認(rèn)真檢查所用的安全帶防護是否可靠就開始轉(zhuǎn)移位置。二是現(xiàn)場監(jiān)護人未認(rèn)真履行職責(zé)、監(jiān)護不到位，未及時制止嚴(yán)重違章。三是未能嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)度紀(jì)律和倒閘操作規(guī)定，擅自改變操作票從用戶端卸負(fù)荷停電的操作方式。四是對員工的安全教育和培訓(xùn)力度不足。

案例9.檢修方式安排不合理，風(fēng)險預(yù)警管控不閉環(huán)，單回線路故障導(dǎo)致較大范圍停電

事故經(jīng)過：2013年6月5日，上海電力公司500kV三靜線(三林變至靜安變）C相電纜故障，導(dǎo)致500kV靜安變電站500kVl號主變和220kV 4號主變失電，所供110kV大田、延平、普陀三座變電站全停，地鐵靜安寺站動力電源短時失去。故障損失負(fù)荷8萬千瓦，停電1.3萬用戶。

暴露問題：一是檢修方式安排不合理，市調(diào)和地調(diào)兩級調(diào)度部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)不夠，此次事件同時安排靜安站220千伏5號主變和華地1224線（地鐵靜安寺站電源線路）計劃檢修，電網(wǎng)停電風(fēng)險疊加，重要用戶出現(xiàn)N-2方式，供電可靠性降低。二是設(shè)備運行維護不到位，對500千伏電纜運維工作深入研究不夠，對新設(shè)備、新工藝、新技術(shù)缺乏有效檢（監(jiān)）測手段，致使長期存在的500千伏故障電纜缺陷沒有及時發(fā)現(xiàn)。三是重要用戶管理不到位，針對電網(wǎng)檢修方式可能對地鐵供電造成影響，雖發(fā)出預(yù)警通知，但未跟蹤督促落實，地鐵方面未做好地鐵牽引系統(tǒng)等重要內(nèi)部負(fù)荷轉(zhuǎn)移工作，導(dǎo)致地鐵靜安站在上級電源故障后停電。四是檢修方式風(fēng)險預(yù)警預(yù)控未落實，設(shè)備停電檢修形成薄弱方式后，市調(diào)、地調(diào)雖然發(fā)布了電網(wǎng)風(fēng)險預(yù)警，但各有關(guān)部門和單位沒有細化和落實，針對性不強，尤其是防止變電站全停措施落實不到位。

案例10.雷暴雨天氣時故障巡線，雷擊斷線致人死亡

事故經(jīng)過：2013年6月22日，雷暴雨天氣時某10kV線路單相接地故障，池州天勤工程有限公司（安徽池州供電公司所屬集體企業(yè)）員工巡線結(jié)束返回時，電桿附近發(fā)生雷擊，導(dǎo)線斷線后對人體放電，導(dǎo)致2人觸電死亡。

暴露問題：一是違反配電《安規(guī)》在雷暴雨天氣時安排人員進行故障巡線。二是現(xiàn)場工作人員風(fēng)險辨識不到位，雷電天氣時靠近10千伏電桿和線路。

案例11.未經(jīng)許可擅自打開開關(guān)柜內(nèi)觸頭的絕緣隔板，誤碰帶電設(shè)備致人死亡

事故經(jīng)過：2013年10月19日，上海電力檢修公司進行220千伏同濟變電站35千伏開關(guān)柜內(nèi)部尺寸測量時，設(shè)備廠家服務(wù)人員申請打開2號主變35千伏三段開關(guān)柜內(nèi)隔離擋板（進線柜變壓器側(cè)靜觸頭帶電），工作負(fù)責(zé)人未予以制止，使用核相車（專用工具車）推入開關(guān)柜內(nèi)打開了隔離擋板，廠家服務(wù)人員測量時觸及帶電靜觸頭，造成1人死亡、2人受傷。

暴露問題：一是現(xiàn)場作業(yè)嚴(yán)重違章，工作負(fù)責(zé)人未能正確安全地組織工作，現(xiàn)場作業(yè)人員對設(shè)備帶電部位、作業(yè)危險點不清楚，作業(yè)行為隨意。二是生產(chǎn)準(zhǔn)備工作不充分，作業(yè)前與設(shè)備服務(wù)人員溝通不充分，現(xiàn)場實際工作內(nèi)容超出了安全措施的保護范圍，對外來人員安全管理部到位，未進行安全資質(zhì)審核。三是風(fēng)險辨識和現(xiàn)場管控不力，現(xiàn)場使用工作票“工作地點保留帶電部分”欄目未注明開關(guān)柜內(nèi)變壓器側(cè)帶電，工作票審核、簽發(fā)、許可各環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)。四是工作負(fù)責(zé)人未能有效履行現(xiàn)場安全監(jiān)護和管控責(zé)任。

案例12.未經(jīng)驗電帶電掛接地線致人死亡

事故經(jīng)過：2014年4月8日，安徽霍邱縣供電公司所屬集體陽光工程公司進行某10千伏線路#39桿臺區(qū)低電壓改造工作，在#41桿裝設(shè)兩組高壓接地線(其中一組裝在同桿架設(shè)的廢棄線路上，該廢棄線路實際帶電)。作業(yè)人員未對廢棄線路驗電即掛設(shè)接地線，地面監(jiān)護人同時觸及脫落的接地極，造成1人觸電死亡。

暴露問題：一是作業(yè)前未認(rèn)真開展現(xiàn)場勘查，未明確需檢修的線路。二是作業(yè)人員登桿塔前未認(rèn)真核對線路名稱，導(dǎo)致誤登帶電桿塔。三是未嚴(yán)格執(zhí)行停電、驗電、接地以及裝設(shè)接地線的操作順序等保證安全的技術(shù)措施。四是工作票簽發(fā)人、工作許可人不掌握現(xiàn)場相鄰設(shè)備帶電的情況，錯誤簽發(fā)、許可工作內(nèi)容及安全措施。

案例13.誤操作保護壓板，線路故障時造成330千伏變電站全停

事故經(jīng)過：2014年8月9日，國網(wǎng)寧夏電力清水河330千伏變電站330千伏清安線兩套線路保護出口跳開中斷路器的壓板及啟動失靈壓板均未投入，在清安線發(fā)生A相接地故障時不能及時切除，擴大停電范圍，造成清水河變?nèi)！?/span>

暴露問題：一是新設(shè)備啟動組織管理不力，對改擴建設(shè)備投運過程中的危險點分析不到位，二次設(shè)備管理不到位。二是變電運維管理不到位，運維人員業(yè)務(wù)技能欠缺，倒閘操作票填寫、審核過程中未發(fā)現(xiàn)保護壓板投入遺漏。三是電力設(shè)施保護工作不到位，線路運維單位未及時發(fā)現(xiàn)線下施工作業(yè)點，線路外力破壞隱患監(jiān)控不到位。

案例14.違規(guī)擅自解鎖倒閘操作，導(dǎo)致帶接地刀閘送電惡性誤操作

事故經(jīng)過：2014年9月16日，國網(wǎng)西藏電力220千伏墨竹工卡變電站設(shè)備擴建，調(diào)試時運維人員合上220千伏IV母檢修間隔的母線側(cè)隔離開關(guān)，母線通過24702、24802接地刀閘接地?；謴?fù)送電前，運維人員未認(rèn)真核對220千伏IV母和檢修間隔的隔離開關(guān)、接地刀閘狀態(tài)，違反操作規(guī)程擅自使用GIS聯(lián)鎖開關(guān)操作鑰匙解鎖向IV母送電，導(dǎo)致發(fā)生帶接地刀閘送電的惡性電氣誤操作事故。

暴露問題：一是“兩票三制”執(zhí)行不嚴(yán)格，變更接線方式未按要求記錄，送電前未按要求對設(shè)備進行全面檢查。二是防誤操作管理存在嚴(yán)重漏洞，未按要求履行解鎖鑰匙批準(zhǔn)簽字、使用登記等管理流程，倒閘操作監(jiān)護落實不到位。三是現(xiàn)場工作組織管理不力，新設(shè)備試驗調(diào)試工作方案編制不周密，未提前開展安全風(fēng)險分析，制定管控措施，審核及現(xiàn)場把關(guān)不嚴(yán)。

案例15.新入職學(xué)員實操培訓(xùn)操作不規(guī)范，高墜意外致人死亡

事故經(jīng)過：2014年10月13日，國網(wǎng)技術(shù)學(xué)院泰山校區(qū)組織新入職員工進行登桿實訓(xùn)，學(xué)員韓××在0.4千伏登桿時腳扣脫落，下墜過程中背部安全防墜器速差動作，安全帶相對身體上提，導(dǎo)致胸前鎖固橫帶猛烈沖擊下頜，意外造成頸椎錯位損傷，造成1人死亡。

暴露問題：一是對新員工現(xiàn)場環(huán)境和設(shè)備設(shè)施不熟悉、作業(yè)過程和操作技能不熟練、遇到突發(fā)情況應(yīng)對經(jīng)驗不足等特點認(rèn)識不足，在實際作業(yè)和操作前對分項操作步驟、安全要領(lǐng)、可能突發(fā)情況及其應(yīng)對措施交底不夠徹底。二是培訓(xùn)實際作業(yè)和操作現(xiàn)場全過程監(jiān)護不到位。

案例16.線路異物接地，保護閉鎖導(dǎo)致故障擴大

事故經(jīng)過：2014年10月19日，國網(wǎng)甘肅電力330千伏永登變電站330千伏永武一線發(fā)生異物短路A相接地故障，永武一線兩套保護閉鎖，引起故障擴大，造成永登變?nèi)！?/span>

暴露問題：一是智能站二次系統(tǒng)技術(shù)管理薄弱，運維單位對智能變電站設(shè)備特別是二次系統(tǒng)技術(shù)、運行管理重視不夠，現(xiàn)場檢修、運維人員對保護裝置異常告警信息分析不到位，未能作出正確的判斷。二是改造施工方案編制審核不嚴(yán)格，330千伏永登變智能化改造工程施工方案沒有開展深入的危險點分析，對保護裝置可能存在的誤動、拒動情況沒有制定針對性措施，安全措施不完善。三是保護裝置說明書告警信息不準(zhǔn)確，造成現(xiàn)場故障分析判斷和處置失誤。

案例17.砍剪線下超高樹木防護措施不到位，線路對樹木放電致人死亡

事故經(jīng)過：2014年12月23日，福建送變電運檢公司人員吳××、林××巡視500千伏東大Ⅱ路線路，發(fā)現(xiàn)208號至209號桿段的線路邊坡有超高樹木，在未使用絕緣工具將樹木（樹枝）拉向與線路相反方向的情況下，直接進行砍剪，樹木倒落過程中與東大Ⅱ路C相安全距離不足放電，導(dǎo)致1人觸電死亡。

暴露問題：一是砍剪樹木前未開展風(fēng)險辨識，對超高樹木的砍剪提出防范措施。二是未嚴(yán)格規(guī)程要求未采取措施直接砍剪超高樹。三是巡視發(fā)現(xiàn)超高樹木時，未取得砍剪樹木的電話或口頭命令時擅自作業(yè)。

案例18.開關(guān)柜孔洞封堵不及時，小動物誤入致設(shè)備短路

事故經(jīng)過：2015年3月3日，西藏拉薩供電公司110千伏城南站1#主變10千伏側(cè)131開關(guān)柜二次電纜線槽防火堵泥脫落產(chǎn)生孔洞，運維單位未及時發(fā)現(xiàn)封堵，老鼠進入開關(guān)柜引起相間短路，導(dǎo)致1#主變低壓側(cè)后備保護動作跳閘，損失負(fù)荷3.8萬千瓦。

暴露問題：一是開關(guān)柜臨時打開孔洞封堵的工藝、材料不合格，封堵驗收不仔細，違反變電《安規(guī)》孔洞封堵工作要求。二是運維單位基礎(chǔ)管理存在漏洞，運維人員巡視時責(zé)任心不強，未嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)卡，未及時發(fā)現(xiàn)開關(guān)柜存在孔洞的安全隱患。

案例19.違規(guī)拋擲個人保安線，觸碰帶電設(shè)備造成母線停電

事故經(jīng)過：2015年3月17日，國網(wǎng)新疆電力750千伏鳳凰變220千伏Ⅲ母停電檢修，勞務(wù)派遣人員柴×不聽監(jiān)護人員制止，擅自向高空作業(yè)車拋擲個人保安線，引起IV母運行母線A相故障，造成220千伏昭陽變失壓，220千伏嘉潤變（用戶變電站）和嘉潤自備電廠（2×35萬千瓦）與系統(tǒng)解網(wǎng)，損失負(fù)荷6.7萬千瓦。

暴露問題：一是勞務(wù)人員安全意識淡薄，不聽現(xiàn)場監(jiān)護人指揮，上下投遞工具未使用繩索傳遞，未保持與帶電部位足夠安全距離的規(guī)定。二是施工現(xiàn)場安全失控，違章制止不力，業(yè)務(wù)外包管理不規(guī)范。三是未對可能造成觸碰帶電母線的危險點分析到位，未認(rèn)真排查作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患。

案例20.未經(jīng)許可擅自打開開關(guān)柜柜門，誤碰帶電設(shè)備致人死亡

事故經(jīng)過：2015年3月23日，河北保定供電公司110千伏朝陽路站1號主變10千伏側(cè)501開關(guān)和CT例行試驗，工作人員孫××在柜后做準(zhǔn)備工作時，誤將501開關(guān)后柜上柜門母線橋小室蓋板打開（小室內(nèi)部有未停電的10千伏3號母線），觸及帶電設(shè)備造成1人死亡。

暴露問題：一是現(xiàn)場作業(yè)嚴(yán)重違章，作業(yè)人員未經(jīng)工作負(fù)責(zé)人允許，擅自打開501開關(guān)后柜上柜門母線橋小室蓋板，作業(yè)行為隨意。二是危險點辨識不全面，作業(yè)人員對10千伏501進線開關(guān)柜內(nèi)母線布置方式不清楚，采取的措施缺乏針對性。三是工作負(fù)責(zé)人未能正確安全地組織工作，未能有效履行現(xiàn)場安全監(jiān)護和管控責(zé)任。

案例21.擅自變更施工技術(shù)措施，抱桿傾倒致人死亡

事故經(jīng)過：2015年5月3日，特高壓靈紹直流輸電線路工程施工分包單位四川省岳池電力建設(shè)總公司，在未經(jīng)安徽送變電工程公司施工項目部批準(zhǔn)的情況下，擅自更改施工計劃，進入計劃外的2833#塔現(xiàn)場，未嚴(yán)格按照施工方案規(guī)定工序組立抱桿，防傾倒臨時拉線技術(shù)措施不完善，抱桿傾倒造成3人死亡。

暴露問題：一是業(yè)務(wù)外包安全管控缺失，施工項目部未進行分包隊伍的施工間斷、轉(zhuǎn)移等過程管控。二是施工方案技術(shù)措施的編審批、變更程序和現(xiàn)場執(zhí)行不規(guī)范，現(xiàn)場未嚴(yán)格落實到崗到位和作業(yè)安全管控標(biāo)準(zhǔn)化。三是業(yè)務(wù)外包人員安全意識淡薄，擅自變更作業(yè)計劃，隨意變更施工技術(shù)措施，工作隨意性大。

案例22.違規(guī)拆除刀閘引流失去接地線保護，感應(yīng)電壓觸電致人死亡

事故經(jīng)過：

暴露問題：一是

案例23.站用電源管理薄弱，設(shè)備改造組織不力，簡單故障引發(fā)嚴(yán)重后果

事故經(jīng)過：2016年6月18日，陜西西安35千伏韋里Ⅲ線電纜中間頭爆裂，溝道內(nèi)存在可燃氣體引發(fā)閃爆。同時330千伏南郊變（110千伏韋曲變）站用交直流電源同時失去，全站保護及操作電源失效，保護無法動作造成故障越級，擴大停電范圍，延時切除故障引起主變燒損，造成1座330千伏變電站及8座110千伏變電站失壓，共計損失負(fù)荷24.3萬千瓦。

暴露問題：一是現(xiàn)場改造組織不力，站用直流系統(tǒng)改造準(zhǔn)備工作不充分，現(xiàn)場勘察不細致，施工過渡方案不完善，施工、監(jiān)理、運行、廠家等相關(guān)單位職責(zé)不明確，風(fēng)險分析不到位，安全措施不完善。施工單位和運行單位協(xié)調(diào)配合不夠，新投設(shè)備驗收把關(guān)不嚴(yán)，運行注意事項未交代清楚。二是站用電源管理薄弱，站用直流技術(shù)監(jiān)督不到位，直流屏改造更換后，未進行蓄電池連續(xù)供電試驗，未及時發(fā)現(xiàn)蓄電池脫離直流母線的重大隱患，未組織運行人員對新投設(shè)備開展針對性技術(shù)培訓(xùn)，未及時修訂現(xiàn)場運行規(guī)程。三是配電電纜需要清理規(guī)范，公司資產(chǎn)電纜與用戶資產(chǎn)電纜同溝敷設(shè)，運維職責(zé)不清，日常維護不到位，缺乏有效的監(jiān)測手段，設(shè)備健康狀況偏低。四是應(yīng)急聯(lián)動有待加強，信息報告不夠及時，內(nèi)部協(xié)調(diào)不夠順暢，輿情應(yīng)對和用戶溝通解釋工作不夠到位，事故初期社會公眾反響較大。

案例24.電網(wǎng)運行互供能力不足，重要電纜通道防火反措執(zhí)行不到位，引發(fā)大面積停電

事故經(jīng)過：2016年8月18日，遼寧大連供電公司66千伏海水右線中間接頭絕緣不良故障，接地弧光引起同溝敷設(shè)的4條66千伏電纜燒損短路跳閘，造成7座66千伏變電站停電，損失負(fù)荷9.2萬千瓦，停電2.9萬戶。

暴露問題：一是電纜防火反措執(zhí)行不到位，重要高壓電纜通道防火措施執(zhí)行反措不徹底，僅在接頭上纏繞防火包帶，未加裝防火隔板或槽盒，電纜通道內(nèi)缺乏煙霧報警、溫度監(jiān)測裝置。二是66千伏中性點接地方式有待優(yōu)化，非有效接地系統(tǒng)單相接地允許運行2小時，但是隨著城市電纜增多，電容電流增大，故障后弧光接地容易引起電纜燃燒。三是局部城區(qū)電網(wǎng)存在薄弱環(huán)節(jié)，66千伏水青左、右線為城區(qū)220千伏凌水和青云變電站的聯(lián)絡(luò)線，但是T接了5座66千伏變電站，運行方式薄弱，互供能力差。同時線路為同塔并架、同隧道敷設(shè)，一旦發(fā)生線路（電纜）故障，容易造成雙回線同停、多個66千伏變電站失壓、城區(qū)較大范圍停電。

案例25.

事故經(jīng)過：

暴露問題：

案例26.鐵塔基礎(chǔ)地腳螺栓與螺母不匹配，受力不足倒塔致人死亡

事故經(jīng)過：2017年5月7日，江西送變電公司新建500千伏羅坊-撫州Ⅱ回線路181#轉(zhuǎn)角塔，地腳螺栓未安裝緊固到位，反向臨時拉線與地面角度過大，實施中相導(dǎo)線緊線作業(yè)時造成181#轉(zhuǎn)角塔整體倒塌，導(dǎo)致4人死亡和1人受傷。

2017年5月14日，青島恒源送變電工程有限公司（國網(wǎng)青島供電公司所屬集體企業(yè)）進行鋪集110千伏輸電工程施工，組立9#鐵塔時使用與地腳螺栓不匹配的螺母，緊固力不足。在9#塔進行光纜緊線施工時，鐵塔因受朝向內(nèi)角的水平力產(chǎn)生上拔造成鐵塔整體倒塌，導(dǎo)致4人隨塔墜落死亡。

暴露問題：一是施工轉(zhuǎn)序驗收不嚴(yán)格，施工組織及轉(zhuǎn)序管理不到位，鐵塔組立后未開展各級檢查驗收，未及時發(fā)現(xiàn)桿塔地腳螺栓螺母型號不匹配等安全隱患。二是建設(shè)、監(jiān)理和施工單位安全責(zé)任制不落實，施工單位安全生產(chǎn)責(zé)任制和相關(guān)規(guī)章制度不健全，設(shè)備物料入庫、檢查、驗收、領(lǐng)用管理混亂。三是項目總包單位未正確履行工程的安全生產(chǎn)責(zé)任，項目監(jiān)理單位未正確履行監(jiān)理職責(zé)，項目建設(shè)單位未按要求辦理開工備案。四是業(yè)務(wù)外包安全管控缺失，分包隊伍和人員資質(zhì)審查不嚴(yán)格，以包代管問題突出。五是業(yè)務(wù)外包人員安全意識淡薄，安全防護技能缺失，冒險開展高空作業(yè)。

案例27.工作人員攀登基礎(chǔ)不牢固的電桿，電桿傾倒致人死亡

事故經(jīng)過：2017年10月28日，天津東方奧特建設(shè)集團有限公司（安徽壽縣供電公司施工項目承包單位）施工項目部，組織兩名作業(yè)人員登桿開展400伏線路新立電桿橫擔(dān)金具安裝，新立電桿未安裝卡盤、底盤和臨時拉線，回填土未夯實，電桿傾倒造成2人隨桿墜落死亡。

暴露問題：一是業(yè)主和監(jiān)理項目部對工程復(fù)工管控不力，監(jiān)理項目部下達停工令后未跟蹤執(zhí)行情況，業(yè)主項目部也未隨時跟蹤并準(zhǔn)確掌握施工進度。二是業(yè)主和監(jiān)理項目部對施工隊伍把關(guān)不嚴(yán)，針對多項工程施工負(fù)責(zé)人為同一人且計劃開工時間相近的問題未能有效協(xié)調(diào)，未全面掌握施工人員信息并逐一核查施工人員身份，對施工隊伍管理、教育不到位。三是施工項目部未經(jīng)業(yè)主、監(jiān)理項目部批準(zhǔn)自行復(fù)工，作業(yè)中嚴(yán)重違章，未按照規(guī)范安裝電桿的底盤、卡盤并夯實桿基，不安裝臨時拉線，導(dǎo)致電桿基礎(chǔ)不牢發(fā)生倒桿。

案例28.未戴絕緣手套拆除試驗引線，感應(yīng)電壓觸電致人死亡

事故經(jīng)過：2018年5月20日，江西省贛南電力實業(yè)總公司變電分公司（江西贛州供電公司所屬集體企業(yè)）負(fù)責(zé)對220千伏贛潭Ⅱ線、潭坪線進行線路參數(shù)測試。試驗人員于×在線路未接地情況下，直接拆除測試裝置端的試驗引線，同時未按規(guī)定使用絕緣鞋、絕緣手套、絕緣墊，線路感應(yīng)電壓通過試驗引線經(jīng)人體與大地形成通路，工作負(fù)責(zé)人胡××未采取防護措施盲目施救，導(dǎo)致2人感應(yīng)電觸電死亡。

暴露問題：一是作業(yè)安全監(jiān)護執(zhí)行不到位，工作負(fù)責(zé)人未及時制止試驗人員的違章冒險作業(yè)行為。二是安全風(fēng)險辨識不到位，工程項目部負(fù)責(zé)人對線路參數(shù)測試作業(yè)的安全風(fēng)險認(rèn)識不足，未安排人員到現(xiàn)場進行安全檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止試驗人員違章冒險作業(yè)。三是安全教育培訓(xùn)及安全管理不到位，施工單位教育和督促從業(yè)人員執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。

案例29.勞務(wù)分包人員私乘索道吊籃高空墜落致人死亡

事故經(jīng)過：2018年6月11日,陜西漢水電力實業(yè)集團公司（陜西安康供電公司所屬集體企業(yè)）分包單位廣安智豐公司的4名勞務(wù)人員，在建設(shè)管理及施工單位未安排工作的情況下，私自上山清理物料，返回駐地時私乘運送物料的吊籃，滑索失控吊籃解體，導(dǎo)致4人高空墜落死亡。

暴露問題：一是勞務(wù)分包人員安全意識淡薄，違章乘坐不應(yīng)載人的簡易索道，嚴(yán)重違反安全規(guī)程。二是作業(yè)組織管理不到位，施工項目部對分包隊伍當(dāng)日工作狀態(tài)不掌握，分包人員在沒有安排工作計劃任務(wù)的情況下，私自作業(yè)，現(xiàn)場安全失控。三是分包管理不到位，陜西漢水電力實業(yè)集團公司未將勞務(wù)分包人員納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對勞務(wù)分包人員的安全教育培訓(xùn)不到位，安全管控不力。

案例30.倒閘操作失去監(jiān)護，違規(guī)擅自解鎖，帶電合接地刀閘惡性誤操作

事故經(jīng)過：2018年11月1日，國網(wǎng)湖北檢修公司在咸寧變電站進行500千伏#2母線運行轉(zhuǎn)檢修操作，運維人員現(xiàn)場查看#2母線接地開關(guān)5227位置時，誤入500千伏#1母線接地開關(guān)5127間隔。擅自使用“五防”電腦鑰匙調(diào)試密碼功能進行解鎖，誤合500千伏#1母線接地開關(guān)5127，導(dǎo)致帶電合接地刀閘惡性誤操作。

暴露問題：一是防誤操作裝置存在重大安全隱患，安裝調(diào)試完成后未及時清除調(diào)試密碼功能，未按要求履行解鎖批準(zhǔn)簽字、登記等管理流程。二是現(xiàn)場工作組織管理不力，安全風(fēng)險辨識不準(zhǔn)確，倒閘操作過程失去作業(yè)監(jiān)護，領(lǐng)導(dǎo)干部和管理人員未嚴(yán)格履行到崗到位職責(zé)，作業(yè)安全管控標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行不到位。