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第一章 從體型外貌、體表器官辨?。夸洠?br/>1.頭顱辨病／2 第一章 從體型外貌、體表器官辨病 從人體的外表可觀察到患病者的一般情況和許多重要的全身性疾病在體表的特征(體征)。如發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚、粘膜顏色變化，脊柱四肢外形異常以及體型、體位、姿勢、步態(tài)等。日常生活中要學(xué)會關(guān)心人、體貼人，對家人的身體狀況不能視而不見。某些疾病表現(xiàn)一種特殊的體位，如大量心包積液的患者常端坐呼吸且軀干前傾，腎絞痛的病人輾轉(zhuǎn)不安，膽絞痛的病人翻滾于床，腹膜炎病人屈膝仰臥等。許多疾病可以從第一印象中得到啟示，如充血性心力衰竭的病人可見勞力性呼吸困難，嚴重循環(huán)衰竭病人四肢末端發(fā)紺、出冷汗，甲亢、震顫麻痹和惡性貧血病人在體表均有特殊的體征，都有助于辨病。 一、頭顱辨病 頭顱的大小、外形及運動狀況是人體外貌重要的組成部分。頭顱的大小異?；蚧问悄承┘膊〉牡湫腕w征，且常伴有顏面部的一些特殊改變。常見以下類型： 1. 小顱 即小兒如果前囟閉合得過早，即可形成小頭畸形?；純褐橇Πl(fā)育遲緩，多見于遺傳性疾病，如齒—眼—骨綜合征(Meyers—Schwickerath綜合征)；患兒除頭顱小外，還可能表現(xiàn)為眼距寬、耳廓低、兔唇、下頜小、皮膚性并指(趾)畸形及指甲發(fā)育不良等。 2. 巨顱 腦積水的小兒因顱內(nèi)高壓、腦積水的長期作用，使額、顳及枕部突出，頭顱增大。相對而言，顏面較小，可見頭皮靜脈曲張，雙眼下視及鞏膜外露的特殊表情，有人稱之為落日現(xiàn)象。 3. 尖顱 即小兒的矢狀縫閉合過早所致的頭頂部凸起，形成尖顱畸形?；純猴B底略低，眼眶稍淺，與顏面不對稱；為常染色體顯性遺傳病，多伴有顏面或并指(趾)畸形。 4. 方顱 即前額左右突出，頭頂略顯平坦呈方形?？梢娪谛贺E病、骨骼化石癥及先天性梅毒等。正常小兒前囟平坦，多在12~18個月內(nèi)閉合，未閉合即為佝僂病。前囟門凹陷常見于脫水患兒；前囟門膨隆見于引起顱內(nèi)壓增高的腦炎、腦膜炎和腦腫瘤等病人。但小兒啼哭時亦可出現(xiàn)暫時性生理性膨隆。 5. 頭顱異常運動 一眼即可發(fā)現(xiàn)頭部異常運動。如果是頭部活動受到限制，多見于頸部疾病；如見頭部不隨意但有規(guī)律的顫動，則見于震顫麻痹(Parkinson病)；有時可見與動脈搏動一致的點頭運動，稱收縮期點頭征，見主動脈瘤及嚴重的風(fēng)濕性心臟病(主動脈瓣關(guān)閉不全)。 二、毛發(fā)辨病 毛發(fā)的顏色、曲直、粗細、分布等與人的種族、性別、年齡及健康狀態(tài)有關(guān)。毛發(fā)是體毛和頭發(fā)的總稱，許多診斷學(xué)書籍上，將毛發(fā)一同講述，本書將分別介紹： 1．體毛辨病 每人身上均有體毛，一般說男性體毛較多，女性較少。亞洲人體毛較歐美人短小，不注意看時，似乎體表大多數(shù)部位無體毛覆蓋。如果體毛過多，則見于多毛癥和先天性全身多毛癥，后者人稱“毛孩”。獲得性多毛癥常見于青春期開始的毛發(fā)增多，臨床上可見于皮質(zhì)醇增多癥等。如果長期服用某些藥物如糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A及睪酮等，則可以出現(xiàn)醫(yī)源性多毛。身上短期內(nèi)迅速長出又細又長的胎毛似黃白色毛，則可能與體內(nèi)某個部位正生長的惡性腫瘤（如支氣管癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、直腸癌、子宮和卵巢腫瘤和白血病等）有關(guān)，人稱為“惡性絨毛”。如果患者同時出現(xiàn)后天性鱗屑性疾病、掌跖點狀角化癥，則更應(yīng)引起重視，需盡早到醫(yī)院做進一步檢查。 2．頭毛辨病 頭發(fā)的顏色、分布和數(shù)量隨年齡的變化而變化。人們早已經(jīng)知道，頭發(fā)的生長、脫落與健康有密切的關(guān)系。嬰兒出生即有頭發(fā)，幼兒及少年時期，頭發(fā)生長相對較慢，青春期以后，頭發(fā)生長迅速且濃密，中年期以后頭發(fā)漸漸脫落較多，到晚年，不但頭發(fā)稀疏，而且伴隨越來越多的白發(fā)。這些都是一般情況。在診斷學(xué)的望診中，首先即是看頭發(fā)，通過看頭發(fā)的光澤、顏色來判斷體內(nèi)存在的疾病及治療過程的轉(zhuǎn)歸。如有下列情況，往往提示全身營養(yǎng)狀況或身體某一部位可能有病，應(yīng)給予重視。 ⑴ 頭發(fā)枯黃 一般認為是營養(yǎng)缺乏的表現(xiàn)，多提示缺乏蛋白質(zhì)、脂肪、多種維生素和微量元素。如缺乏鐵元素而引起的缺鐵性貧血或缺乏維生素B12或葉酸所致的巨幼紅細胞性貧血。臨床上可見一些器質(zhì)性疾病，如冠心病、高血壓、心肌梗死、甲狀腺機能亢進等病人，可出現(xiàn)枯黃或灰白色頭發(fā)。另外，對頭發(fā)護理不當(dāng)，如不適當(dāng)?shù)念l繁燙發(fā)，使用質(zhì)量低劣的染發(fā)藥物，致頭發(fā)得不到呵護而反復(fù)受到物理或化學(xué)因素刺激而致?lián)p傷，也能導(dǎo)致頭發(fā)枯黃，干燥或稀疏。 ⑵ 頭發(fā)花白 老年體弱，命門火衰，自然頭發(fā)花白。但社會上多見的青少年白發(fā)現(xiàn)象，與過度焦慮、心理壓力過大、學(xué)習(xí)任務(wù)過重加之又沒有較好的飲食生活規(guī)律，沒有很好的睡眠習(xí)慣有關(guān)。少年白發(fā)與遺傳因素關(guān)。青年或中年過早出現(xiàn)大量白發(fā)可能還與胃腸道疾病、貧血、動脈粥樣硬化以及結(jié)核病有關(guān)。 ⑶ 頭發(fā)脫落過量 正常成年人每天脫發(fā)約40～70根，往往不被注意。如果人們感覺到自己脫落的頭發(fā)較多，則已經(jīng)遠遠超出此數(shù)。少年時期，往往與偏食致營養(yǎng)不良，或缺鋅有關(guān)；女青年可能與月經(jīng)過多、貧血或痛經(jīng)有關(guān)。有時頭發(fā)干燥易斷，頭屑多，可能患有甲狀腺疾病。結(jié)腸炎或膽囊炎病人可見其頭頂部脫發(fā)。頭發(fā)脫落過量常與頭發(fā)花白伴行，也與精神緊張、過度勞累、營養(yǎng)不良有關(guān)。一些藥物，如溴化物、抗生素、碘化物、避孕藥致頭發(fā)脫落過量；癌癥患者的化療(抗癌藥物治療)和放療(針對癌瘤的放射性照射療法)均可導(dǎo)致大量脫發(fā)。一些內(nèi)分泌疾病(垂體前葉功能減退、甲狀腺功能低下、性腺功能低下、糖尿病)，皮膚病(脂溢性皮炎、麻風(fēng)、黃癬)，某些性病(梅毒)，某些傳染病(腸傷寒)，某些神經(jīng)營養(yǎng)障礙性疾病(斑禿)均可導(dǎo)致頭發(fā)過量脫落。成年男性前額發(fā)際脫發(fā)多為正常生理現(xiàn)象，與遺傳因素有關(guān)，不必多慮。 ⑷ 頭發(fā)過多或過黑 頭發(fā)過多常與體毛過多伴行，見于多毛癥，毛孩屬于先天性多毛癥，可見牙齒發(fā)育異常，多有家族史。如果是青春期開始出現(xiàn)的毛發(fā)增多，則屬于獲得性多毛癥，多見于皮質(zhì)醇增多癥等疾病。糖皮質(zhì)激素、睪酮、環(huán)孢素A等藥物長期使用，也可導(dǎo)致頭發(fā)或體毛過多，屬于醫(yī)源性多毛癥。黑頭發(fā)是黃色人種的頭發(fā)特色，一般認為頭發(fā)黑是身體健康標志。但最近一些文獻報導(dǎo)，頭發(fā)太黑，或平時灰黃色的頭發(fā)逐漸變黑，甚至變成漆黑者，并一定是件好事，有的可能是患惡性腫瘤的征兆。 ⑸ 頭發(fā)粗細不勻 頭發(fā)屬于角蛋白，在頭發(fā)形成過程中，如果銅酶的活性降低，可使角蛋白生成障礙而導(dǎo)致頭發(fā)的改變，可出現(xiàn)所謂捻轉(zhuǎn)毛(毛發(fā)粗細不勻，像毛發(fā)被捻轉(zhuǎn)后的狀態(tài))、結(jié)節(jié)性裂毛(毛發(fā)上出現(xiàn)灰白色有細小裂隙的小結(jié)節(jié))。是一種多見于男性的隱性遺傳性疾病──門克斯(Menkes)綜合征──的特殊體征。 三、眉毛睫毛辨病 眉毛和睫毛都有保護眼睛不受侵害的功能。眉毛可以擋住頭上方的灰塵，而睫毛則可以抵擋上方和前方吹來的塵埃，遮擋異物及部分光線。眉毛因年齡、性別、臉形、前額和眉弓的不同而有較大差異，是臉部主要特征性標志之一。睫毛目前在女性美容方面，越來越受到重視，排列整齊，潤澤均勻微向上翹的長睫毛能明顯地增添眼睛的神韻。 1、眉毛 一般而言，男人的眉毛較濃密，女人的眉毛多細長；成年人眉毛濃密粗長，烏黑發(fā)亮，說明身強力壯，精力充沛。如果出現(xiàn)眉毛色淡稀疏或脫落，則提示此人體弱多病，抵抗力差。過于稀疏而易脫落的眉毛，則常見于粘液性水腫、腦垂體前葉功能低下或甲狀腺功能減退患者。 ⑴ 眉毛脫落 一側(cè)眉毛脫落，可能因局部皮膚疾病，搔癢時損傷局部眉毛引起；如果是眉毛的外側(cè)脫落，應(yīng)詢問病史，可能因三叉神經(jīng)痛，疼痛發(fā)作時反復(fù)摩擦外側(cè)眉毛所致。眉毛逐漸甚至完全脫落，伴有眉毛根部皮膚肥厚者應(yīng)考慮麻風(fēng)病。老年人眉毛花白脫落，中醫(yī)認為系命門火衰，氣血不足的生理衰老表現(xiàn)。 ⑵ 眉毛變白 除老年人眉毛花白或全白外，病毒性虹膜睫狀體炎及白癜風(fēng)患者，亦可致眉毛變白。 ⑶ 眉毛排列不規(guī)則 眉包括位于內(nèi)側(cè)的眉頭、位于眉的中外1/3交界處的眉峰及位于外側(cè)的眉梢三部分。排列規(guī)則的眉毛有柳眉、蛾眉、劍眉、濃眉等，系氣質(zhì)佳的外部表現(xiàn)；排列不規(guī)則的眉毛有掃帚眉（指眉梢散在粗大）、吊眉（指眉梢過分朝上翹起）、八字眉（也稱倒掛眉，指眉頭高，眉梢低，兩條眉毛呈八字型）雜亂眉(也稱散亂眉，指眉毛雜亂無型，沒有立體形狀。)等，這些眉毛一般并不表現(xiàn)為病態(tài)，只是影響容貌而已。有的人眉毛干燥，眉梢翹且直，在女性，多為月經(jīng)病患者，在男性，多為神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。一些人稱老年人特別長（多長在眉梢處）的眉毛為壽眉，認為不可拔除，否則致命，其實并無科學(xué)依據(jù)；但從心理因素上看，留著何樂不為。 ⑷ 眉毛變紅 其實是眉毛根部的皮膚發(fā)紅，無論是嬰幼兒還是少年或成人，都是情緒激動的先兆，并無特異性；中醫(yī)認為是熱證的表現(xiàn)之一。 ⑸ 眉毛過分濃黑 男性無特異性，女性應(yīng)根據(jù)病史，考慮腎上腺皮質(zhì)功能亢進。 ⑹ 眉缺損 指眉毛及基底皮膚組織的全部或部分缺失。可因面部燒傷、眉部皮膚病變、腫瘤切除等所引起。麻風(fēng)及梅毒的感染可導(dǎo)致眉毛缺損。一般需要用文眉術(shù)、頭皮全厚皮片游離移植術(shù)或健眉皮瓣旋轉(zhuǎn)移植術(shù)治療。 ⑺ 眉錯位 離心型眉(眉間距離過大)、向心型眉(眉間距離過小，有時甚至連在一起)，嚴重者可行眉整形術(shù)。 2、睫毛 睫毛生長于上下瞼緣的前唇，上瞼睫毛長8~12mm，約100~120根，下瞼睫毛長6~8mm，約50~70根。睫毛壽命為3~5個月，睫毛毛囊的根部有皮脂腺和汗腺。 ⑴ 倒睫 俗稱睫毛倒插，一種不可輕視的體征。主要表現(xiàn)為睫毛排列不整齊，有時因病人自己用睫毛鑷拔除一些倒睫，因未傷及其根部，此睫毛又新生，致整個睫毛長短不一，向外生長的朝向不一，且參差不齊；眨眼時，朝向內(nèi)側(cè)的睫毛直接刺激角膜，引起眼睛紅腫癢痛等角膜炎癥狀，需要及時治療。引起倒睫的原因，多為沙眼瘢痕致睫毛根部移位所致；先天性肉泡眼，在嬰兒期因上瞼皮下脂肪過多，致皮膚隆起可致倒睫；老年人皮膚過度松弛，眼部肌肉無力亦可引起倒睫。 ⑵ 無睫毛 罕見先天性無睫毛的病例。一般人所稱的無睫毛，系指人的睫毛缺少。多有遺傳傾向，據(jù)文獻報導(dǎo)，無睫毛女性生育肢體畸形或殘缺患兒的可能性比正常人要大得多。需要說明的是，有些人因睫毛短，被較厚的眼瞼皮膚遮蓋而不易見到，這不屬無睫毛。 ⑶ 睫毛缺失 睫毛缺失，指因燒傷、外傷等因素所導(dǎo)致的睫毛完全或部分損失。因睫毛有靈敏的反射機能，可遮擋陽光直射，防止灰塵、飛蟲落入眼球等重要功能，故睫毛缺失后一般需要以眉為供區(qū)，進行睫毛的移植手術(shù)。 ⑷ 睫毛反射消失 正常人的睫毛受到刺激后，可敏銳而強烈地形成反射，稱為睫毛反射。如果睫毛反射消失，往往提示患者病情危重，多為深度昏迷病人，預(yù)后不良。 四、眼辨病 眼是視覺器官，居五官之首，被人稱為“靈魂之窗”。通過對眼的觀察，不但可以診斷眼科的多種疾病，而且還可以看出人的健康狀態(tài)，甚至間接了解體內(nèi)一些病癥。 1、眼瞼辨病 眼瞼被人們稱為眼皮，位于眼球的前方，有保護眼球的作用。眼瞼分為上瞼和下瞼。上下瞼之間的裂隙稱瞼裂。瞼裂的內(nèi)、外側(cè)角分別稱為內(nèi)眥和外眥。眼瞼的結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)依次分為五層，即皮膚、皮下組織、肌層(上瞼內(nèi)除眼輪匝肌外還有提上瞼肌)、瞼板和瞼結(jié)合膜。在內(nèi)眥處，上下瞼緣各有一小孔稱淚點，是淚小管的入口。 ⑴ 眼瞼下垂 正常人雙眼自然睜開向前平視時，上瞼遮蓋角膜上緣1～2mm，如果上瞼遮蓋瞳孔的一部分或全部，即為上瞼下垂。此時病人必須通過皺額、抬眉等費勁動作用以開大瞼裂。雙側(cè)的眼瞼下垂，多見于先天性上瞼下垂，系提上瞼肌發(fā)育不全所致。重癥肌無力患者也可表現(xiàn)為雙側(cè)上瞼下垂。單側(cè)下垂，要考慮因蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、腦炎以及外傷等原因所引起的動眼神經(jīng)麻痹，因動眼神經(jīng)支配的提上瞼肌是上瞼提高的主要肌肉，一側(cè)動眼神經(jīng)損傷即可表現(xiàn)為單側(cè)的上瞼下垂。如果單側(cè)眼瞼下垂，加之患側(cè)眼球下陷、瞳孔較小、眼瞼皮膚較干燥等，同時出現(xiàn)頭痛及復(fù)視現(xiàn)象者，應(yīng)考慮是肺部或胸腔腫瘤或異物形成所致的霍納(Horner)綜合征。 ⑵ 瞼內(nèi)翻 指眼瞼向內(nèi)翻轉(zhuǎn)的異?，F(xiàn)象，上下瞼均可見到瞼內(nèi)翻，由沙眼侵害瞼內(nèi)層組織，引起瘢痕性瞼內(nèi)翻，常見于上瞼；因老年人皮膚松弛，眶內(nèi)脂肪減少，加上炎癥或倒睫刺激，可引起痙攣性瞼內(nèi)翻，常見于下瞼。 ⑶ 瞼外翻 指瞼緣離開眼球表面組織甚至向外翻轉(zhuǎn)的異?，F(xiàn)象，可因瞼結(jié)膜外露，致局部充血、干燥、肥厚。由于瞼外翻，病人上下瞼不能很好閉合，易導(dǎo)致外眼炎癥。應(yīng)考慮眼瞼皮膚瘢痕性攣縮、老年性瞼外翻、面神經(jīng)麻痹及痙攣性瞼外翻等疾病。老年性瞼外翻是由于眼輪匝肌或眼外眥韌帶松弛所致，老人的淚點外轉(zhuǎn)致淚腺的淚液不能通過淚小管、淚囊和鼻淚管流入鼻腔而出現(xiàn)經(jīng)久不愈的流淚，因淚溢而經(jīng)常擦淚又加重瞼外翻。 ⑷ 眼瞼閉合障礙 雙側(cè)閉合障礙時應(yīng)考慮甲狀腺功能亢進；單側(cè)閉合障礙者多見于面神經(jīng)麻痹。 ⑸ 眼瞼水腫 眼瞼呈隆起狀，局部皮膚緊張光滑，腫脹甚時眼瞼不易睜開即為眼瞼水腫。眼瞼輕度水腫稱為眼瞼浮腫，可因睡眠不足、枕頭過低或流淚之后引起，屬生理現(xiàn)象；較為嚴重的疾病如心臟病、腎小球腎炎也可出現(xiàn)眼瞼浮腫。如為單側(cè)眼瞼水腫，伴有局部紅、熱、痛者，多因眼球、眼眶及鄰近組織感染引起炎癥性眼瞼水腫。如麥粒腫可引起有疼痛感的眼瞼紅腫，早期可捫及硬結(jié)，日后化膿潰破(化膿潰破前應(yīng)以手術(shù)切開方式引流膿液，切開應(yīng)順皮紋方向，以免留有瘢痕)。如為雙側(cè)眼瞼水腫，局部皮膚腫脹對稱、蒼白，應(yīng)考慮非炎癥性眼瞼水腫，可根據(jù)病史及伴隨的癥狀而考慮腎炎、肝炎、營養(yǎng)不良、貧血、百日咳及血管神經(jīng)性水腫等疾病。 2、結(jié)合膜辨病 結(jié)合膜又簡稱結(jié)膜，是一層透明的薄膜，富有血管，分為瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和穹窿結(jié)膜三部分。襯眼瞼內(nèi)面的稱為瞼結(jié)膜，貼于白色的鞏膜前面的稱球結(jié)膜，瞼結(jié)膜與球結(jié)膜相互移行的反折部位結(jié)合膜稱為穹窿結(jié)膜。 ⑴ 結(jié)合膜充血 如充血明顯并伴有結(jié)膜下片狀或點狀出血點，有異物感、灼熱感及分泌物多而視物模糊者，多為細菌性結(jié)膜炎。本病有較強的傳染性，容易造成流行，治療過程中要注意消毒隔離。結(jié)合膜充血如伴有半透明隆起的圓形黃白色濾泡形成，或結(jié)合膜上出現(xiàn)密集細小紅色乳頭突起，或出現(xiàn)白色瘢痕組織，則應(yīng)考慮沙眼。瞼裂處結(jié)合膜充血，伴有內(nèi)眥瞼裂部有一變性增厚的結(jié)締組織向角膜中央蔓延，則為翼狀胬肉。如果球結(jié)膜充血以角膜周邊為甚者(睫狀充血)，伴有強烈的畏光、流淚、疼痛等癥狀，要想到角膜炎，需要積極治療，以防止角膜穿孔、虹膜脫出等嚴重的并發(fā)癥。 ⑵ 球結(jié)合膜顏色改變 球結(jié)合膜蒼白多見于貧血病人；結(jié)合膜發(fā)黃見于黃疸。 ⑶ 球結(jié)膜水腫 局部或鄰近組織的炎癥，或用刺激性藥物點眼均可引起球結(jié)膜水腫。輸液過量及一些嚴重的全身性疾病，如心力衰竭、肺性腦病、過敏性病變、甲亢、急性腎炎等亦可致球結(jié)膜水腫。 ⑷ 瞼結(jié)膜下出血 分為兩大類：一類是局部因素，如急性結(jié)膜炎、眼外傷以及鄰近組織器官的外傷，可致瞼結(jié)膜下出血；一類是全身因素，如動脈硬化、高血壓、糖尿病、出血性疾病、百日咳、腎出血熱綜合癥等均可致瞼結(jié)膜下出血。另外，劇烈的咳嗽、嘔吐及用力揉眼球時也引起瞼結(jié)膜下出血。 3、鞏膜辨病 屬眼球壁的外膜，鞏膜約占外膜的后5/6(前1/6為角膜)，正常為不透明的乳白色，老年人稍顯淡黃色。 ⑴ 鞏膜黃染 血液中膽紅素增多在鞏膜沉積而形成黃色，加之全身皮膚發(fā)黃稱為黃疸。黃染的鞏膜色澤較均勻，但眼球周邊較角膜周邊鞏膜顏色稍深。(根據(jù)病史的不同黃疸分為：①因異型輸血等原因所導(dǎo)致的溶血性黃疸，②因患肝炎等肝臟疾病所導(dǎo)致的肝細胞性黃疸，③因膽道蛔蟲、總膽管結(jié)石或胰頭癌等原因引起膽道阻塞而導(dǎo)致的阻塞性黃疸)。如果是角膜周邊鞏膜黃染的顏色較深，則應(yīng)考慮是血中含有黃色色素較多的物質(zhì)(胡蘿卜素、阿的平等)所造成的鞏膜黃染，此黃染不屬黃疸范圍。 ⑵ 鞏膜脂肪沉著 多位于內(nèi)眥部，分布不均勻，常呈黃色斑塊狀，應(yīng)與黃疸鑒別。 ⑶ 鞏膜局限性隆起 ① 呈紫紅色橢圓形結(jié)節(jié)狀隆起，多見于結(jié)節(jié)性淺層鞏膜炎，常與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)。②鮮紅色結(jié)節(jié)，可以查血尿酸是否增高，要想到痛風(fēng)結(jié)節(jié)。③暗紅色膠樣水腫狀隆起，多由硬化性鞏膜炎引起。④紫藍色局限性隆起，多見于鞏膜葡萄腫。 ⑷ 鞏膜其他顏色改變 出現(xiàn)灰藍色、灰黑色或褐色鞏膜局部斑片狀改變者，應(yīng)考慮是一種缺乏黑尿酸氧化酶的褐黃病的表現(xiàn)。如果鞏膜出現(xiàn)黑色斑點，多見于結(jié)節(jié)性鞏膜表層炎及眼球黑色素沉積癥。鞏膜有均勻的淡藍色改變，應(yīng)想到脆骨-藍色鞏膜綜合征及張力減退-智力減退-肥胖綜合征。 4、角膜辨病 角膜與鞏膜同屬眼球壁的外膜(眼球壁的中膜是血管膜，內(nèi)膜是視網(wǎng)膜)。角膜占外膜的前1/6，透明無色而有折光作用，雖無血管和淋巴管，但富含神經(jīng)末梢，因此感覺敏銳。 ⑴ 云翳與白斑 角膜無色透明，如果在角膜上出現(xiàn)云翳和白斑，說明該病人曾經(jīng)有角膜炎病史，在角膜上留混濁和瘢痕。如果云翳與白斑發(fā)生在瞳孔部分，可引起不同程度的視力障礙。 ⑵ 周圍血管增生 角膜周圍血管增生，常見于嚴重沙眼。 ⑶ 角膜軟化與混濁 常見于嬰幼兒營養(yǎng)不良或維生素A缺乏癥。 ⑷ 角膜緣周環(huán)形灰白色混濁 系老年人類脂質(zhì)沉著引起的老年環(huán)。 ⑸ 角膜周圍黃色或棕褐色環(huán)， 此色素環(huán)之外緣清晰，內(nèi)緣模糊，稱為Kayser-Fleischer環(huán)，系銅代謝障礙的結(jié)果，見于肝豆狀核變性(Wilson病)。 5、眼球辨病 眼球位于眼眶內(nèi)，近似球形，是視覺器官的主要部分，后方借視神經(jīng)連于間腦。眼球由眼球壁和內(nèi)容物構(gòu)成。辨病時，主要觀察眼球的外形與運動。 ⑴ 眼球突出 我國正常成年人眼球突出度為13mm，如果一側(cè)或兩側(cè)眼球突出超過此數(shù)值，或者兩眼突出不對稱，其差別大于2mm者，即為眼球突出。 ①單側(cè)眼球突出 呈間歇性眼球突出者，多因眶內(nèi)靜脈先天性畸形引起。呈搏動性眼球突出者，患者多有頭顱外傷史，因外傷使頸內(nèi)動脈與海綿竇靜脈溝通形成動靜脈瘺，從而導(dǎo)致搏動性眼球突出。另外局部炎癥(如眶蜂窩組織炎)或眼眶內(nèi)的占位性病變(如視網(wǎng)膜母細胞瘤、眶內(nèi)惡性腫瘤)。 ②兩側(cè)眼球突出 見于甲狀腺功能亢進、高血壓、白血病、帕金森病(震顫麻痹癥)及血友病患者。 ⑵ 眼球下陷 雙側(cè)眼球下陷見于霍亂、痢疾、腹瀉及糖尿病等引起嚴重脫水時或慢性消耗性疾病(肺結(jié)核、晚期惡性腫瘤)時；單側(cè)眼球下陷常見于眼球萎縮或霍納(Horner)綜合征。 ⑶ 眼球運動障礙 正常人兩眼能同時注視一個目標，如果雙眼不能同時注視一個目標，當(dāng)一眼向前注視一目標時，另一眼偏目標的一側(cè)，這種視軸分離現(xiàn)象稱為斜視。眼球運動障礙是眼肌麻痹所致，如麻痹性斜視常見于腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦腫瘤和腦血管意外等疾病。如果眼球出現(xiàn)節(jié)律性不隨意地快速往返運動，則為眼球震顫，是眼球運動障礙的另一種形式，多見于內(nèi)耳眩暈癥與小腦疾病。 ⑷ 眼壓 是指眼內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力。維持正常視功能的眼壓稱為正常眼壓，正常范圍是12～21mmHg?？梢杂弥笁悍ù譁y病人眼壓。檢查時囑病人閉目下視，檢查者以兩手的中指和無名指置于病人前額支撐，一示指置于眼球上，另一示指向眼球中心方向反復(fù)輕輕按壓，這時被檢查的眼球的張力反應(yīng)在固定不動的示指上，察覺波動的軟硬程度?；蛘哂脤Ρ确?，即用兩手示指輕輕按壓病人上眼瞼的兩側(cè)，同時指測自己的眼壓，以進行對比即可估計病人的眼壓是否增高或降低。眼壓降低者，多見于嚴重脫水或眼球萎縮患者；眼壓增高者，多見于青光眼。 6、瞳孔辨病 向前凸出的圓形透明的角膜的后方，有一棕褐色或黑褐色的圓盤狀薄膜叫虹膜，虹膜的中央有一圓形孔稱為瞳孔。瞳孔的開大或縮小是由虹膜內(nèi)兩種不同的平滑肌支配的，其作用是調(diào)節(jié)進入眼球內(nèi)光線的多少，因為瞳孔是光線進入眼內(nèi)的通道。瞳孔直徑平均約為2.5～4mm，它對各種光線反射均很敏感。觀察時，應(yīng)看瞳孔的大小、形狀、位置、兩側(cè)是否圓整，是否對稱，對光反射是否敏銳等。 ⑴ 瞳孔形狀及大小 正常瞳孔為圓形，雙側(cè)等大。影響瞳孔大小的因素較多。 ①正常生理情況下，嬰幼兒或老年人瞳孔較小，在光線強的環(huán)境中瞳孔較??；而青少年的瞳孔較大，興奮狀態(tài)下或光線弱時瞳孔較小。 ②病理狀態(tài)下，瞳孔縮小可見于虹膜炎癥、有機磷農(nóng)藥中毒、毒蕈中毒以及使用某些藥物如毛果蕓香堿、嗎啡、氯丙嗪后。瞳孔擴大可見于外傷、青光眼的急性發(fā)作期，視神經(jīng)萎縮患者以及使用阿托品、可卡因等藥物后。 ③瞳孔形狀改變，如果瞳孔呈現(xiàn)橢圓形，伴有眼壓高時，應(yīng)考慮青光眼或眼內(nèi)腫瘤。如果患虹膜睫狀體炎并發(fā)虹膜后粘連，用阿托品等散瞳藥后，可出現(xiàn)“梅花樣瞳孔”。葡萄膜(為眼球壁三層之中層，又稱色素膜，由前向后分為虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三部分)外傷時，虹膜斷離，傷處的虹膜向中央移位，可出現(xiàn)“D字形瞳孔”。 ④雙側(cè)瞳孔散大，如果伴有對光反射消失，則為瀕死狀態(tài)。 ⑵ 雙側(cè)瞳孔大小不等 有生理性原因和病理性原因。 ①生理性瞳孔大小不等 見于兩眼屈光不正時，或兩眼側(cè)視時，或兩眼受側(cè)光照明時。 ②病理性瞳孔大小不等 要考慮眼部的病變和顱內(nèi)的病變。眼部的病變常見有角膜炎、虹膜炎、瞳孔括約肌受損如果排除上述原因，出現(xiàn)瞳孔大小不等，往往提示有腦外傷、腦腫瘤或腦疝等嚴重疾病存在，應(yīng)給予高度重視。 ⑶ 瞳孔的顏色 看上去瞳孔是黑色的，其實瞳孔是虹膜圍成一個圈，中央留下的一個圓形的缺損。像是一枚很小的古銅錢，只不過中心留下的不是方型的錢眼，而是圓形的孔洞。如此說來，瞳孔本身并沒有顏色，棕褐色的虹膜中央的小黑圓點，并不是瞳孔的顏色，而是光線進入眼內(nèi)時，眼球壁的內(nèi)膜是黑色的視網(wǎng)膜，像人們從井口看下去一樣，里面黑洞洞的深不可測。 ① 瞳孔變白 晶狀體在瞳孔的后方，如晶狀體發(fā)生混濁，透過角膜可發(fā)現(xiàn)瞳孔里的黑洞變成白色，特別是老年人、糖尿病人和眼外傷患者，均可引起晶狀體混濁，這即是人們常說的白內(nèi)障。除白內(nèi)障外，虹膜睫狀體炎病人因房水混濁，檢查時，也可見到瞳孔內(nèi)出現(xiàn)白色光柱，醫(yī)生稱之為“房水閃輝”。青光眼、高度近視亦可見瞳孔變白現(xiàn)象。 ② 瞳孔變綠 如果發(fā)現(xiàn)瞳孔區(qū)內(nèi)有綠色反光，伴有劇烈眼痛、偏頭痛、視力急劇下降、惡心、嘔吐、發(fā)熱及眼壓急聚升高者，為閉角性青光眼的典型表現(xiàn)。 ③ 瞳孔變紅 多見于眼外傷，如葡萄膜外傷，致前房積血，少量血液混于房水之中，瞳孔看上去呈淡紅色，此時病人的瞳孔先縮小，后麻痹性擴大。 ④ 瞳孔變黃 一種有遺傳性的既致盲又致命的疾病──視網(wǎng)膜母細胞瘤，多見于幼兒，透過瞳孔，發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)深處有黃白色反光，此即為所謂“貓眼”。 ⑷ 對光反射 病人注視遠方時，用手電筒直接照射瞳孔，可見瞳孔即刻縮小，稱開光源后，瞳孔又可復(fù)原，稱為對光反射。對光反射如果遲鈍或消失，見于昏迷病人。 五、耳辨病 耳分為外耳、中耳和內(nèi)耳。外耳和中耳是傳導(dǎo)聲波的部分，內(nèi)耳是感受聲音和感受身體在靜止和運動時的位置的器官，由于耳具有這兩種功能，所以合稱聽平衡器。 1、外耳紅腫辨病 外耳包括耳郭和外耳道。外耳的前(外)面凹凸不平，皮膚與軟骨粘連較緊，外傷后形成的血腫不易吸收，易發(fā)生軟骨膜炎。耳郭皮膚薄，血管表淺，易發(fā)生凍瘡，致局部皮膚發(fā)紅甚至潰爛。耳郭軟骨與外耳道的軟骨相連，當(dāng)感染腫脹時易致神經(jīng)末梢受壓而引起劇痛，如果牽拉耳郭疼痛劇烈者，多為外耳道癤；外耳道癤在中醫(yī)稱為耳疔，多因挖耳損傷耳道肌膚，或因污水下耳，或因膿耳之膿液浸漬引起，患者耳部疼痛劇烈，張口、咀嚼、壓迫耳屏?xí)r疼痛加劇；可見到外耳道局限紅腫，高突如半球狀，頂端見黃白色膿點，周圍皮膚紅赤，破潰后有少許膿血流出。 如果發(fā)生外耳道彌漫性紅腫瘡瘍，以外耳道彌漫性紅腫、潰瘍、滲液、耳痛為特征者，多為耳瘡，西醫(yī)稱之為彌漫性外耳道炎。癥狀輕者外耳道內(nèi)微痛微癢，尚能忍受，重者局部腫脹甚，皮膚潰爛流膿，耳前耳后之淋巴結(jié)腫痛。中醫(yī)認為耳瘡病因與耳疔類似，系風(fēng)熱濕邪搏結(jié)于耳竅，蒸灼耳道肌膚，致耳道漫腫、赤紅疼痛。病人若體虛，抵抗力差，則病程可遷延日久，纏綿難愈。 2、外耳鱗屑辨病 如果在外耳后縫間隙、耳前或耳郭均見皮膚潮紅、水泡、糜爛、結(jié)痂或皸裂，皮損處或復(fù)痂皮或鱗屑，自覺患處皮膚灼熱、瘙癢或疼痛，癥狀遷延，反復(fù)發(fā)作，則應(yīng)想到旋耳瘡(西醫(yī)稱為外耳濕疹)。 3、外耳異物辨病 又稱異物入耳。中醫(yī)根據(jù)進入外耳道物體的不同，分別稱為百蟲入耳、飛蛾入耳、諸物入耳、蚰蜒入耳等。根據(jù)異物的形態(tài)、大小、性質(zhì)和所在部位的不同，表現(xiàn)在不同病人身上有不同的癥狀。耳內(nèi)可能出現(xiàn)疼痛、堵塞感或輕度不適。小而光滑的小鋼球，可留在外耳道內(nèi)長期無任何癥狀，體檢可偶爾發(fā)現(xiàn)。如果是植物種子類異物，可因遇潮濕而膨脹，堵塞外耳道引起耳鳴或聽力障礙。有些脂質(zhì)性種子可刺激皮膚引起發(fā)炎而出現(xiàn)耳痛、耳流膿。偶爾濺入耳內(nèi)的鐵屑可致外耳道灼傷，有時甚至傷及鼓膜。動物類異物，如蚊、蠅、小甲殼蟲、螞蟻甚至水蛭，可在夏季夜間睡覺時，偶爾飛入或爬入外耳道，一些昆蟲在耳道內(nèi)爬行騷動，致人心神不寧，恐燥不安，可滴入植物油或酒精將其淹斃后，再以鑷鉗夾出或使用注射器沖洗出。小兒嬉戲時可將豆粒、果仁、谷粒、較大砂粒、火柴棒、斷棉簽、小紙團塞入外耳道，取小兒外耳道異物時，應(yīng)多加小心，注意別傷及外耳道，必要時請醫(yī)生幫助，在全身麻醉下取出。如為生石灰入耳，禁用水沖洗，以免灼傷外耳道皮膚，大塊狀石灰顆粒，用鑷鉗出；對粉狀石灰入耳者，則以干棉簽清掃出耳道。 4、外耳劇癢辨病 系由真菌感染外耳道及鼓膜皮膚的慢性炎癥性疾病，在熱帶及亞熱帶溫暖而又潮濕的地區(qū)多見。多有挖耳壞習(xí)慣，由于不注意衛(wèi)生，將體表其他部位的的感染真菌帶入外耳道內(nèi)形成耳真菌病。以耳內(nèi)劇烈搔癢為主要癥狀，若侵犯鼓膜則可出現(xiàn)耳鳴或聽力障礙。如果合并有細菌感染，則出現(xiàn)耳痛或耳流膿。 5、外耳囊腫辨病 為耳郭上部外側(cè)的囊性腫物，無任何不適，多偶發(fā)現(xiàn)，在耳郭上部外側(cè)的三角窩和舟狀窩內(nèi)，呈半圓形隆起，稱為耳郭假囊腫，中醫(yī)稱之為耳殼流痰。。此病一般采用穿刺抽吸并加壓包扎治療。 6、耳屎辨病 盯聹是外耳道盯聹腺的正常分泌物，俗稱“耳屎”。干燥后顯黃白色塊片狀，對外耳有保護作用，顳下頜關(guān)節(jié)運動震動外耳道時，盯聹即可自行排出。如果外耳道口狹窄，盯聹分泌旺盛時，可能出現(xiàn)盯聹排出困難，堆積于外耳道內(nèi)，形成盯聹栓塞。小的盯聹塊可用盯聹鉤取出，又大又硬的盯聹可用食用植物油滴入耳內(nèi)，待盯聹軟化后，用盯聹鉤鉤出，也可用注射器沖洗出。 7、耳流膿辨病 外耳道的皮膚因受刺激致角質(zhì)層代謝旺盛，脫落的皮屑積于外耳道形成表皮栓。患者有傳導(dǎo)性耳聾，外耳道內(nèi)的表皮栓受水浸泡，產(chǎn)生壓力，較易并發(fā)感染，出現(xiàn)耳痛、耳流膿；具有腐敗臭味。治療遠較盯聹栓塞困難。 外耳道流出膿性分泌物，主要考慮中耳炎，將在第五章闡述。 六、鼻辨病 鼻是呼吸系統(tǒng)的起始部，是氣體通道，又是嗅覺器官，同時可以協(xié)助發(fā)音。鼻又可以分為外鼻、鼻腔和鼻竇三部分。通過對鼻的觀察，不但可以診斷鼻科的多種疾病，而且還可以看出人的健康狀態(tài)，間接了解體內(nèi)一些病癥。 1、外鼻辨病 外鼻位面部的中央，呈棱錐形，以骨和軟骨作支架，外面覆以皮膚而成。外鼻上端狹窄為鼻根，向下移行的部分為鼻背，鼻背的前下端為鼻尖，鼻尖的兩側(cè)的膨隆部稱鼻翼。外鼻的下方有一對鼻孔，是氣體進出機體的通道。 ⑴ 鼻梁辨病 鼻梁寬扁平，狀如青蛙，稱為蛙狀鼻，多見于鼻腔內(nèi)有息肉患者(鼻腔內(nèi)可見到荔枝肉樣或去皮葡萄樣腫物，表面光滑，灰白或淡紅色，半透明，觸之柔軟，且無出血和疼痛)。鼻梁塌陷，鼻骨破壞，或鼻骨骨折后所見之狀如馬鞍之鞍鼻，除見于鼻骨骨折外，還常見于鼻骨發(fā)育不良或先天性梅毒患者。鼻梁部位皮膚出現(xiàn)黑褐色斑點或斑片，見于曝曬后或肝臟疾病后的色素沉著。鼻梁皮膚如有凸出皮面的紅色斑塊并向兩頰部擴展，頰部皮膚出現(xiàn)蝴蝶狀斑塊者，見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。 ⑵ 鼻孔辨病 鼻孔內(nèi)側(cè)緣皮膚紅，伴鼻中隔潰瘍者，多見于梅毒。有人認為鼻孔外緣皮膚發(fā)紅是腸內(nèi)慢性疾病的表現(xiàn)。 ⑶ 鼻翼辨病 鼻尖兩側(cè)的隆起部稱鼻翼，鼻翼薄的人，隨情緒激動或表情肌的變化，或隨著自擤鼻動作偶爾出現(xiàn)鼻翼煽動，屬正常生理狀態(tài)，但持續(xù)時間很短暫，且不遵循吸氣時鼻孔開大，呼氣時鼻孔回縮的規(guī)律。如果出現(xiàn)在大葉性肺炎等呼吸困難的高熱性疾病、出現(xiàn)在支氣管哮喘或心源性哮喘時，則為有診斷價值的鼻翼煽動。 ⑷ 鼻中隔辨病 鼻中隔由骨性鼻中隔、軟骨覆蓋粘膜而成。正常成人鼻中隔常偏向一側(cè)，且多數(shù)偏向左側(cè)。如果不影響正常生理功能，無需處理。有些人的鼻中隔明顯偏向一側(cè)，且偏曲部分呈現(xiàn)尖銳突起，稱棘突；呈現(xiàn)山嵴樣突起者稱嵴，多見于鼻部外傷或鼻中隔的骨與軟骨發(fā)育不均衡患者。鼻腔內(nèi)有較大腫物時，鼻中隔亦因受壓而發(fā)生彎曲。 ⑸ 鼻尖辨病 鼻尖皮膚發(fā)紅，仔細觀察可見細小發(fā)紅的血管網(wǎng)，可伴發(fā)丘疹或膿皰，皮疹可以波及致鼻翼和頰部，常對稱分布，此即為人們通常所說的酒糟鼻，又稱酒渣鼻。原本人們以為只有喝酒多的人鼻尖發(fā)紅，因此給紅鼻頭的人稱之為酒糟鼻。其實酒糟鼻的病因很復(fù)雜，遠不只一個長期飲酒所能解釋得了，情緒激動、精神緊張、溫度刺激、細菌感染、內(nèi)分泌失調(diào)等因素均可致本病。輕者僅鼻尖紅，紅斑為暫時性，時現(xiàn)時退，逐漸變?yōu)槌掷m(xù)不退，鼻尖皮膚油膩，毛細血管擴張時，可見皮下血管擴張如細絲狀。此紅斑經(jīng)數(shù)年之久，可發(fā)展形成丘疹膿皰。這時可見在紅斑上成批長出痤瘡狀丘疹或膿皰，這些皮膚損害以鼻尖部為甚。若病情繼續(xù)發(fā)展，鼻尖部位皮膚呈現(xiàn)肥厚并變?yōu)樽虾稚?，可以形成結(jié)節(jié)狀隆起，被稱為鼻贅。整個關(guān)于病程可遷延日久，時輕時重。 2、鼻腔辨病 ⑴ 鼻腔粘膜辨病 從外鼻孔向窺視，可見淡紅色的正常鼻腔粘膜。如果鼻腔粘膜腫脹充血，伴有鼻塞流涕，多見于急性鼻炎。如果鼻腔粘膜萎縮干燥，鼻腔寬大、嗅覺減退，或伴有呼出的氣體有臭味者，多為萎縮性鼻炎。 ⑵ 鼻腔內(nèi)腫物 鼻腔內(nèi)除能窺見上述鼻息肉患者的荔枝肉樣腫物外，可能還能窺見乳頭狀物，形似息肉，但外形不光滑，色灰白或淡紅，觸之易出血，多見于鼻乳頭狀瘤。老年人如果鼻腔內(nèi)窺見之腫物呈暗紅色，觸之易出血，伴有頭痛、面部麻木或膿血鼻涕者，要想到鼻腔惡性腫瘤的可能性，及時去醫(yī)院做活檢，以便早期發(fā)現(xiàn)早期治療。青年人單側(cè)鼻腔內(nèi)腫物，紅色或暗紅色，可見于鼻咽纖維血管瘤。嬰幼兒鼻腔上部的單一腫物，柔軟且富于彈性、無蒂不能移動，滴麻黃素不能使其收縮者，應(yīng)進一步攝片檢查，如果顯示顱底有骨質(zhì)缺損者應(yīng)考慮腦膜-腦膨出。 ⑶ 鼻腔內(nèi)異物 小兒喜愛將豆粒、果仁、谷粒、珠子、火柴棒、小紙團、小鈕扣、小玩具塞入鼻腔形成異物。成人噴嚏或嘔吐時，可將食物經(jīng)鼻咽部嗆入鼻腔；南方露宿時，偶有山螞蟥進入并寄生于鼻腔；鼻外傷時有石塊、木屑、彈片經(jīng)創(chuàng)口進入鼻腔；止血等治療時，可能遺留棉球、紗條于鼻腔均能形成鼻腔異物。小兒長期單側(cè)鼻塞，見混有血液、伴有臭味的膿性鼻涕者，首先應(yīng)想到鼻腔異物的可能。需要注意的是，表面光滑的硬質(zhì)異物忌用鑷子挾取，因這樣做會將此異物推向深處，如被誤吸入喉或氣管，則造成危險?；畹膭游镱惍愇?，一般應(yīng)將其麻醉后再取出，家庭無條件時，不能操之過急。 七、嘴唇辨病 嘴唇即口唇，構(gòu)成口腔的前壁，分成上唇與下唇。上、下唇之間的裂隙稱之為口裂，其兩側(cè)結(jié)合處稱口角。作家庭醫(yī)生自我檢查時應(yīng)注意口唇的顏色、有無畸形、皰疹、腫脹、腫塊等。因口唇有豐富的毛血細管，因此正常人的口唇紅潤光澤。 1、口唇的顏色辨病 ⑴ 口唇蒼白 可見于多種疾病，輕者是一般的貧血，如經(jīng)久不愈的痔瘡出血，年輕女子的功能性子宮出血，月經(jīng)過多，消化性潰瘍出血等。重者可見于休克、虛脫、尿毒癥或心臟瓣膜疾病如主動脈瓣關(guān)閉不全疾病。中醫(yī)稱之為脾胃虛弱，氣血不足；認為上唇蒼白為大腸虛寒、有五更泄瀉、腸脹氣或陣痛、冷熱交加等癥狀；下唇蒼白則為胃虛寒，可出現(xiàn)上吐下瀉、胃部冷痛等癥狀。 ⑵ 口唇深紅 說明此時人體血液循環(huán)加快，是局部的毛細血管過度充盈表現(xiàn)，多見于一些急性發(fā)熱性疾病。如果深紅帶絳紫色，是人體缺氧的表現(xiàn)，臨床稱之為發(fā)紺；見于嚴重的貧血、呼吸衰竭、先天性發(fā)紺型心臟病、肺源性心臟病伴有心力衰竭、真性紅細胞增多癥、亞硝酸鹽中毒、先天性高鐵血紅蛋白血癥等?？诖饺绻麨闄烟壹t色， ⑶ 櫻桃紅色 則見于煤氣中毒及氰化物中毒，也見于代謝性酸中毒患者呼吸加深加快時。 ⑷ 口唇紅斑 口唇上出現(xiàn)紅色斑片，稍微加壓紅色即退者，要想到遺傳性毛細血管擴張癥，這時可以觀察身體其他部位可能也會出現(xiàn)紅斑。 ⑸ 口唇黑斑 如果口唇上出現(xiàn)黑色斑塊，唇邊緣發(fā)現(xiàn)有色素沉著者，常見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。病人下唇或口腔粘膜上出現(xiàn)褐黑色斑點，并無任何臨床癥狀，應(yīng)估計可能有腸道道多發(fā)性息肉的可能。 2、口唇的形態(tài)辨病 ⑴ 唇裂 口唇有裂隙稱為唇裂，俗稱兔唇。常見的原因是先天性發(fā)育畸形，有些患兒唇裂和腭裂同時存在，多有嗆奶現(xiàn)象，需要手術(shù)治療。另外，口唇的外傷、感染亦可引起唇裂。 ⑵ 口唇糜爛 主要是口角嘴唇處皮膚粘膜發(fā)生糜爛，可出現(xiàn)局部水腫、滲液、皸裂等改變，有時可見到口角向外呈放射狀的皺紋；單側(cè)發(fā)生者少見，多雙側(cè)同時發(fā)生，稱之為口角炎。中醫(yī)認為是脾胃實熱證，多見于慢性胃腸道疾病患者。西醫(yī)認為口唇糜爛可能與缺乏維生素B2等有關(guān)，典型的病人還可能存在舌炎和陰囊炎。新生兒的口唇潰爛要想到先天性梅毒。 ⑶ 口唇干裂 如果口唇干燥，患者自覺不適，以舌尖舐的方式想緩解癥狀，但往往越來越嚴重，口唇處出現(xiàn)鱗屑或皸裂，有時甚至引起唇裂，此即為口唇干裂。常見中度以上脫水病人、高燒病人，秋冬季節(jié)氣候干燥時，正常人也可見口唇干裂。飲食中缺乏新鮮水果和蔬菜，可導(dǎo)致維生素B2等缺乏，引起口角炎也引起口唇干裂。化妝品過敏者可導(dǎo)致唇炎，其主要的臨床表現(xiàn)就是口唇干裂，其次是脫屑、口唇腫脹、水皰或糜爛；食用刺激性食物如辣椒等，將引起局部疼痛，大聲說話或偶爾大笑會引起口唇皸裂出血。 ⑷ 口唇肥厚 口唇的皮膚粘膜交界處，可見皮膚粘膜的皺紋小、粘膜完整光亮者，局部肥厚者，稱口唇肥厚。常見引起口唇肥厚的原因是： ①癤、唇癰、慢性唇炎、肉芽腫唇炎、維生素B2缺乏癥等炎癥性疾?。虎诳诖骄植康难芰?、淋巴瘤和神經(jīng)纖維瘤等腫瘤性疾?。虎壅骋盒运[、肢端肥大癥等全身性疾?。虎苎苌窠?jīng)性水腫(以無痛性腫脹為特征)等過敏性疾病均能導(dǎo)致口唇肥厚。另外，粘多糖病以及重唇等遺傳性疾病，亦可引起口唇肥厚。 ⑸ 口唇小水皰 口唇粘膜與皮膚交界處長出成簇的小水皰，初起時半透明，僅有癢感；不久出現(xiàn)疼痛，但病程相對短暫，1周左右可結(jié)痂，愈合后不留疤者，稱之為口唇皰疹。常見單純皰疹病毒感染，也可見于感冒、流行性腦脊髓膜炎和大葉性肺炎等疾病。 八、舌辨病 舌是肌性器官，位于口腔底，具有感受味覺、攪伴和協(xié)助咀嚼食物，協(xié)助吞咽與發(fā)音等功能。中醫(yī)對望舌苔和舌質(zhì)判斷疾病有專門的獨到的研究。事實上人們已經(jīng)認識到，許多局部的或全身的疾病，均引起舌在感覺、運動或形態(tài)上發(fā)生各種變化，為臨床診斷疾病，提供了重要的保證。觀察病人應(yīng)注意舌體、舌質(zhì)、舌苔和舌運動的變化。正常人舌體不胖不瘦，舌質(zhì)淡紅，濕潤，薄白苔，柔軟并活動自如，伸出時舌體位居正中且無震顫。舌辨病可以從舌體、舌苔形態(tài)顏色、舌體運動、舌體感覺等幾個方面辨病。 1、舌體形態(tài)辨病 ⑴ 舌體增大 中醫(yī)認為舌體肥大胖嫩，邊緣有齒痕，像裙邊者，屬于所謂“裙邊舌”。系脾之運化水谷精微功能失調(diào)所致，病人多有食欲不振，消化不良的胃腸道慢性疾病。短期內(nèi)舌體增大，多見于一些炎癥性疾病，如舌炎、口腔炎、舌局部的膿腫、血腫及血管神經(jīng)性水腫等疾患。長時期持續(xù)舌體增大則見于粘液性水腫、克汀病和先天愚型病人。舌體短時期內(nèi)持續(xù)增大，多見于舌腫瘤。 ⑵ 地圖舌 系舌背粘膜上原本有的許多小突起(稱舌乳頭)菌絲出現(xiàn)暫時剝脫現(xiàn)象，并向四周擴大，一些剝脫部分的中心又見新生乳頭并長出舌苔，但因其邊緣不規(guī)則，形如地圖，故稱地圖舌。原因不明，在3～4歲小兒出現(xiàn)地圖舌，可見于缺鋅或營養(yǎng)不良、食欲不振者，癥見納食不好,面黃肌瘦,盜汗夜驚,便溏或便秘,易感冒等癥狀。成人則常見于維生素B2(核黃素)缺乏癥。 ⑶ 草莓舌 系舌乳頭腫脹突出，可有白色舌苔,舌尖乳頭增大發(fā)紅，舌光滑絳紅或鮮紅，晚期舌苔完全消失,乳頭增大狀似草莓，故稱為草莓舌。多見于猩紅熱或長期發(fā)熱的病人。 ⑷ 牛肉舌 舌面絳紅如同生牛肉，見于糙皮病(菸酸缺乏癥)。 ⑸ 鏡面舌 又稱為光滑舌，系指舌背上乳頭萎縮，舌體變小，舌表面光滑呈現(xiàn)粉紅色或紅色的現(xiàn)象。中醫(yī)認為，此證為胃、腎陰液枯竭之危候，若舌絳少苔而澤潤，多為血瘀之證。常見于缺鐵性貧血、惡性貧血、營養(yǎng)不良及慢性萎縮性胃炎患者。 ⑹ 裂紋舌 舌背上顯橫向裂紋，舌體胖大者，見于先天愚型(Down病)，患者常伴有耳屏畸形和舌肥大外伸等現(xiàn)象。另外，也見于維生素B2(核黃素)缺乏癥病人。如果舌背上顯縱向裂紋，則應(yīng)考慮梅毒性舌炎。 ⑺ 干燥舌 舌粘膜失去正常的濕潤和光澤，顯示干燥狀態(tài)稱之為干燥舌。臨床常見于鼻部疾病張口呼吸者、大量吸煙者、使用阿托品以及放射治療后的病人。嚴重的干燥舌可使舌體變小，呈現(xiàn)縱溝，見于嚴重脫水病人。 ⑻ 瘦癟舌 中醫(yī)舌診之舌象，認為“舌色淡白而瘦癟為陰陽兩虛，氣血不足，不能充盈舌體，久久失其濡養(yǎng)而成。舌色紅絳而瘦舌的，則為陰虛火旺這故?！标幪摶鹜嘁娪诜谓Y(jié)核、甲狀腺機能亢進、中晚期癌腫等慢性消耗性疾病伴全身消瘦者。瘦癟舌多屬這類疾病。 2、舌苔辨病 中醫(yī)對舌苔的觀察非常講究，認為正常人為薄白清凈苔，干濕適中，既不厚膩，也不滑燥。 ⑴ 厚苔舌 在舌根及舌中部有厚苔，而邊緣與舌尖呈紅色，多見于傷寒患者。 ⑵ 白苔為寒證，舌苔白厚而濕潤者為寒濕、水腫或痰飲。老年性慢性支氣管炎、哮喘或支氣管擴張患者中，常見到這種舌苔。 ⑶ 黃苔為熱證，舌背如果發(fā)現(xiàn)一層厚黃苔，則標志著胃潰瘍的復(fù)發(fā)或有淺表性胃炎。往往舌苔黃色的深淺與疾病的輕重成正比。 ⑷ 舌苔灰褐色，近灰色見于體弱多病，或病后體虛兼消化不良者；近褐色見于普通外科的腸梗阻病人。 ⑸ 舌苔黑色 人們一說起黑就有點心里發(fā)怵。社會上流傳“黃蜂咬了一副藥，黑蜂咬了一副木”意思是黑色的蜂咬了會致人于死；人們不但怕黑蜂，也怕舌上出現(xiàn)黑苔，認為也是兇兆。其實臨床上濫用抗生素引起的真菌感染時，即可見舌苔發(fā)黑。人精神高度緊張時，亦可見到黑苔。房事過度，腎精虧損，癥見腰膝酸軟、頭暈耳鳴以致性功能低下者亦可見其黑苔。 3、舌體運動辨病 ⑴ 舌體震顫 中醫(yī)認為肝主經(jīng)，氣血虛弱者致肝風(fēng)內(nèi)動，引起舌體震顫，常見于甲狀腺機能亢進、體質(zhì)虛弱、衰老、中風(fēng)后遺癥及一些神經(jīng)官能癥患者。 ⑵ 伸舌偏斜 各種原因引起的舌下神經(jīng)麻痹，均可引起伸舌偏斜。如中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)因腦血管意外而致右側(cè)內(nèi)囊病變，可引起左側(cè)眼裂以下表情肌麻痹，左側(cè)舌肌麻痹，說話不清以及舌下神經(jīng)核上癱引起的伸舌向左側(cè)偏斜。 ⑶ 舌體僵硬 舌肌是骨骼肌，分為舌內(nèi)肌與舌外肌。舌內(nèi)肌收縮時改變舌的形態(tài)。舌外肌收縮時改變舌的位置。舌外肌中最重要的是頦舌肌。兩側(cè)頦舌肌同時收縮，拉舌伸向前下方(伸舌)，一側(cè)收縮時使舌尖伸向?qū)?cè)。當(dāng)一側(cè)頦舌肌癱瘓時，因癱瘓的頦舌不能收縮，舌尖伸向癱瘓側(cè)。舌肌的收縮活動，靠中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的運動傳導(dǎo)通路發(fā)出的神經(jīng)沖動，傳到舌肌的。這一傳導(dǎo)通路又稱為下行傳導(dǎo)通路。舌體僵硬，說明從大腦皮質(zhì)到內(nèi)囊，到中腦，到腦橋，到錐體，到皮質(zhì)脊髓側(cè)束，到支配舌肌的腦神經(jīng)這一傳導(dǎo)通路中發(fā)生損傷，妨礙了舌肌的正常活動所致。因此，導(dǎo)致舌體僵硬的疾病，其病灶多在顱內(nèi)，如乙型腦炎、腦血管意外、腦挫裂傷或肝性腦病等。這些疾病或因出血引起顱內(nèi)壓增高，或因能量供應(yīng)障礙至腦細胞水腫，水腫加重顱內(nèi)高壓，至腦細胞缺氧，缺氧的腦細胞更易水腫，因而形成惡性循環(huán)，影響了運動傳導(dǎo)通路的神經(jīng)沖動的正常傳遞。人們看到的只是舌體僵硬，其實病情已經(jīng)十分危重。所以祖國醫(yī)學(xué)認為舌體僵硬是一種危險的征兆，任何人都不能掉以輕心。 4、舌體感覺辨病 舌體的感覺與全身各個器官的感覺傳導(dǎo)一樣，由一個像運動傳導(dǎo)通路一樣復(fù)雜的感覺傳導(dǎo)通路傳遞的，不過它是一個上行傳導(dǎo)通路。舌體的感覺主要由舌體表面的舌乳頭所含的味覺感受器開始傳導(dǎo)的，它之所以能感受味覺，是因其通過了傳入神經(jīng)傳導(dǎo)到脊髓，到延髓，到腦橋，到中腦的內(nèi)側(cè)丘系，經(jīng)內(nèi)囊到大腦而產(chǎn)生了味覺，完成了味覺的傳導(dǎo)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病也包括感覺異常，主要是軀干和四肢的痛覺、溫度覺、觸覺和精細觸覺等感覺異常，以及支配視覺和聽覺的感覺異常等。目前診斷學(xué)中記載味覺的感覺異常的資料很少，僅有渴感和舌痛。 ⑴ 渴感 細胞脫水，即可能引起渴感，人們產(chǎn)生強烈的要喝水的愿望。渴感不光由舌引起，口唇及咽頰部粘膜同樣可以有渴感。因工作環(huán)境，因酷熱或大量流汗而一時沒有飲水供應(yīng)而產(chǎn)生的渴感，顯然是生理性的。如果突然發(fā)生的渴感，或突然發(fā)生嚴重的渴感，應(yīng)想到為嚴重的脫水、體內(nèi)大出血、外傷性休克的前期等嚴重疾病。尿崩癥、糖尿病人的溶質(zhì)性利尿引起的多尿，一些疾病的多尿期等，均可引起體液的大量喪失而產(chǎn)生渴感。 ⑵ 舌痛 引起舌痛的原因，有局部的，也有全身原因。①局部原因，多由舌體的外傷或舌系帶的外傷引起，或舌的潰瘍刺激局部的感覺神經(jīng)而致。②全身原因，多因一些全身疾病，如糙皮病，維生素B2缺乏癥、維生素C缺乏癥、惡性貧血、尿毒癥、重金屬中毒等而引起舌痛。 九、口腔粘膜辨病 口腔是消化系統(tǒng)的起始部，前方借口裂與外界相通，后經(jīng)咽峽與咽相通?？谇粌?nèi)有牙、舌等器官?？谇坏那氨谑谴?，側(cè)壁是頰，頂為腭，底為粘膜和肌性結(jié)構(gòu)。觀察口腔粘膜時，可以在充足的自然光下進行，也可以用手電筒照明，主要觀察有沒有粘膜色素沉著，皰疹、出血點、瘀斑及潰瘍等。正常的口腔粘膜呈粉紅色，滋潤有光澤。 1、色素沉著 口腔粘膜見藍黑色色素沉著，常見于上腭、牙槽以及頰部粘膜。如果伴有明顯乏力、惡心嘔吐、厭食厭飲、皮膚干燥及色素沉著、嚴重失水、低血壓、記憶力減退，甚至毛發(fā)脫落、性欲減退、閉經(jīng)、陽痿等癥狀，多為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison病)。 2、皰疹 口腔粘膜的皰疹，可見于兒童易患的皰疹性口炎，是一種病毒引起的感染，多見于嬰幼兒,在高熱、咽痛后出現(xiàn)口腔粘膜上成簇小水皰或潰瘍或融合后形成的大潰瘍，多見患兒口腔粘膜如牙齦、舌、上鄂及口唇處。如繼發(fā)感染，潰瘍表面滲出增加。另外，2003年10月在新加坡發(fā)現(xiàn)的手足口病，是一種急性傳染病，其主要病原體是人類腸道病毒。手足口病以手、足和口腔粘膜皰疹或潰瘍?yōu)橹饕R床特征，常伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦膜炎、腦炎等。 右可自愈。 3、出血點或淤斑 在口腔粘膜頰部、牙齦、舌腭弓、咽腭弓等處出血點或淤斑的特點是出現(xiàn)數(shù)量不等大小不一(小如針尖，大如銅錢)的紫紅色的瘀點或瘀斑，不高出粘膜表面，壓之不退色。如果沒有新的出血，這些瘀點和瘀斑約在一周內(nèi)逐漸變淡消退，但新的出血點又可出現(xiàn)，有新舊交替出現(xiàn)的趨勢。大小不等的粘膜下出血點或淤斑見于各種出血性疾病。如遺傳性毛細血管擴張癥、過敏性紫癜等，一些嚴重的感染如流行性腦脊髓膜炎、斑疹傷寒等，還有一些營養(yǎng)缺乏性疾病如維生素C缺乏癥等均可引起口腔粘膜的出血點或淤斑。如果有口腔粘膜的充血、腫脹并伴有多呈對稱性的小出血點，稱為粘膜疹；多見于風(fēng)疹、猩紅熱及某些藥物中毒。 4、粘膜斑 ⑴ 與傳染病有關(guān)的粘膜斑 在口腔粘膜相當(dāng)于第二磨牙的頰部粘膜處出現(xiàn)帽針狀大小的白色斑點，稱為麻診粘膜斑(Koplic斑)，這是麻疹患兒的早期體征。 ⑵ 與性病有關(guān)的粘膜斑 ①梅毒 可以發(fā)生在口腔任何部位的圓或橢圓形，灰白色光亮而微突出粘膜表面的斑塊，易發(fā)生潰瘍，呈現(xiàn)對稱性的粘膜斑，是一種感染梅毒蒼白螺旋體后發(fā)生的一種慢性傳染性疾病。②艾滋病 是一種性傳播疾病，特點是病人的細胞免疫功能嚴重缺陷，失去對外界的抵抗能力。其早期的口腔表現(xiàn)有：口腔念珠菌病，有與普通念珠菌感染完全相同的臨床表現(xiàn)，口腔粘膜白色覆蓋物廣泛，病變頑固；伴有壞死性牙齦炎，口腔瘡疹外；口腔粘膜的舌側(cè)、舌腹等處，呈現(xiàn)毛狀突起的白色斑片，無自覺癥狀，稱為毛狀口腔粘膜白斑。 ⑶ 與惡性腫瘤發(fā)生有關(guān)的粘膜斑 ① 白斑 是發(fā)生口腔粘膜表面的角化性白色斑塊，是粘膜表層上皮不典型增生所致的慢性損害，好發(fā)于中年男性的頰、舌緣、唇、上腭、口底等部位，屬于口腔粘膜的癌前期病變。其發(fā)生原因至今尚無定論，與內(nèi)分泌失調(diào)、真菌感染、維生素B族與維生素A缺乏有關(guān)，與煙酒辛辣食物刺激、牙齒殘根的長期刺激有關(guān)。② 紅斑 是一種好發(fā)生舌緣、舌腹及口底的口腔粘膜紅色病變。雖顏色鮮紅、柔軟邊界清楚，但并無明顯不適，無疼痛或疼痛輕微，且無腫脹或灼熱感，這一點可與一般炎癥相鑒別。紅斑的發(fā)生率明顯低于白斑，但癌變率明顯高于白斑，必須引起高度重視。③ 黑斑 口腔粘膜上一種形狀不規(guī)則，邊界清晰的黑色或灰藍色斑，多無自覺癥狀，常見于上腭、頰部粘膜，惡變程度較高。黑斑可以轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏亓觯@時黑斑明顯增大，邊界模糊，色素不均，可出現(xiàn)出血現(xiàn)象等。 5、潰瘍 口腔粘膜的潰瘍常見于慢性復(fù)發(fā)性口瘡(復(fù)發(fā)性阿弗它潰瘍)。多見于青壯年，女多于男，在唇、舌緣、頰、舌腹等個出現(xiàn)、粟粒大小的紅點，隨之形成圓形或橢圓形潰瘍，局部疼痛明顯，遇刺激疼痛加劇，影響與人說話和進食。潰瘍約7至10天自愈，不留瘢痕。一段時間后，在口腔另一部位又可復(fù)發(fā)?？谇粷円惨娪诹懿⌒钥谘?，由性交直接傳染，在出現(xiàn)尿道炎時，口腔出現(xiàn)急性炎癥表現(xiàn)，全口腔粘膜充血，有淺表潰瘍，覆蓋有黃白色假膜，強行去除假膜后可見出血創(chuàng)面。 6、鵝口瘡 俗稱“雪口”，是口腔粘膜受白色念珠菌(屬霉菌)感染所致，故又稱口腔念珠菌病。患兒口腔出現(xiàn)白色覆蓋物，重者形成白膜，漸蔓延至舌面、牙齦、上腭，甚至布滿全口腔。不易剝離，欲稱“白口瘡”。多因母親產(chǎn)道感染或霉菌通過奶頭，食具侵入粘膜，是兒童口腔的一種常見疾病。這種疾病因為常常在口腔里發(fā)生白色的假膜,有時這種假膜白得象一片雪一樣，所以稱為雪口。臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱流涎，哺乳及吞咽困難等。 7、尖銳濕疣 口腔粘膜上出現(xiàn)淡紅色的小丘疹，逐漸增大，數(shù)目逐漸增多，融合，迅速增大成尖頭疣狀物。尖銳濕疣由乳頭狀瘤空泡病毒通過性交途徑感染而發(fā)病，原本好發(fā)于外生殖器及肛周，但有口交史者可發(fā)生在口周或口腔粘膜上，如舌、頰部粘膜、唇、腭、齦，以至咽部皆可發(fā)生。 十、牙辨病 牙嵌于上、下頜骨的牙槽內(nèi)，是人體最堅硬的器官。牙的外形分為牙冠、牙頸與牙根三部分。暴露在口腔內(nèi)的為牙冠，白色而有光澤；嵌在牙槽骨內(nèi)的是牙根；牙冠與牙根交界的部分稱為牙頸。觀察牙齒時應(yīng)注意牙齒的形態(tài)、顏色、數(shù)目、有無齲牙、殘根、缺牙、義牙(即假牙)等。多種先天性發(fā)育異常性疾病在牙齒上有異常，如過小牙、多生牙等；各種后天因素干擾可出現(xiàn)各種異常。常見的各種異常為： 1、牙缺損 ⑴ 牙體缺損 牙體不完整即為牙體缺損，常見于齲病(俗稱蟲牙)，因齲病對牙齒的破壞，大多數(shù)由表向里逐漸發(fā)展，三度齲已經(jīng)引起牙本質(zhì)深齲，五度齲即牙冠破壞達1/2以上，成為殘冠或殘根，以致牙體缺損。另外引起牙體缺損的疾病有釉質(zhì)發(fā)育不全、酸蝕癥、牙齒的磨損以及外傷引起的牙折等。 ⑵ 恒牙缺失 人一生中先后有兩套牙。第一套牙稱乳牙，共20個，出生后6個月左右開始長出，3歲左右出齊。第二套牙稱恒牙，6～7歲時，乳牙開始脫落，恒牙相繼長出，13歲左右乳牙替換完畢，第三磨牙萌出較遲，大約在18～25歲，也有些人部分萌出或完全不萌出，所以各人的恒牙數(shù)是28～32個不等。如果總數(shù)不足32顆或牙列中有缺牙空隙者，稱為恒牙缺失。原因自然是有先天性或后天性之分。① 有人終生第三磨牙不萌出，即先天性恒牙缺失，是因為頜骨內(nèi)未發(fā)生牙胚，因此無牙萌出。② 甲狀旁腺機能減退病人血鈣減少，可導(dǎo)致部分牙缺失。導(dǎo)致部分牙缺失的還有一些家族遺傳性疾病，口－面－指綜合征等。③ 后天性缺牙見于拔牙后及牙阻生等情況。一些人在第三磨牙萌出時，出現(xiàn)劇烈的牙痛，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)系因頜骨發(fā)育不良，致第三磨牙萌出時不向上，而向第二磨牙方向傾斜。這樣的牙齒一般要作拔牙處理。 2、牙形狀異常 ⑴ 桑葚狀磨牙 人的恒牙出齊是32顆，上、下頜恒牙，左右兩側(cè)恒牙，共分為四個等分。每一等分，從中間向旁邊數(shù)是8顆，分別稱為中切牙、側(cè)切牙、尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙和第三磨牙(遲牙)。所謂磨牙，是指從第二前磨牙起的5顆磨牙。按四等分計，人的磨牙共20顆。上頜磨牙為三根，下頜磨牙為雙根，磨牙整體看起來呈立方形，與食物接觸的咬合面 相對寬大。如果磨牙的咬合面萎縮，其釉質(zhì)呈現(xiàn)小顆粒狀，形狀如桑葚，即為桑葚狀磨牙。多見于梅毒或牙釉質(zhì)發(fā)育不全。 ⑵ 特納牙 牙齒由牙齦以上我們能見到的白色的牙釉質(zhì)、其內(nèi)下方的牙本質(zhì)，以及覆蓋牙根表面的一層牙骨質(zhì)和最內(nèi)側(cè)的牙髓組成。牙釉質(zhì)是覆蓋在牙冠表面的半透明乳白色硬組織，其無機鹽的成分占96%，是人體最硬、最耐磨的組織。如果兒童時期乳牙因齲病(蟲牙)而引起牙根尖感染，可能破壞下方的恒牙壓胚，這樣就可使恒牙的釉質(zhì)發(fā)育不全。這時見到的牙冠較小，形狀很不規(guī)則，牙釉質(zhì)失去半透明的光亮，呈現(xiàn)釉質(zhì)發(fā)育不全的灰黃色。此即因乳牙根尖感染，影響恒牙釉質(zhì)發(fā)育的特納牙。 ⑶ 單純牙間隙過寬 牙間隙過寬，如果伴有顴骨突出、額頭變寬、皮膚增厚、手腳增大，往往是肢端肥大癥患者的典型癥狀，有的病人發(fā)病后面目可憎。由于疾病早期沒有其它不適,很多人不把它當(dāng)成病。而此病發(fā)展到一定程度后，會出現(xiàn)高血壓、心臟肥大、糖尿病等癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量。另外，患者有體毛增多，膚色往往變深。皮脂腺和汗腺增大，功能旺盛，所以病人常常訴說出 汗過多，出現(xiàn)難聞的氣味。本癥是因垂體前葉分泌生長激素過多所致。發(fā)生于青春期前，骨骺部未融合者為巨人癥；發(fā)生于青春期后，骨骺部已融合者為肢端肥大癥。如果出現(xiàn)鞋號越來越大，人的相貌越變越丑，要警惕很可能患上了肢端肥大癥。 3、牙齒萌出異常 ⑴ 牙齒萌出過早 下頜乳中切牙是幼兒萌出最早的乳牙，多在出生后6個月萌出，2歲左右全部萌出，6～7歲開始脫落至12～13歲全部脫完，為恒牙所替代。恒牙在6～7歲開始萌出。如果乳切牙在6個月以前或恒切牙在6周歲以前萌出，即為牙齒萌出過早。生理性的原因是營養(yǎng)充足，發(fā)育良好的幼兒，牙齒無松動脫落，屬正常范圍。有些幼兒乳牙萌出過早，系因牙胚距離口腔粘膜太近，常伴有牙根發(fā)育不良，易于松動脫落。如果乳牙早期脫落，或因齲病而拔除，則可引起恒牙萌出過早。另外，腦垂體和甲狀腺功能旺盛，刺激牙胚，也能引起恒牙萌出過早。 ⑵ 牙齒萌出過遲 乳切牙在出生9個月以后，恒牙在8周歲以后才萌出，屬于牙齒萌出過遲。乳牙萌出過遲多見于鈣磷代謝異常所致的佝僂病，呆小病（先天因素致甲狀腺激素分泌減少引起生長發(fā)育減慢、智力遲鈍的疾病）、先天性癡呆等疾病。恒牙萌出過遲則常見于垂體功能減退、甲狀旁腺功能減退等一些與遺傳因素有關(guān)的疾病或一些全身性疾病。 4、乳牙脫落異常 ⑴ 乳牙早脫 6～12歲兒童的牙齒是混合牙列，在這一時期中，乳牙脫落，恒牙萌出。如果早于乳恒牙替換時間出現(xiàn)乳牙的脫落，為乳牙早脫。單個的乳牙早脫可能因兒童患齲病所致，或因外傷使乳牙脫落。多個乳牙早脫則見于掌跖角化病。其特點是：嬰兒期發(fā)病，常有家族史。損害只限于掌跖，對稱分布。患處皮膚變厚、發(fā)硬、光滑、發(fā)亮、干燥，呈淡黃色，冬季可發(fā)生皸裂，是一組遺傳性角化過度疾病。如果是掌跖角化－牙周破壞綜合征，則不光有乳牙早脫，還有牙周組織嚴重破壞，乳牙萌出不久即可發(fā)生，有深牙周袋，炎癥嚴重，溢膿、口臭等。另外，牙周變性綜合征、紅斑性肢痛癥等亦可致多個乳牙早脫。 ⑵ 乳牙晚脫 乳牙過時不脫落，稱為乳牙晚脫。單個乳牙晚脫，可能占據(jù)恒牙萌出位置，致恒牙萌出受阻或錯位，矯正時，先必須將此晚脫之乳牙拔除。也可見于乳牙根周經(jīng)久不愈的炎癥。多個乳牙晚脫見于克汀病，是由于甲狀腺功能減低而引起的疾病，又稱為呆小病?？煞譃樯l(fā)性和地方性兩種，散發(fā)性克汀病是由各種原因引起甲狀腺素缺乏；地方性克汀病一由于地方水土中缺碘及孕婦飲食中碘缺乏引起。呆小病是由于先天因素使甲狀腺激素分泌減少引起生長發(fā)育減慢、智力遲鈍的疾病，見于非甲狀腺腫流行地區(qū)。另外，鎖骨顱骨發(fā)育不全及某些遺傳性疾病也可導(dǎo)致乳牙晚脫。 5、牙齒顏色變化 ⑴ 牙齒變色 所謂牙齒變色，是指牙齒的內(nèi)部發(fā)生染色，①如兒童在生長發(fā)育期相對長時間使用四環(huán)素，就可能發(fā)生牙齒變成黃褐色，即人們通常所說的“四環(huán)素牙”。②如果牙里層的牙髓組織發(fā)生壞死，可見灰色牙。③牙齒成紫褐色，見遺傳性牙本發(fā)育不全。④牙齒呈粉紅色，見牙本質(zhì)變薄，牙髓腔內(nèi)有出血病灶。⑤白堊色牙可見于輕度牙釉質(zhì)發(fā)育不全。⑥灰黑色牙見于齲病患者的齲洞經(jīng)硝酸銀消毒治療后。⑦棕紅色牙見一些病人的牙髓做根管充填治療后。 ⑵ 牙齒著色 與牙齒內(nèi)部發(fā)生染色的牙齒變色不同，牙齒著色又稱牙面色素沉著，這種牙面的色素沉著可以用牙科的一種器械——潔治器刮除。不過如果是色素長期滲透，以致滲透較深時，則不易徹底清除。①牙面的黑色沉著多見于吸煙飲茶者；②棕褐色的沉著多由食物中的色素或者服用了含鐵的藥物引起。③牙面的黃褐色沉著則可見于牙釉質(zhì)發(fā)育不全或者因長期喝含氟過高的飲水所致。 十一、顏面辨病 與人接觸，第一印象是顏面的狀態(tài)，五官是否端正，口眼是否喎斜，腮頰是否腫脹，面色是否紅潤，目光是否有神，精神是否飽滿，表情是否輕松自如等，都能給人以清晰明了的印象。當(dāng)患有某種疾病時，會出現(xiàn)一些顏面特征，這些特征對疾病的診斷有重要的參考價值。面部的表情常用安靜、煩躁、淡漠、痛苦等來描述。對顏面的觀察，首先是看神色是否安詳，接著是看面色是否紅潤，最后是注意看面容與表情是否異常。 1、神色辨病 望神色，屬于中西醫(yī)的望診范疇。所謂神，有的指人體生命活動外在表現(xiàn)的廣義的神，也有的指精神意識活動的狹義的神。中醫(yī)認為神是體內(nèi)五臟，即心、肝、脾、肺和腎所滋生的外榮，它以精氣為其物質(zhì)基礎(chǔ)。所以，望神色可以間接了解正氣與外邪相搏之消長以及人體內(nèi)五臟精氣之盛衰。一般望神色重點在于目光、表情以及動態(tài)。 ⑴ 得神 表現(xiàn)為神志清楚，目光炯炯有神，面色滋潤，反應(yīng)靈敏，動作矯健，表情自然，語言清晰，呼吸平穩(wěn)。表示骯臟功能不衰，即便有病但正氣未傷，預(yù)后良好。中醫(yī)視為“順證”。 ⑵ 失神 表現(xiàn)為神志不清，兩目呆滯，面色晦暗，反應(yīng)遲鈍，動作遲緩，表情淡漠，語言無力，答非所問，呼吸異常。表示正氣大傷，病情較重，預(yù)后不良。失神者可進一步發(fā)展為語言錯亂，神志昏迷等危象，中醫(yī)視為“逆證”。 ⑶ 神亂 表現(xiàn)為精神抑郁，表情淡漠，語無倫次，或舉止失常，狂躁不安；或登高而歌，或棄衣而奔，甚至打人毀物，不避親疏等。與情緒異常的區(qū)別，主要是患者并不知道自己有精神情志方面的病變，說明神志已錯亂，而情緒異常者能自知，其神志尚未達神亂的程度。病人可伴有失眠、焦躁不安、不思飲食、面容憔悴等。①以精神抑郁，表情淡漠，寡言癡呆，語無倫次，哭笑無常，以靜而少動者為主要表現(xiàn)者為癲病。②以精神亢奮，打人毀物，奔走呼號，躁妄不休，動而多怒為主要表現(xiàn)者為狂病。③如果病人出現(xiàn)狂躁與抑郁，情感表現(xiàn)的高潮與低落交替出現(xiàn)，則多為癲狂病。 ⑷ 神昏 表現(xiàn)為意識喪失，對周圍環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的狀態(tài)。輕者因痰濁、熱毒、外傷、陰陽衰竭及一些強烈刺激引起的一過性短暫的意識喪失，稱暈厥或者昏厥。重者角弓反張、頸項強直，可伴有高熱、二便失禁，喉中痰鳴，大汗淋漓，出現(xiàn)角膜反射消失，瞳孔反射遲鈍或消失，兩眼球直視、上吊，病理反射陽性，吞咽反射消失等危急癥候。 ①頭部外傷、暑熱勞作、乍遇嚴寒、過饑過累等誘因，而致神昏者，可能是頭部內(nèi)傷、暑厥、冷厥、饑厥等中醫(yī)病癥引起。 ②因過量飲酒、接觸毒物、食服毒物、食物或藥物過敏、蟲蛇咬傷、吸入煤氣、自縊等所致神昏者，為酒厥、工業(yè)化學(xué)物品中毒、農(nóng)藥中毒、食物或藥物中毒、風(fēng)厥、植物毒中毒、動物毒中毒、煤氣中毒、自縊等引起。 ③中老年人突然出現(xiàn)昏迷，多見于腦內(nèi)出血、腦干出血、乙型腦炎、病毒性腦炎、高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦部疾??；也見于代謝障礙性疾病，如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、糖尿病酮癥性昏迷等。 ⑸ 假神 一般是指危重病人突然出現(xiàn)全身狀況好轉(zhuǎn)，精神亢奮，兩顴發(fā)紅、語言增多，想念親人的現(xiàn)象。此即俗稱的“回光反照”，是一種生命結(jié)束之前的不祥征兆。 2、面色辨病 ⑴ 面色紅 是滿面通紅或面頰暗紅、潮紅的現(xiàn)象。面色紅主熱證，滿面通紅多屬實熱證；兩顴發(fā)紅屬虛熱證；面色原本蒼白時而泛紅的人屬戴陽證，是虛陽上越的危險證候。從西醫(yī)的角度上講，一部分高血壓患者的面部毛細血管擴張，面色顯得是紅光滿面。而肺結(jié)核等結(jié)核患者由于午后潮熱，在午后兩顴部發(fā)熱，系陰虛火旺之證。煤氣中毒患者，面部可現(xiàn)櫻桃紅色。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的面頰可出現(xiàn)對稱性蝶形紅斑。如果面色通紅，病人伴有明顯口渴，或伴有抽搐時，常見于急性感染所引起的高熱疾病患者。 ⑵ 面色白 是指面部顏色淡白或蒼白。正常人的面色是白里透紅，病態(tài)的白色是無血色的蠟白。中醫(yī)認為面色白，是指陽氣虛、血虛。是一種寒證。認為是血液虧少，陽氣衰弱，血不能上充于面頰的表現(xiàn)。常見于虛寒病癥、貧血和某些肺病患者。出血性疾病，如潰瘍病出血、痔瘡出血、婦女月經(jīng)過多，以及寄生蟲病、鉛中毒、白血病、慢性腎炎、甲狀腺機能減退等疾病均可引起面色蒼白。 ⑶ 面色萎黃 是指顏面黃色鮮明如橘色或黃色偏暗如煙薰的體征。前者系因人體感受濕熱之邪的“陽黃”，后者屬于感受寒濕之邪的“陰黃”。陽黃患者多有身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，口干苦，尿短赤，大便結(jié)，苔黃膩，脈弦數(shù)。陰黃患者，雖有身目俱黃，但黃色晦暗如煙薰，腹脹滿，神倦畏寒，口淡不渴，苔滑膩，脈濡緩。 短期內(nèi)食入含胡蘿卜素較多的水果或蔬菜，如胡蘿卜、南瓜、木瓜、柑橘等，可引起一過性鼻旁面色發(fā)黃，屬生理范圍。病理性的面色發(fā)黃分為脾胃氣虛，喂養(yǎng)不當(dāng)，進食量少所致的面色發(fā)黃；寄生蟲病影響胃腸道吸收，或因接觸毒物損傷氣血所致的面色發(fā)黃；或因各種原因?qū)е碌拈L期反復(fù)出血，或年老體弱，勞累過度，傷氣耗神所致的面色發(fā)黃等。 ⑷ 面色青紫 中醫(yī)認為面色青紫，主寒證、痛證、瘀血或驚風(fēng)等。據(jù)西醫(yī)臨床觀察，面色青紫，多屬于各種原因?qū)е碌娜毖醯募膊?。如果還加上口唇青紫發(fā)紺，更為典型的缺氧體征。循環(huán)系統(tǒng)疾病有：先天性心臟病、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等引起的心力衰竭，后期病人有窒息感，均可引起面色青紫。呼吸系統(tǒng)的疾病有：慢性支氣管炎、肺氣腫以及一些嚴重的肺炎患者面色常呈現(xiàn)鐵青色。引起疼痛的一些疾?。喝缥改c的痙攣性疼痛，膽道結(jié)石、膽道蛔蟲等引起的膽絞痛患者可見面色青紫。仔細觀察高熱的小兒面部，如果見鼻梁與眉間出現(xiàn)青紫，是需要引起重視的高熱驚厥的先兆。 ⑸ 面色暗黑 多指整個面部顏色青紫暗黑，或表現(xiàn)在一些病人顏面某局部呈現(xiàn)點片狀暗黑色斑的現(xiàn)象。其病因不外乎是陽氣虧虛、精血不足、氣機郁閉以致顏面氣血不足所致。多見于黑疸、小兒驚風(fēng)、冷厥及黧黑斑等病。西醫(yī)認為面色暗黑屬慢性疾病體征，一般認為是病入膏肓的表現(xiàn)。而且，病情愈重，其顏色愈濃。慢性腎功能不全，腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、肝硬化、肝癌等疾病，均可能出現(xiàn)程度不同的面色暗黑。 3、面容辨病 正常人面色紅潤，精神飽滿，目光有神，表情自然。如果患上某種疾病，可出現(xiàn)各種有特征性的病容。 ⑴ 急性面容 常見的急性面容為顏面潮紅，興奮不安，呼吸急促，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦等。常見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等。 ⑵ 慢性面容 面色灰暗與蒼白，面容憔悴，神情憂郁，目無光澤，表情淡漠。多見于慢性消耗性疾病患者，如惡性腫瘤、肝硬化及嚴重的肺結(jié)核等。 ⑶ 貧血面容 面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊，顯軟弱乏力。見于缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血、巨幼紅細胞性貧血等疾病。 ⑷ 臟器疾病面容 各臟器疾病，有其特有的面容，常見： ①肝病面容 肝是人體的化工廠，腸道吸收來的豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，首先經(jīng)過肝臟處理，先滿足肝本身需要，然后絕大部分輸送至全身各臟器組織。如果肝臟有病變，首先表現(xiàn)的是營養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為肝病面容為面色青黃，或面色灰暗，或面色黑黝等。慢性肝炎病人顏面可見因雌激素滅活障礙而生的蜘蛛痔，系一種皮膚表層毛血細管擴張所致的形如蜘蛛的，壓中心退色的血管痔。 ②腎病面容 面色無華或面色蒼白，眼瞼浮腫，舌質(zhì)色淡，舌體胖大，邊緣周圍有齒痕。 ③甲狀腺機能亢進面容 面肌消瘦，表情驚愕，眼裂增大，眼球凸出，目光閃爍少眨眼，煩躁不安多易怒。系因甲狀腺激素分泌過多和甲狀腺體增生所致。 ④粘液性水腫面容 面色蒼白，顏面浮腫，面容愚鈍，瞼厚面寬，目光呆滯。系因甲狀腺激素分泌不足，甲狀腺功能減退所致。 ⑤肢端肥大癥面容 頭顱增大，面頰變長，下額大且向前突出，眉弓及顴骨隆起，耳鼻增大，唇舌肥厚，另有前述的單純牙間隙過寬，伴腳的鞋號越來越大，人的相貌越變越丑，系垂體前葉分泌的生長激素過多所致，常見于垂體腫瘤患者。 ⑥二尖瓣面容 面色晦暗，雙頰紫紅或暗紅，口唇輕度紫紺，心悸氣短的風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者。 ⑦中風(fēng)面容 顏面潮紅，意識喪失，眼裂以下表情肌癱瘓，可見鼻唇溝消失，臉斜向一側(cè)，口角低垂，不能完成鼓腮及露齒動作，伸舌時舌偏向一側(cè)。多見于腦血栓形成、腦栓塞以及腦出血等急性腦血管疾病患者。 ⑸ 苦笑面容 神色慌張或無賴，牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，特別是咬肌，降下唇肌和頦肌的強烈收縮，使顏面成苦笑狀，因此稱為苦笑面容，伴有四肢抽搐，角弓反張，是典型的破傷風(fēng)面容。 ⑹ 傷寒面容 表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，目光呆滯，少氣懶言，嚴重者意識不清，呈無欲或任人擺布狀態(tài)。見于腸傷寒、急性腦脊髓膜炎、腦炎等高熱衰弱病人。 ⑺ 面具面容 又稱假面具面容，因表情肌活動受限而出現(xiàn)的面部呆板，無表情變化，好似戴著一副面具。病人伴有慌張步態(tài)，動作減少，寫字時越寫越小，稱“寫字過小癥”。系中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病──震顫性麻痹(帕金森病)──所致。面具面容也可見于腦炎、腦血管病變、腦萎縮等疾病。 ⑻ 滿月面容 面圓如滿月，皮膚發(fā)熱似多血質(zhì)，面見痤瘡和小須。伴有向心性肥胖，皮膚紫紋和色素沉著，或見肌肉萎縮，身材變矮，或有高血壓、輕度水腫或糖尿等癥狀。此多見于皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）以及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的病人。 ⑼ 希氏面容 也稱為病危面容。面部瘦削，表情淡漠或痛苦，面色鉛灰或蒼白，眼窩凹陷，目光無神，額部冷汗，兩顴高聳，鼻尖峭立。多見于急性腹膜炎、嚴重休克、重度脫水及大失血病人。 十二、下頜辨病 面部的下方為下頜，以下頜骨為支架，覆蓋粘膜、肌肉、血管、淋巴、神經(jīng)、皮下組織及顏面皮膚等組織。顳下頜關(guān)節(jié)是頜面部唯一可以活動的關(guān)節(jié)，由關(guān)節(jié)凹、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、下頜髁突、關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶組織。顳下頜關(guān)節(jié)在兩側(cè)肌群的協(xié)調(diào)運動下，可以完成閉口、前伸、側(cè)移等多種咬合功能。如果關(guān)節(jié)、咬合與咀嚼肌肉之間的協(xié)調(diào)遭破壞，即可出現(xiàn)各種疾病。 1、關(guān)節(jié)功能紊亂 吃食物時嘴巴痛。表現(xiàn)為下頜運動時顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)以及關(guān)節(jié)周圍咀嚼肌群疼痛。張口過大或張口受限。顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)出現(xiàn)彈響或感覺到有磨擦音。此即稱為顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征。此病可以通過矯正不良的咀嚼習(xí)慣獲得治療效果。 2、關(guān)節(jié)脫位 下頜髁突（張嘴活動時，顴弓的后下方可觸及的活動性突起）在外力或自身肌肉的猛烈牽拉后脫離正常位置，不能自行復(fù)位者稱為顳下頜關(guān)節(jié)脫位。脫位可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，老年人因肌肉松馳可出現(xiàn)習(xí)慣性脫位。脫位發(fā)生后，病人出現(xiàn)不能閉口，前牙開合狀，發(fā)音不清，涎液溢出，下頜前移，耳屏前出現(xiàn)凹陷。檢查時，在顴弓下方可觸到脫位的下頜骨髁突。下頜關(guān)節(jié)局部可出現(xiàn)疼痛。如果是單側(cè)脫位，患者的頦部向健側(cè)偏移。顳下頜關(guān)節(jié)脫位一般需要手法復(fù)位治療。復(fù)位后用顱頜繃帶固定，以防復(fù)發(fā)。 3、下頜骨骨折 有張口困難，咀嚼功能障礙，咬合錯亂等臨床表現(xiàn)。有頭面部外傷史，骨折局部疼痛、腫脹以及壓痛均明顯。下頜骨骨折，由于血管、淋巴管斷裂可導(dǎo)致出血和腫脹，嚴重的骨折甚至可能改變病人的面部形態(tài)，引起呼吸困難。此時應(yīng)想到患者可能伴有頜面部、顱腦以及全身其他部位的損傷，應(yīng)仔細進行全身檢查，針對危重病情實施搶救。 4、良性腫瘤 有一種來自牙板、造釉器和牙周膜上皮的口腔頜面部良性腫瘤，下頜骨發(fā)病較比上頜骨多見，稱造釉細胞瘤。呈緩慢的膨脹性生長，如果侵犯牙槽骨，可導(dǎo)致牙齒松動，移位或脫落。腫瘤如侵入軟組織，可引起潰瘍，可繼發(fā)感染，這時會出現(xiàn)疼痛和全身的不適。如果腫瘤壓迫了下牙槽神經(jīng)，可發(fā)生局部的神經(jīng)痛，下嘴唇及患側(cè)頰部麻木。如有以上情況趕快到醫(yī)院治療。 5、惡性腫瘤 口腔癌雖多發(fā)生于牙齦、舌、頰和腭等部位，但多循淋巴道播散轉(zhuǎn)移到頜下、頦下和頸深部淋巴結(jié)?；颊咴缙诳谇槐憩F(xiàn)為粘膜的息肉，經(jīng)久不愈的慢性潰瘍以及粘膜白斑等癌前期病變，日后腫瘤呈浸潤性生長，局部變硬，固定。腫物有時可呈菜花狀，觸之易出血。頜下、頦下或頸深部可觸及腫大的固定而無壓痛的淋巴結(jié)。牙齦癌早期可侵犯牙槽骨使牙齒松動、疼痛。舌癌惡性程度較高，早期即可有明顯的疼痛，轉(zhuǎn)移率高。遇到這些情況，需要盡早去醫(yī)院檢查治療。 十三、頸部辨病 頸部有機體重要的頸椎、脊髓、大血管、淋巴管、神經(jīng)、氣管、甲狀腺等組織，是人體的要害部位。人們可以從頸部的外形變化，頸部的姿勢與運動，頸部皮膚與包塊，頸部的血管，甲狀腺及氣管的形態(tài)變異來觀察和診斷疾病。頸部的檢查是診斷學(xué)中最重要的部分之一。 1、頸部的外形變化 正常人頸部的兩側(cè)是對稱的，柔軟和轉(zhuǎn)動自如。如果發(fā)現(xiàn)頸部一側(cè)有包塊，或有斜頸現(xiàn)象，或某些疾病導(dǎo)致頸部的兩側(cè)不對稱，活動受限，則可能由以下疾病產(chǎn)生： ⑴ 頸部的包塊 檢查時要求光線充足，解開衣領(lǐng)扣子，讓頸部充分暴露，被檢查者端坐，抬頭。頸的前正中有稱為喉結(jié)的甲狀軟骨的凸起。 ①炎癥包塊 摸到頸部一側(cè)有表面光滑，質(zhì)地中等，扁圓形，可活動，有輕度壓痛或無痛的小腫塊時，多為慢性淋巴結(jié)炎。如果局部的小腫塊伴有明顯的紅、腫、痛和局部發(fā)熱的現(xiàn)象時，則可能為急性淋巴結(jié)炎。如果在頸部一側(cè)皮膚發(fā)現(xiàn)多個潰瘍，或潰瘍愈合后形成的多個瘺管、竇道，或見到頸部一側(cè)的大塊疤痕時，或發(fā)現(xiàn)頸部一側(cè)有無痛腫塊時，多為淋巴結(jié)核體征。 ②腫瘤包塊 如果一側(cè)或雙側(cè)頸部摸到多個淋巴結(jié)腫大，表面皮膚無紅、腫、痛、熱表現(xiàn)，且表面皮膚正常者，應(yīng)想到淋巴瘤的可能。如果一側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，伴有發(fā)熱、肝脾腫大及皮膚的出血點時，要考慮是否有白血病可能。如果頸一側(cè)或雙側(cè)，或在鎖骨上窩處摸到單個或成串的無壓痛、質(zhì)地堅硬、表面不光滑，可活動或固定的淋巴結(jié)時，要警惕惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。 ⑵ 斜頸 頭部向一側(cè)偏斜稱為斜頸，一望而知，令人同情。 ①先天性斜頸 如果是嬰兒出生后，即可在一側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)，摸到梭形的質(zhì)地硬而比較固定的腫塊，3個月后此腫塊逐漸消退，但一側(cè)乳突肌逐漸發(fā)生痙攣，即出現(xiàn)斜頸者，為先天性肌性斜頸。另外，還有的是頸椎畸形所導(dǎo)致的斜頸。 ②后天性斜頸 因炎癥疼痛，局部皮膚及軟組織破潰，致后期疤痕收縮引起的斜頸。多見于嬰兒頸部急性淋巴結(jié)炎，有發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大及壓痛，但胸鎖乳突肌內(nèi)無梭形腫塊或攣縮，此為頸部急性淋巴結(jié)炎所導(dǎo)致的斜頸。頸椎結(jié)核亦可引起斜頸。 ⑶ 頸部的姿勢 正常人的頸部在座、立位時是直立的，作伸屈轉(zhuǎn)動活動時游刃有余。頸部常見的異常姿勢有：頭低垂，患者無力抬頭，見于一些消耗性疾病晚期（肺結(jié)核及一些惡性腫瘤的晚期）、重癥肌無力、脊髓前角細胞炎以及進行性肌萎縮患者。 ⑷ 頸部皮膚 ①膿腫 頸部的皮膚同全身皮膚檢查，感染性疾病時，頸部皮膚有相應(yīng)的變化：如果除紅、腫、痛、熱外，形成膿腫引流出的膿液粘稠者為化膿性感染性疾??；因結(jié)核桿菌感染所致的特殊炎癥，形成的膿腫叫冷膿瘍，局部紅、腫、痛、熱不明顯，流出的膿液清稀，傷口經(jīng)久不愈，容易形成潰瘍，遺留疤痕。 ②瘺管 位于下頜角下方的頜下三角區(qū)的瘺管，可能為先天性瘺管、牙根膿腫瘺管及唾液腺瘺管；如果是左頸根部的瘺管，多為外傷性胸導(dǎo)管瘺，見于嚴重的頸胸部外傷后。 ③竇道 頸部正中的竇道，常見于甲狀舌骨瘤，可隨吞咽運動上下移動。頜下三角區(qū)的竇道，多為頸淋巴結(jié)核或下頜骨髓炎所形成的竇道。 2、頸部的活動變化 ⑴ 頸部的運動受限 頸部運動受限時多伴有疼痛，見于局部軟組織的炎癥，頸部肌群的扭傷，肥大性脊椎炎、頸椎結(jié)核或頸椎腫瘤患者。 ⑵ 頸項強直 檢查頸項強直時令病人去枕仰臥，使其頸部肌肉放松，檢查者左手托住病人的枕部做被動屈頸動作，注意感受患者頸肌抵抗力。正常人做被動屈頸動作時，下頦能夠觸及或者貼近胸骨，頸部柔軟無抵抗力。頸項強直者做被動屈頸動作時，有明顯的抵抗力。頸項強直為腦膜受刺激的特征，多見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實質(zhì)出血進入蛛網(wǎng)膜下腔、顱高壓等患者。另外，局部的頸椎病、頸椎結(jié)核、頸椎關(guān)節(jié)炎，頸部的外傷導(dǎo)致頸部肌肉損傷，進而引起頸椎骨折或脫位等情況時，亦可引起頸項強直。頸項強直也見于破傷風(fēng)患者。 ⑶ 不自主運動 震顫麻痹患者可出現(xiàn)頸部不自主的搖頭或點頭運動。 3、頸部血管 正常人在立位或坐位時頸動脈或頸外靜脈不易看到，如果見到頸動脈搏動或頸靜脈充盈，多為病理狀況。 ⑴ 頸靜脈充盈 半臥位或臥位時見到頸靜脈充盈，尚屬正?，F(xiàn)象，如果是立位或坐位時見右側(cè)頸靜脈充盈，多提示靜脈壓增高，稱為頸靜脈怒張。見于心臟病右心衰竭、縮窄性心包炎以及上腔靜脈阻塞綜合征等疾患。 ⑵ 頸動脈搏動 正常人僅在劇烈活動后偶爾能見到輕微的頸動脈搏動。如果在安靜狀態(tài)下，發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動，多見于風(fēng)濕性心瓣膜病中的主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、先天性心臟病中的動脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺機能亢進、嚴重的貧血以及維生素B1缺乏所導(dǎo)致的心臟病患者。 4、甲狀腺 甲狀腺為成人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺。位于頸前部，質(zhì)地柔軟，顏色呈棕紅色，形狀呈“H”形，分左、右兩個側(cè)葉和連接左右葉的甲狀腺峽。因有甲狀腺懸韌帶連于氣管軟骨膜上，故吞咽時，甲狀腺可隨喉上、下移動。甲狀腺的濾泡上皮細胞具有合成、儲存和分泌甲狀腺素的功能，甲狀腺素的主要作用是調(diào)節(jié)機體的新陳代謝，促進機體的生長發(fā)育。尤其對骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育影響更大。 ⑴ 功能低下 當(dāng)甲狀腺功能低下時，①如發(fā)生在嬰幼兒，可導(dǎo)致骨骼生長停滯，神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育障礙，臨床表現(xiàn)為身材矮小，智力低下，稱為“呆小癥”，有呆滯特殊病容，其心臟可彌漫擴大，常伴有腦癥、腦器官發(fā)良延遲。②如發(fā)生在成年人，則可出現(xiàn)粘液性水腫，表現(xiàn)為各系統(tǒng)代謝率降低，如怕冷、食欲減退、反應(yīng)遲鈍、少語懶言、乏力等，嚴重時可發(fā)生粘液性水腫昏迷。 ⑵ 功能亢進 甲狀腺機能亢進時，①甲狀腺素增多的癥狀：易于激動、精神過敏、手指震顫、怕熱多汗、食欲亢進、消瘦乏力、心動過速、血壓升高等。②有眼裂增寬、眼球突出、眨眼減少等。③甲狀腺呈彌漫對稱性腫大，且質(zhì)地柔軟并可能觸及震顫。 ⑶ 單純性腫 甲狀腺腫大很突出，或為彌漫性，或為結(jié)節(jié)性，患者不伴有甲狀腺機能亢進的癥狀和體征。主要因缺碘，或其他原因引起代償性甲狀腺腫。象一個工廠（甲狀腺組織），缺乏原料（碘），所以生產(chǎn)出來的產(chǎn)品（甲狀腺激素）就少，而上級領(lǐng)導(dǎo)不是增加采購原料（在食物中加碘），而是片面地增蓋廠房（使甲狀腺組織增大）一樣。所以對地方性甲狀腺腫，有效的辦法就是在食鹽中給予少量碘化物，從而達到防治目的。 ⑷ 甲狀腺腫瘤 頸前的腫塊中有可能是頸前淋巴結(jié)腫大、甲狀腺腺瘤或甲狀腺癌。①甲狀腺腺瘤多為孤立性的甲狀腺結(jié)節(jié)，單發(fā)、光滑；腺瘤生長緩慢，大部分病人無任何癥狀。②而甲狀腺癌雖也有結(jié)節(jié)，但不規(guī)則，結(jié)節(jié)可大可小，質(zhì)地較硬。隨著腫塊的增大，晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管，出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難或吞咽困難等癥狀。③還有一種是甲狀旁腺瘤，因甲狀旁腺位于甲狀腺之后，發(fā)生腺瘤時也可導(dǎo)致甲狀腺突出，其頸部的腫塊也可隨吞咽動作上下移動，但甲狀旁腺瘤患者有血鈣升高，骨質(zhì)疏松等甲狀旁腺機能亢進的臨床表現(xiàn)。 ⑸ 炎癥 ①可能是由于病毒傳染，破壞了部分甲狀腺濾泡，這時可見甲狀腺腫脹，較硬、有壓痛；疼痛常涉及到患側(cè)耳、顳枕部，病人體溫多升高，血沉增快；此即為繼發(fā)于上呼吸道感染的亞急性甲狀腺炎。②甲狀腺呈彌漫性增大，對稱，表面平滑，質(zhì)較硬，多伴有甲狀腺機能減退，基礎(chǔ)代謝率低，患者多為年齡較大的婦女，這是一種自體免疫性疾病，稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，又稱為橋本甲狀腺腫。 5、氣管 正常人氣管位于頸前正中部，觀察氣管時應(yīng)注意有無移位。檢查時病人取坐位或仰臥位，頸部應(yīng)自然直立，檢查者將食指與無名指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，以中指觸摸氣管。如果中指恰好在食指與無名指之間，兩側(cè)距離相等，則氣管居中無移位。若中指偏向一側(cè)，表明有氣管移位現(xiàn)象。氣管移位一般表示胸腔或頸段氣管有病變。 ⑴ 氣管向健側(cè)移位 ①因胸膜炎，特別是結(jié)核性胸膜炎可導(dǎo)致大量胸腔積液，這時患側(cè)胸腔充滿液體，可將縱隔推向健側(cè)，直接引起與縱隔相連的氣管也被推向健側(cè)。②纖維空洞型肺結(jié)核，或外傷損傷胸壁，使外界空氣直接進入本來是無菌而又密閉的胸膜腔，即可造成氣胸，其中最為嚴重的是張力性氣胸，使胸腔積氣進行性增加，可將縱隔和與之相連的氣管明顯地推向健側(cè)。 ⑵ 氣管向患側(cè)移位 ①肺不張，是由多種原因引起的肺組織萎縮,包括呼吸道阻塞，肺外因素壓迫肺，外傷損傷肺，神經(jīng)系統(tǒng)病變累及肺等等。其中最常見且重要的原因是呼吸道阻塞引起的肺不張。因肺組織萎縮，故一側(cè)肺不張時，可以牽拉氣管向萎縮的患側(cè)稱位。②肺硬化，多與血管瘤伴行，稱之為肺硬化性血管瘤。患者有咳嗽、咯血、胸痛等病史，其肺間質(zhì)的纖維化，可牽拉氣管向患側(cè)移位。注意本病常需要與肺癌相鑒別。③胸膜粘連，患側(cè)的胸膜粘連，自然能直接將氣管牽拉致患側(cè)。 十四、胸部辨病 胸部辨病，其實應(yīng)該包括胸郭辨病、胸壁辨病與乳房辨病三部分。 (一) 胸廓辨病 1、正常胸廓 由全部胸椎、肋內(nèi)、肋軟骨和胸骨連結(jié)而成，上窄下寬，呈前后略扁的圓錐形。胸廓有上、下兩口。正常人胸廓外形兩側(cè)大致對稱，兩肩處于同一水平。胸廓的形態(tài)和大小隨著年齡與發(fā)育而略有差異。成人胸廓前后徑小于橫徑，前后徑與橫徑之比約為1∶1.5。嬰兒和老年人的胸廓的前后徑與橫徑幾乎相等，因此，嬰兒的胸廓近似圓形，老年人的胸廓略呈桶狀。 2、異常胸廓 ⑴ 扁平胸 胸廓的前后徑比橫徑小一半多，呈扁平形，病人頸胸細長，皮下脂肪較少，肌肉不發(fā)達，肋間隙明顯，鎖骨上、下窩凹陷。扁平胸多見于瘦長體型及一些慢性消耗性疾病患者，如肺結(jié)核、晚期癌癥病人等。 ⑵ 桶狀胸 胸廓的各徑均增大，尤以前后徑增大顯著，兩徑幾乎相等，肋骨展平，肋間隙增寬，鎖骨上、下窩變平或突出，背后所見的胸椎明顯后突，使胸廓呈圓桶狀。桶狀胸多見于肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作、老年及肥胖體型的人。 ⑶ 佝僂病胸 胸廓前后徑明顯增大，胸前正中的長形內(nèi)稱為胸骨，胸骨的下、中段明顯向前突出，橫徑縮小，左右兩側(cè)塌陷，形狀如同雞的胸脯一樣，故稱之為雞胸。人的肋骨與胸前的胸骨相連時，要通過肋骨前端的肋軟骨。而肋骨與肋軟骨交界處在佝僂病胸時變厚增大，而且上下相連呈串珠狀，稱為肋骨串珠。這種異常的胸廓見于缺乏維生素D，引起鈣磷代謝障礙的佝僂病患兒。 ⑷ 漏斗胸 佝僂病胸廓異常的患者，日久發(fā)展可致肋緣外翻，位于前胸正中的胸骨下部下陷，向內(nèi)形成凹陷，即為漏斗胸。見于幼年曾患佝僂病者，偶見于胸骨下部經(jīng)常受老式制鞋工具壓迫的鞋匠。 ⑸ 胸廓變形 胸廓變形分為單側(cè)胸廓變形和局限性變形。①胸廓單側(cè)膨隆見于一側(cè)大量胸腔積液患者，氣胸患者及胸腔內(nèi)有腫瘤的患者。②胸壁局限性隆起見于心臟擴大，心包積液，主動脈瘤，胸內(nèi)或胸壁的腫瘤患者。③胸廓單側(cè)或局限性凹陷，見于肺不張、肺萎縮、肺纖維化、廣泛性肺結(jié)核及胸膜粘連等患者。 3、脊柱畸形 人的脊柱分為頸椎、胸椎、腰椎、骶椎和尾椎。胸廓是由胸椎、肋骨、肋軟骨、胸骨圍成。胸廓的內(nèi)腔為胸腔，容納心、肺、大血管等重要器官，起保護和支持作用。如果脊柱產(chǎn)生前凸、后凸、側(cè)凸或側(cè)后凸等畸形，致使胸廓變形及胸腔內(nèi)臟移位，嚴重者導(dǎo)致呼吸困難和循環(huán)功能障礙等疾病。脊柱畸形引起的胸廓變形，常見于脊椎結(jié)核、發(fā)育畸形或佝僂病人。 (二) 胸壁辨病 1、正常胸壁 胸壁由淺入深，分為皮膚、淺筋膜(女性的乳腺位于胸前的淺筋膜中)、肌肉(胸大肌、前鋸肌和背闊肌等)肋骨、肋間隙和胸內(nèi)筋膜等幾層。正常人胸壁看不到明顯的靜脈。 2、胸壁皮膚及皮下組織辨病 ⑴ 炎癥性疾病 胸前的外側(cè)皮膚較薄，背側(cè)皮膚較厚，是癤和癰的好發(fā)部位。背側(cè)的癰，中醫(yī)稱“背花”，是一種較為嚴重的疾病。 ⑵ 靜脈曲張 哺乳期的乳房附近可見到明顯的皮下靜脈，尚屬生理現(xiàn)象。如果胸前壁、側(cè)壁皮膚有擴張的靜脈突出顯露，即為胸壁靜脈曲張；是胸壁靜脈回流受阻的臨床體征。多見于心臟病心力衰竭時，右心房不能及時回收上、下腔靜脈回流的血液，以致體表的靜脈回流受阻。另外，如果是胸內(nèi)上段的小靜脈曲張，可能是胸骨后的甲狀腺腫大，壓迫局部引起體表靜脈回流受阻。 ⑶ 皮下氣腫 象人們用手指搓捻頭發(fā)的聲音，如果胸壁皮下出現(xiàn)氣腫，檢查時則有捻發(fā)音。這說明患者胸壁皮下組織有氣體聚積，稱為皮下氣腫。多見于胸膜腔與外界有氣體相通的氣胸患者；偶見于局部皮下產(chǎn)氣桿菌的感染。胸壁的皮下氣腫嚴重時，可蔓延至頸部、面部、上肢、腹部甚至下肢的皮下組織。 3、胸壁壓痛辨病 正常人胸壁輕按壓無壓痛。 ⑴ 白血病 患者由于其骨髓反常增生，可出現(xiàn)胸骨的壓痛，這是早期診斷白血病的一個重要體征。 ⑵ 外傷 肋骨骨折時，局部有定位準確的明顯的壓痛。 ⑶ 炎癥 肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸膜炎或胸壁軟組織炎均可出現(xiàn)局部壓痛?；颊哒玖⑽粫r，讓其將軀干盡力向左右兩側(cè)屈曲，①如向健側(cè)屈曲加重疼痛為胸膜炎；②如向患側(cè)屈曲疼痛加重則為肋間神經(jīng)炎，系肋間神經(jīng)受擠壓的結(jié)果。③如果檢查者順各肋骨按壓，患者出現(xiàn)表情痛苦，特別是深吸氣時加重者，為肋軟骨炎。 4、肋間隙辨病 肋骨與肋骨之間的間隙，稱為肋間隙。檢查時，注意肋間隙有無凹陷或膨隆。 ⑴ 肋間隙凹陷 如果出現(xiàn)氣管阻塞，病人吸氣時外界空氣不能順利通暢地進入肺而出現(xiàn)吸氣時肋間回縮，肋間隙增寬，即表現(xiàn)為肋間隙凹陷。多見于急性喉炎、急性會厭炎、白喉引起的喉梗阻；也見于喉和氣管的異物引起的喉梗阻；腫瘤的壓迫以及喉痙攣等引起的喉梗阻。嚴重時，可引起“三凹征”，即吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷。這些病人可能還會出現(xiàn)吸氣性喘鳴，是吸氣時氣流通過狹窄的喉部而出現(xiàn)的一種震顫性鳴響，氣體通道愈狹窄，響聲愈高亢。如果有上述情況，立即送醫(yī)院作緊急處理。 ⑵ 肋間隙膨隆 ①彌漫性肋間隙膨隆 見于大量胸腔積液病人，張力性氣胸病人(胸膜腔與外界相通，外界氣體因損傷部位的活瓣作用，只能進不能出，使胸膜腔氣體只能進不能出，病情十分危重)和嚴重的肺氣腫病人。②局限性肋間隙膨隆 見于胸壁部位的腫瘤、主動脈瘤和心臟明顯腫大的患者。 (三) 乳房辨病 1、正常乳房 ⑴ 兒童和男子乳房 一般不顯露，在胸前壁的皮膚上，僅見乳暈中細小癟平的乳頭；青春期男子偶見乳暈和乳頭輕微腫脹現(xiàn)象，50歲左右的男子可因激素水平紊亂而出現(xiàn)乳房男性肥大癥，乳房出現(xiàn)具有脹痛和壓痛的堅實硬塊；腫塊小者1～2cm，大者與成年婦女相當(dāng)。一般不需治療。如因服用雌激素而發(fā)病，停藥后即逐漸消退。如果明顯增大，影響外貌，可手術(shù)切除，但應(yīng)注意保留乳頭。如果是單側(cè)性男性乳房腫塊，應(yīng)想到男性乳癌的可能性，這時腫塊向周圍特別是胸肌浸潤，活動度受限，捫查時發(fā)現(xiàn)腫塊堅硬無壓痛。 ⑵ 婦女乳房 婦女青春期乳房逐漸長大，呈半球狀，乳頭呈圓柱狀，固定于胸壁；成年和老年婦女的乳房多下垂呈袋狀。正常的乳房組織柔軟，有彈性，內(nèi)部常有結(jié)節(jié)感，無壓痛。 ⑶ 孕婦和哺乳期乳房 這一特殊時期，乳房明顯增大，向前突出或向下垂，乳暈擴大，色素加深，乳房局部皮膚可見淺表靜脈擴張，屬生理性肥大，為哺乳做準備。 2、乳房檢查條件 檢查乳房時讓被檢查者取臥位或坐位，充分暴露檢查部位，檢查室光線良好，先視診后觸診，并檢查腋窩，按照一定順序檢查所有內(nèi)容。 3、視診 乳房是否對稱、皮膚色澤有無異常、乳頭是否內(nèi)陷、腫脹、溢液、水腫、瘺管、脫屑、裂紋、潰瘍等。 ⑴ 乳房是否對稱 雙乳的大小、位置和外形應(yīng)對稱，不對稱提示可能有病變存在。①乳房上有較大腫塊時，外形可顯示局限性隆起。乳頭上方有癌癥，患側(cè)乳頭向上牽拉而使兩側(cè)乳頭高低不一。②乳房上顯示局限性凹陷，即通常說的“酒窩征”時，說明是深部癌腫或脂肪壞死病灶侵犯乳房內(nèi)的庫柏(Cooper)韌帶所致。③一側(cè)乳房表淺靜脈曲張多見于晚期癌癥。應(yīng)注意妊娠、哺乳或頸根部靜脈受壓──如患胸骨后甲狀腺腫時──也可導(dǎo)致乳房表淺靜脈曲張，但這種曲張多為雙側(cè)性。④乳頭內(nèi)陷 乳房深部癌腫可使乳頭內(nèi)陷；乳房發(fā)育不良也可致乳頭內(nèi)陷，因此說，只有近期的乳頭內(nèi)陷才有意義。 ⑶ 乳房皮膚 如果病人未用過外敷藥或熱敷，即見到乳房皮膚發(fā)紅，①應(yīng)首先想到化膿性炎癥，如初產(chǎn)婦易患的乳腺炎等。②如果大范圍的乳房皮膚發(fā)紅充血并伴有水腫時，要想到乳腺癌。③乳頭皸裂，因初產(chǎn)婦哺乳時乳頭常被嬰兒咬破而引起皸裂。④“桔皮樣”皮膚 在早期可用放大鏡顯示，是癌細胞侵入乳房表淺淋巴管引起堵塞，引起了淋巴水腫所致乳房皮膚呈“桔皮樣”改變。 ⑷ 乳頭溢液 檢查者可以輕壓乳暈或腫塊，注意乳頭有無溢液。①鮮紅色血性溢液，多見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤，也可見于乳管內(nèi)癌；②黃色或黃綠色溢液常是乳房囊性增生病的體征，少數(shù)乳癌患者亦可見到乳頭黃色溢液；③棕褐色溢液表示曾被阻于乳管內(nèi)的血液未能及時排出，多見于乳管阻塞的乳管內(nèi)乳頭狀瘤或因上皮增生的乳房囊性增生病。 ⑸ 乳房瘺管 是乳腺導(dǎo)管通向病人體表乳房皮膚的異常通道。瘺管局部常有紅、腫、痛、熱等化膿性炎癥體征。多見于乳腺感染，偶見于乳房外傷。 ⑹ 乳房竇道 是乳房表面皮膚通向深部組織的異常的深層為盲端的盲道。多因乳腺感染反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈而形成。 4、觸診 注意觸診時，先從健側(cè)乳房開始，后查患側(cè)。檢查者的手指和手掌必須平放于乳房上，輕輕按壓胸壁，作圓形和來回滑動進行觸診。切忌用手指捏抓乳房。應(yīng)注意乳房的硬度、彈性、有無壓痛、波動感、腫物或包塊。如有包塊，要注意數(shù)目、大小、形狀、界限、硬度、壓痛、活動度等。 ⑴ 硬度和彈性 如果發(fā)現(xiàn)乳房硬度增加，彈性減弱，可能提示患者曾經(jīng)被炎癥或腫瘤等新生物所浸潤。乳暈周邊皮膚彈性差，要警惕乳暈下有癌腫的危險。 ⑵ 壓痛 大多數(shù)乳房腫瘤，特別是惡性腫瘤多無壓痛，有壓痛者多提示乳房的炎癥。 ⑶ 波動感 如果是有壓痛而伴有表面皮膚發(fā)紅、全身發(fā)熱、乳房脹痛，則多見于急性乳房炎有淺表膿腫時。 ⑷ 活動度 良性包塊的活動范圍一般較大。炎癥性包塊除疼痛外，還比較固定。乳癌的早期，包塊小時尚能活動，但隨著癌瘤包塊長大，侵犯周圍組織時，則活動度明顯減少。 ⑸ 腋窩等部位觸診 進行乳房觸診后，一個必不可少的步驟是進行腋窩、鎖骨上及頸部的觸診，注意這些部位淋巴結(jié)是否腫大，或有其他異常情況。因為乳房的炎癥或者惡性腫瘤經(jīng)常擴散或轉(zhuǎn)移到這些部位。 十五、腹部辨病 腹部位于胸部與骨盆之間，容納消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的主要器官，是常見病、多發(fā)病的好發(fā)部位。腹壁上界是胸骨下緣的劍突(即相當(dāng)于人們通常所說的心窩的部位)和肋弓(即兩側(cè)肋骨的下緣)，下界為恥骨聯(lián)合、腹股溝韌帶及髂嵴。 (一) 腹部分區(qū) 1、四區(qū)法 經(jīng)臍劃一水平線，再以腹中線為一垂直線，即可將腹部劃分為四個區(qū)，即右上腹、左上腹、右下腹、左下腹。各個區(qū)所包含的臟器有： ⑴ 右上腹 包含肝、膽囊、幽門、十二指腸、小腸、胰頭、右腎上腺、右腎、結(jié)腸肝曲、右側(cè)部分橫結(jié)腸、主動脈腹部。 ⑵ 左上腹 包含胃賁門、胃底及胃體的一部分、脾、胰尾、左腎上腺、左腎、結(jié)腸脾曲、左側(cè)部分橫結(jié)腸、主動脈腹部。 ⑶ 右下腹 盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、膨脹的膀胱、增大的子宮、女性右側(cè)輸卵管、男性右側(cè)精索、右側(cè)輸尿管。 ⑷ 左下腹 乙狀結(jié)腸、增大的子宮、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、男性左側(cè)精索、左輸尿管。 2、九區(qū)法 (專業(yè)人士使用，此處略) (二) 腹部皮膚異常 1、腹紋 多分布于下腹部 ⑴ 妊娠紋 經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠紋，出現(xiàn)在下腹部甚至是髂部，以外生殖器上方的恥骨為中心呈放射狀分布。條紋處的皮膚明顯變薄，在妊娠期是粉紅色，有些人呈淡藍色，到了產(chǎn)后則轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨L久存在。 ⑵ 紫紋 見于皮質(zhì)醇增多癥(柯興綜合征)，系病人體內(nèi)分泌過量的糖皮質(zhì)激素所致。病人有向心性肥胖、滿月臉，腹部皮膚紫紋及色素沉著；病人血壓增高，輕度水腫、煩躁、失眠、肌肉萎縮、身材變矮等。 ⑶ 白紋 肥胖的人腹部皮膚上可見到銀白色的條紋。 2、皮疹 ⑴ 蕁麻疹 常見于過敏體質(zhì)的人，多在系腰帶的部位，突然瘙癢，立即出現(xiàn)大小不等的鮮紅色風(fēng)團，呈圓形或不規(guī)則形，此風(fēng)團持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，少數(shù)長達數(shù)天消退，不留痕跡，這些皮疹反復(fù)或成批出現(xiàn)，以傍晚發(fā)作者多。病情嚴重者有心慌、煩躁、惡心、嘔吐甚至血壓降低等過敏性休克樣癥狀。少數(shù)患者累及胃腸，引起粘膜水腫，出現(xiàn)腹痛，似急腹癥。 ⑵ 藥物疹 服用某種藥物后出現(xiàn)的圓形或橢圓形紫紅色斑，皮疹有時單個，有時數(shù)個，邊界清楚。嚴重的藥物疹會出現(xiàn)水皰、破裂、糜爛。這些皮疹一般好發(fā)于口唇周圍、手、足、背部。腹部的藥物疹還是較為少見。 ⑶ 紫癜 多見于過敏性紫癜，且青少年多見，系機體反復(fù)出現(xiàn)分布對稱的皮膚瘀點及瘀斑。部分患者可同時或單獨有腹痛、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。瘀點及瘀斑多發(fā)生于兩側(cè)下肢及臀部，腹部皮膚亦可見到。發(fā)病前半月左右多有上呼吸道感染病史。 ⑷ 帶狀皰疹 對于腹痛的病人一定要看看其腹部的皮膚，如在其腹部或腰部見到從外上向內(nèi)下走向的皰疹，病人訴說腹痛來自腹壁者，即要想到帶狀皰疹。只聽病人喊腹痛，可能誤診急腹癥。 ⑸ 出血性皮疹 一些高熱疾病往往伴有充血性皮疹或出血性皮疹。某些傳染病，如猩紅熱、麻診、斑疹傷寒等，也可在腹部發(fā)現(xiàn)出血性紅色斑疹或斑丘疹，壓之退色。傷寒病人的玫瑰疹常常早期在腹部皮膚上發(fā)現(xiàn)。 3、色素沉著 ⑴ 藍色色素沉著 如果在左側(cè)腰部皮膚上發(fā)現(xiàn)藍色色素沉著，結(jié)合腹痛病史，要想到急性出血性胰腺炎。因胰腺是腹膜后位器官，其出血病灶的血液可從腹膜后間隙滲出到側(cè)腹壁皮下，故在腰部皮膚發(fā)出現(xiàn)青紫瘀血斑塊轉(zhuǎn)變成的藍色皮膚色素改變。如果是臍周或下腹部皮膚皮膚顏色變成藍色，要考慮是否有宮外孕破裂致腹腔大出血的可能。 ⑵ 褐色素沉著 多見于皮膚皺褶處，如系腰帶部位。多見于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison病)，除色素沉著外，還可出現(xiàn)陰毛及腋毛稀少、腹瀉、乏力、惡心嘔吐；重者出現(xiàn)嗑睡、精神失常、血壓下降、直立性昏厥等。 (三) 腹式呼吸異常 人的腹壁會隨呼吸運動而上下波動起伏，被稱為腹式呼吸。正常女人的呼吸，以胸式呼吸為主，因此她們在安靜平臥時，腹壁的波動起伏不明顯；成年男性及兒童安靜平臥時，可見到胸廓的下部及上腹部隨呼吸運動有明顯的起伏，他們以腹式呼吸為主。 1、腹式呼吸運動減弱 見于由胃、十指腸潰瘍，闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、狹窄性腸梗阻、腸系膜血管血栓形成等腹部疾病波及至腹膜時；大量腹水，急腹癥引起的急性腹痛時，腹腔內(nèi)巨大腫瘤以及妊娠時，均可導(dǎo)致腹式呼吸運動減弱。 2、腹式呼吸運動增強 見于中青年婦女好發(fā)的癔病病人的癔病性呼吸，還可見于因胸腔病變致胸式呼吸減弱，腹式呼吸運動代償性增強的胸腔疾病。 3、腹式呼吸運動消失 見于外傷性腸穿孔、胃及十二指腸潰瘍病急性穿孔等原因所致的急性腹膜炎，以及各種原因所致的膈麻痹均可致腹式呼吸運動消失。 (四) 腹外疝 要想知道什么叫腹外疝，首先要知道什么是“疝”。任何體內(nèi)的臟器或組織離開了原來的部位，通過人體正常的或不正常的薄弱點或缺損、孔隙而進入另一部位，即稱為“疝”。疝最多發(fā)生于腹部。腹部的疝又以腹外疝最為多見。它是腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹壁或盆腔壁的薄弱點或缺損處向體表突出而成的一種病理形態(tài)，也是外科最常見疾病之一。腹外疝形成有兩大原因，一個原因是腹壁的強度降低，另一原因是腹腔內(nèi)的壓力增高。因為有腹內(nèi)臟器或組織向體表突出，故在腹部的望診中會發(fā)現(xiàn)腹部表面有突出的腫物。 1、腹股溝斜疝 在男性，腹股溝斜疝的內(nèi)容物(多為腸管)會下降至陰囊；而在女性，其內(nèi)容物會突出于大陰唇。直立或咳嗽時下降至陰囊或陰唇的腫物會增大，臥位時此腫物會縮小甚至消失。如果陰囊或陰唇處發(fā)現(xiàn)腫物，平臥位時不能回納；或疝塊突然增大，緊張發(fā)硬，并伴有明顯疼痛，應(yīng)考慮到嵌頓性疝。如果再延誤治療，將會發(fā)展到絞窄性疝，并發(fā)肛瘺。嵌頓性疝或絞窄性疝都需要緊急手術(shù)治療。 2、股疝 一般發(fā)生在中年肥胖的女性，大腿的根部，生殖器的外側(cè)出現(xiàn)一個半球形的突起。平臥后突起物可以回納大部。如果股疝發(fā)生嵌頓，除局部疼痛明顯外，還可能發(fā)生急性機械性腸梗阻，即出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便等典型腸梗阻的癥狀。需要立即往醫(yī)院進一步診治。 3、切口疝 發(fā)生于瘢痕愈合不良的切口處。如果發(fā)現(xiàn)小至數(shù)cm，大達10～20cm，甚至更大的突出物；有時可在皮下見到明顯的腸型和腸蠕動波，觸摸到腸管的蠕動，聽到腸管的咕嚕聲，此即切口疝，多見于腹部手術(shù)縱行切口。從解剖上看，腹壁的肌肉，除腹直肌外，肌纖維基本上都是斜或橫向走行的，縱行切口勢必切斷這些肌纖維，造成腹壁薄弱，因此易發(fā)生腹內(nèi)臟器從腹壁切口薄弱處突出的切口疝。 (五) 肚臍辨病 醫(yī)學(xué)上稱為臍部，俗稱肚臍或肚臍眼，腹前壁中央的一凹陷。正常人肚臍圓形，肥胖者和成年女子臍眼略深于成年男子，據(jù)有關(guān)文獻資料說肚臍眼的下半部豐厚朝上是人們健康的標志。近年來，時尚女子的春夏季服裝甚至以能露出肚臍為美，表明肚臍的圓潤豐盈已被人們認為是身心健康、肝、腸、胃等各器官功能良好的象征。但肚臍為胚胎發(fā)育過程中，腹壁最后閉合處，它與一般皮膚比，相對說，其防御功能較弱。因為臍部無皮下脂肪，其表皮直接與筋膜及腹膜相連，因此對自然界的冷、熱等氣候變化較敏感。肚臍的形態(tài)改變?？商崾疽恍w內(nèi)的疾病。 1、臍疝 如果在肚臍外見到一個向外突出的腫物，應(yīng)首先考慮臍疝。大多數(shù)臍疝是嬰兒的先天性疾患。發(fā)病的原因是臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅強，在嬰兒經(jīng)常啼哭或便秘時，使腹內(nèi)壓增加，即易導(dǎo)致臍疝。小兒2歲之前的臍疝多主張非手術(shù)治療。成人臍疝少見，多數(shù)是中年經(jīng)產(chǎn)婦女或大量腹水患者。但因成人臍疝發(fā)生嵌頓的機會較多，一般多主張手術(shù)治療。如果臍部出現(xiàn)突出物，在排除臍疝的情況下，要考慮腹腔內(nèi)有大量液體或有腫瘤壓迫致腹壓增高的情況。此種臍部向外的突出，稱之為臍外翻。 2、臍部潰瘍 正常人肚臍內(nèi)常嵌夾有上皮組織脫落物，藏于臍眼內(nèi)一些表皮的皺折處。民間廣為流傳清洗這些污垢會引起腹痛的說法。因此，一些特異體質(zhì)的人，或一些心理因素作用，使一般人不敢清洗這些嵌藏于臍眼內(nèi)的污垢。盡管如此，這些黑褐色的小米粒大小的污垢物如同耳屎一樣，集聚多了會自然脫落或洗澡時被清洗一部分，雖然嵌于臍眼表皮皺折深處的污垢物常難以清除，但它們的存在一般并不影響人們的健康，這一點如耳屎(耵聹)一樣。 潰瘍，是指皮膚或粘膜的表皮壞死脫落后形成的缺損，臍部發(fā)生潰瘍，多指臍眼處及周邊皮膚發(fā)生的糜爛、滲出或缺損。一般分為炎性潰瘍和癌性潰瘍兩類。 ⑴ 炎性潰瘍 一般的臍部潰瘍，首先考慮為化膿性炎癥或結(jié)核性炎癥潰瘍。 ⑵ 癌性潰瘍 但如果臍部發(fā)生潰瘍，有糜爛、滲出，潰瘍面相對固定，不易推動，并且向體表突出，質(zhì)地堅硬，應(yīng)想到癌性潰瘍的可能性。 3、臍眼分泌物 ⑴ 炎性分泌物 如果發(fā)現(xiàn)臍眼處有清稀的、或者較為粘稠的漿液性或膿性分泌物，有時可聞到臭味，多提示為局部的炎癥。 ⑵ 尿液 如果臍眼處的分泌物如水樣，有特殊的尿騷味，則為臍尿管未閉的征象。這是因為胚胎發(fā)育過程中，膀胱頂部連著尿囊，在胎兒出生前，尿囊即退化形成了纖維索，稱為臍中韌帶。如此尿囊不退化，則導(dǎo)致臍尿管未閉的臍尿瘺。 4、臍周邊皮膚色素變化 如果發(fā)現(xiàn)臍周圍皮膚變成淺藍色，多提示腹腔內(nèi)有大出血,診斷學(xué)上稱之為庫倫征(Cullen sign)。這時數(shù)數(shù)病人的脈搏一般會增快，如果有條件測量血壓，血壓多會下降，這是嚴重的腹腔內(nèi)臟大出血引起的失血性休克表現(xiàn)，需要及時送往醫(yī)院搶救。 5、肚臍形態(tài)改變 正常肚臍如前述，如果臍眼深處的皺折不是凹向腹壁皮膚的深處，而是呈現(xiàn)一定程度的隆起，且略向上(頭頸部方向)、下(下肢方向)、左(身體的左側(cè))、右(身體的右側(cè))方向偏斜，則多提示相應(yīng)一些臟器的疾病，或這些臟器功能略差。 ⑴ 向上肚臍 其臍眼深處表皮皺折向體表向頭頸部方向偏斜，多提示這些人的泌尿系統(tǒng)或消化系統(tǒng)功能稍差，易患膽囊炎、胰腺炎、潰瘍病或腎炎等疾患。 ⑵ 向下肚臍 與向上肚臍正好相反，多提示此人中氣不足，易患胃下垂、便秘等胃腸道疾病，在女性則易患婦科疾病。 ⑶ 向左肚臍 中醫(yī)認為此系血虛體質(zhì)病人的象征，可見于高血壓、右側(cè)肢體偏癱，或見慢性胃腸炎等胃腸道疾病。 ⑷ 向右肚臍 中醫(yī)認為此系氣虛體質(zhì)病人的象征，可見于高血壓、左側(cè)肢體偏癱，或見于急、慢性肝炎，肝硬化及消化道潰瘍等疾病。 ⑸ 蛇形肚臍 肚臍周圍淺表皮膚出現(xiàn)一些像蛇盤繞一樣的圖案，稱之為蛇形肚臍，系因臍周靜脈叢曲張而出現(xiàn)的體征。多由肝硬化等疾病引起。因腸道的血液通常從門靜脈進入肝臟，如果肝硬化，門靜脈進入肝臟受到阻力，即引起門靜脈壓力增高。本來由門靜脈入肝的部分血流這時改道從臍周靜脈叢通過，如是就導(dǎo)致了臍周靜脈曲張的現(xiàn)象，人們從體表見到的即是蛇形肚臍。 ⑹ 小肚臍 不論男女，如果發(fā)現(xiàn)肚臍眼又淺、又小，則多提示其身體虛弱，內(nèi)分泌功能失調(diào)，這些人常呈現(xiàn)少氣懶言，渾身乏力表現(xiàn)。某些精神病人亦可見到這種小肚臍。 十六、生殖器辨病 社會生活的多樣化，人們對于自己生活質(zhì)量的重視，以及西方一些生活方式的傳入，甚至社會對于同性戀人群看法的逐步改變，尊重人的隱私權(quán)，包括對人們的性取向，對艾滋病人的尊重和關(guān)懷，人性化管理等等社會層面的觀念更新，使得生殖器官的疾病由隱秘走向了科學(xué)普及。人們在逐步開始正確對待有關(guān)性的問題的同時，對生殖器官外觀上或功能上的異常，已經(jīng)由諱莫如深，或者諱疾忌醫(yī)到敢于問病治病，甚至與親戚朋友討論疾病了。了解和熟悉一些生殖器官疾病的癥狀、體征，對泌尿科、婦產(chǎn)科及皮膚性病科疾病的自我診斷，在這基礎(chǔ)上采取積極有效的措施進行預(yù)防都具有重要意義。 (一) 男性生殖器辨病 男性生殖器包括外生殖器的陰莖和陰囊，內(nèi)生殖器的睪丸、前列腺和精囊。陰莖為男性的性交器官，又兼有泌尿系的排尿功能，可分為根、體、頭三部分。后部為陰莖根，附著于恥骨；中部為陰莖體，圓柱狀，懸垂于恥骨聯(lián)合的前下方；前部較膨大為陰莖頭，頭尖端有矢狀位的裂口叫尿道外口。正常成年人陰莖長7～10cm，其皮膚較薄而軟，但富有彈性和伸展性。 1、包皮辨病 陰莖的皮膚在冠狀溝前向內(nèi)翻轉(zhuǎn)并覆蓋于陰莖的表面，稱為包皮。成年人的包皮不應(yīng)掩蓋尿道外口，包皮翻卷后應(yīng)露出陰莖頭。如果翻卷還不能露出尿道外口，也不能露出陰莖頭者即稱為包莖，可能為先天性包皮口狹窄，或者由于炎癥、局部外傷后粘連引起。社會上廣為宣傳的包皮過長，是指包皮長度超過陰莖頭，但能夠翻起，且翻起后可露出尿道外口或陰莖頭。 ⑴ 小兒包皮過長 新生兒和嬰兒的包皮與陰莖頭常有上皮粘連，1歲以內(nèi)上皮粘連逐漸被吸收，包皮與陰莖頭自行分開。小兒包皮過長是正常生理現(xiàn)象。青春期前陰莖頭則應(yīng)逐漸外露。 ⑵ 陰莖頭包皮炎 包莖和包皮過長者，易在其包皮下積聚由皮脂腺分泌物和上皮脫屑聯(lián)合組成的包皮垢或包皮結(jié)石，易發(fā)生細菌感染而引起陰莖頭包皮炎。反復(fù)發(fā)生感染，可引起炎癥性粘連，影響到包皮的松動，可能形成繼發(fā)性包莖，甚至可能形成尿道外口狹窄。 ⑶ 嵌頓性包莖 有些人包皮口較緊，如果將包皮勉強上翻又沒有及時復(fù)位，則可能使包皮口像收縮的橡皮環(huán)，緊勒在陰莖頭下方的冠狀溝周圍，導(dǎo)致包皮和陰莖頭的血液和淋巴循環(huán)受阻，可發(fā)生郁血、水腫和疼痛，此即為嵌頓性包莖。這種情況發(fā)生后，應(yīng)立即到醫(yī)院緊急處理，否則將發(fā)生包皮和陰莖頭的潰爛，嚴重時可使局部廣泛壞死。 ⑷ 包皮開口狹小 嚴重的包莖患者，其包皮開口狹小如針孔，病人排尿時，其包皮可能會鼓起如吹了氣的小橡皮球，排尿十分困難。這些病人可能同時存在先天性尿道外口狹窄，或者是炎癥形成的瘢痕所導(dǎo)致的尿道外口狹窄。更加重了排尿困難，繼續(xù)發(fā)展會引起感染和腎功能損害，因此必須手術(shù)治療。 ⑸ 包皮環(huán)切術(shù)與防癌 由于包莖或包皮過長及包皮開口狹小，可引起陰莖頭包皮炎的反復(fù)發(fā)作，加之其包皮垢不能及時清洗，形成局部的慢性刺激，是引起陰莖癌的重要因素。而早期施行包皮環(huán)切術(shù)，對預(yù)防陰莖癌有一定意義。 2、陰莖頭與陰莖辨病 陰莖前端膨大的部分稱為陰莖頭或龜頭。在陰莖頭與陰莖體前端交界處有一環(huán)形淺溝，稱冠狀溝，又稱為陰莖頸或陰莖頭冠。檢查時盡可能將包皮向上翻，以便暴露全部陰莖頭及冠狀溝。這時應(yīng)注意觀察陰莖頭及冠狀溝有無充血、水腫、分泌物及結(jié)節(jié)等。正常人的陰莖頭一般是紅潤而光滑的，即無紅腫又無結(jié)節(jié)。 ⑴ 菜花狀腫物 如果陰莖頭有硬結(jié)，伴有暗紅色潰瘍、觸之易出血，或者在冠狀溝或陰莖頭處硬結(jié)融合成菜花狀小腫塊，即應(yīng)想到陰莖癌。 ⑵ 硬下疳 冠狀溝(陰莖頸)、陰莖包皮、龜頭或系帶部等處如果發(fā)現(xiàn)有橢圓形的單個暗紅色斑丘疹或丘疹，逐漸增大，很快表面形成糜爛面，并演變成淺潰瘍。皮損的邊界清楚，觸之有軟骨硬度，無疼痛及觸痛。即為一期梅毒的硬下疳。 ⑶ 尖銳濕疣 多發(fā)于龜頭、冠狀溝、包皮內(nèi)側(cè)、包皮系帶、尿道口及陰莖體部等處。皮膚損害最初為小而柔軟的淡紅色疣狀丘疹，逐漸增大，表面凹凸不平，濕潤柔軟呈乳頭狀，有時呈菜花狀或雞冠狀，其根部多有蒂，有時可融合成大的團塊，易形成糜爛，有滲液，有惡臭。此即為一般通過性接觸而傳播的尖銳濕疣。為我國目前最常見的性傳播疾病之一，因其與生殖器癌的發(fā)生有密切關(guān)系，故已經(jīng)引起人們的注意。 ⑷ 生殖器皰疹 主要由單純皰疹病毒Ⅱ引起的性傳播疾病。感染后皮損多發(fā)于包皮、龜頭、冠狀溝和陰莖等處，患處先有灼熱感，隨即出現(xiàn)成群丘疹，為一簇或多簇，接著形成水皰。幾天后發(fā)展為膿皰，破潰形成糜爛面或淺潰瘍，患者自覺疼痛，病程約半個月，最后結(jié)痂自愈。本病雖病程短，但易復(fù)發(fā)。首次發(fā)病時往往伴有全身不適、低熱、頭痛等全身癥狀。 ⑸ 軟下疳 是由杜克雷嗜血桿菌經(jīng)性交傳染而引起的一種性傳播疾病。在陰莖冠狀溝、包皮、龜頭等處發(fā)現(xiàn)的典型軟下疳為：初起是小的炎癥性丘疹，迅速發(fā)展為膿皰，破潰后形成圓形或橢圓形淺潰瘍，質(zhì)地柔軟但疼痛明顯，直徑不大于2cm，邊緣不齊，周圍呈充血狀紅暈，其潰瘍的基底部覆蓋一層灰黃色壞死性膿苔，有些患者呈現(xiàn)膿性分泌物，觸之易出血?？傊浵吗崾且远喟l(fā)性、疼痛性外生殖器潰瘍，伴腹股溝淋巴結(jié)腫大化膿及破潰為其特征。本病梅毒螺旋體檢查及梅毒血清反應(yīng)陰性。 ⑹ 陰莖過小 成人的陰莖過小，呈現(xiàn)嬰兒型，多見于垂體功能或性腺功能不全，如：①嗅神經(jīng)－性發(fā)育不全癥，為一種遺傳性疾病，臨床特點是陰莖過小等性幼稚表現(xiàn)，并伴有嗅覺功能減退或消失。②性幼稚－色素性視網(wǎng)膜炎－多指（趾）畸形綜合征，由于先天性下丘腦某些缺陷而引起的一種隱性遺傳病，其臨床特點為肥胖、陰莖過小等典型的性幼稚型外生殖器，智力發(fā)育遲鈍，色素性視網(wǎng)膜炎，且可能伴有多指及并指畸形，先天性心臟病等。③睪丸發(fā)育不良癥 遺傳學(xué)上的性染色體為X多體Y單體，患者曲細精管發(fā)育不全，陰莖小，睪丸小且不產(chǎn)生精子。同時伴有須毛、陰毛和腋毛均稀少，甚至無須毛、陰毛和腋毛?？梢姷交颊咧心行匀榉堪l(fā)育，智力遲鈍現(xiàn)象。 ⑺ 陰莖過大 兒童期陰莖過大為“性早熟”現(xiàn)象。性早熟分為真性性早熟和假性性早熟兩類。①真性性早熟，系由于腦垂體促性腺激素分泌過早過多，促使性腺早熟，其性腺能正常成熟，并有精子生成。②假性性早熟，見于睪丸間質(zhì)細胞瘤患者，其雄激素分泌過多，第二性征提前出現(xiàn)，但性腺仍處于幼稚階段，故無精子產(chǎn)生。 ⑻ 陰莖形態(tài)異?！ ∫恍┤说年幥o不是以大或小能形容或說明的，有的根本就既不像男性的陰莖，也不像女性的外陰，這時應(yīng)考慮兩性畸形。因部分兩性畸形患者的外生殖器有時不易判斷是男性還是女性，故需到醫(yī)院作進一步檢查方能確診。兩性畸形是指性腺形態(tài)與外生殖器形態(tài)之間的不一致，可分為真兩性畸形和假兩性畸形兩類。真兩性畸形是指在同一人體內(nèi)兼有睪丸與卵巢，但發(fā)育不全，其外生殖器及第二性征，如乳房、毛發(fā)和聲音均介于兩性之間，其外貌可為男性或女性。而假兩性畸形，則是指患者的外生殖器似乎兼有兩性的形態(tài)，但其生殖腺僅屬于一個性別。如果外生殖器呈女性形態(tài)而其生殖腺為睪丸者，稱為男性假兩性畸形；如果外生殖器呈男性形態(tài)而生殖腺為卵巢者，稱為女性假兩性畸形。對人的性別的判別應(yīng)以生殖腺為準。在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的兩性畸形中，假兩性畸形較真兩性畸形多見。 3、尿道口辨病 也稱尿道外口，位于龜頭的尖端。在男性化不完全時，尿道口可位于龜頭的近端，陰莖柄甚至?xí)幪?。檢查尿道口時，檢查者可將示指在上，拇指在下輕輕夾住龜頭，并上下方向輕輕擠壓龜頭使尿道口張開，正常的尿道口粘膜淺紅色、滋潤、清潔而無分泌物。 ⑴ 尿道炎 淋球菌或其他病原體感染所致的尿道炎可見尿道口有紅腫、附著有分泌物，或者發(fā)現(xiàn)潰瘍，局部觸痛。 ①前尿道炎 最初，淋菌侵入尿道外口和舟狀窩處，致局部輕度瘙癢、灼熱和疼痛，尿道外口輕度潮紅、腫脹。2～3天后淋菌侵入尿道粘膜，引起粘膜炎癥，開始僅有少量透明粘液性分泌物排出尿道外口，數(shù)日后整個尿道被淋菌侵犯，大量白細胞吞噬淋菌后，其死亡的尸體連同脫落和壞死的上皮組織一道形成膿液，輕輕擠壓龜頭即可見大量黃白色或黃綠色膿液從尿道外口大量溢出。此時的尿道外口兩唇發(fā)紅，呈腫脹外翻狀，出現(xiàn)排尿疼痛。如有包皮過長或包莖者，可能并發(fā)包皮龜頭炎，甚至引起嵌頓性包莖?？捎邪l(fā)熱、頭痛、乏力等全身癥狀。雙杯尿試驗顯示第一杯尿液因有膿細胞而顯混濁。 ②后尿道炎 因前尿道炎未經(jīng)治療所致。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛或終末血尿，甚至引起一時性尿潴留。雙杯尿試驗顯示兩杯尿液均混濁，這就表明前后尿道均受感染。病情繼續(xù)發(fā)展將引起前列腺炎、附睪炎、膀胱炎等鄰近組織器官疾病。 ⑵ 尿道口狹窄 先天性畸形或炎癥粘連可引起尿道口狹窄，排尿時尿線變細，排尿時間延長甚至排尿疼痛。 ⑶ 尖銳濕疣 是由人乳頭瘤病毒引起的皮膚粘膜良性新生物，其皮膚粘膜損害可見于尿道口（詳見陰莖頭與陰莖辨病）。 ⑷ 尿道下裂 尿道外口正常時應(yīng)在龜頭的頂端，如果尿道外口位于陰莖的腹側(cè)面，站立排尿時，裂口處有尿液溢出。尿線不往前方而灑落腳旁。 ⑸ 其他 生殖器皰疹等性傳播疾病亦有尿道外口的皮膚粘膜損害（詳見陰莖頭與陰莖辨?。?。 4、陰囊辨病 許多人也許不知道，陰囊是腹壁的延續(xù)部分，陰囊由多層組織構(gòu)成。皮膚顏色深暗且多有皺褶。寒冷時陰囊皺褶更多更深，陰囊的體積顯得較小；炎熱時陰囊皺褶幾乎消失，皮膚薄而透明，體積較冬季明顯增大。陰囊內(nèi)中間有隔膜將它分為兩個囊腔，各囊腔內(nèi)含有精索、睪丸和附睪。 ⑴ 精索 在睪丸的上方有一柔軟的圓形條索狀結(jié)構(gòu)即為精索。正常柔軟索條樣無壓痛。它由輸精管、提睪肌、動脈、靜脈、精索神經(jīng)以及淋巴管等共同組織。 ①精索靜脈曲張 如果觸摸精索的手指有蚯蚓團樣感覺，炎熱季節(jié)可見到下垂陰囊的皮膚內(nèi)有蚯蚓狀凸起，多為精索靜脈曲張。本病由于精索靜脈血液滯留，至精索蔓狀靜脈叢擴張、靜脈叢變長而迂曲。發(fā)病者多見于青壯年。因左精索內(nèi)靜脈呈直角狀進入左腎靜脈，其行程中又易受壓等因素，使精索靜脈曲張多發(fā)生于左側(cè)。 ②輸精管結(jié)核 精索內(nèi)的輸精管被結(jié)核桿菌感染，則檢查者可捫及沿精索分布的串珠狀腫脹物，因疼痛不明顯，可以長期不為病人所發(fā)覺。全身癥狀可有低熱、午后潮熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等結(jié)核病癥狀；局部偶爾見急性發(fā)作，陰囊內(nèi)沿精索走向處出現(xiàn)紅腫、疼痛。男性生殖系統(tǒng)的結(jié)核病中，首先發(fā)病的多是前列腺、精囊，由前列腺、精囊結(jié)核逐步經(jīng)輸精管蔓延至附睪，引起附睪結(jié)核。因此，輸精管結(jié)核可以說是男性生殖系結(jié)核的一部分。 ⑵ 睪丸 陰囊的下方一對橢圓形，表面光滑柔韌的產(chǎn)生精子的器官。用手指觸摸檢查睪丸時，應(yīng)注意其大小、形狀、硬度及有無觸痛，同時進行兩側(cè)睪丸的對比。 ①隱睪 胎兒生長過程中，睪丸自腹膜后腰下降，出生前已經(jīng)降入陰囊；就是出生時未下降，出生后短期內(nèi)也會降入陰囊。如果睪丸下降過程中停留于腹膜后、腹股溝管、陰囊入口及會陰等處，稱為隱睪。睪丸未降者?？刹l(fā)腹股溝疝。1歲以內(nèi)的隱睪仍有自行下降的可能，可暫時觀察。1歲以后將出現(xiàn)組織學(xué)的變化，影響精子的生長；青春期后，絕大多數(shù)隱睪將萎縮，如為雙側(cè)隱睪，則喪失生育能力。所以，2～3歲睪丸仍不下降者，需要手術(shù)治療。 ②先天性無睪癥 是一種性染色體數(shù)目異常的遺傳性疾病?？蔀閱蝹?cè)或雙側(cè)，如果為雙側(cè)無睪癥患者，其第二性征及生殖器官均不發(fā)育。 ③睪丸急性腫痛 如果突發(fā)性腫痛并伴有明顯壓痛者，多為外傷或淋病所致。小男孩的流行性腮腺炎必須重視，它可能影響到睪丸的生長發(fā)育，此時也可出現(xiàn)睪丸的急性腫痛。 ④睪丸慢性腫痛 多因男性生殖器結(jié)核引起。多由前列腺、精囊結(jié)核逐步經(jīng)輸精管蔓延至附睪及睪丸，致附睪結(jié)核和睪丸結(jié)核。 ⑤睪丸腫大 一側(cè)睪丸的腫大，質(zhì)地較硬，觸之有結(jié)節(jié)感，要想到白血病細胞的浸潤或睪丸腫瘤的可能性。 ⑥睪丸鞘膜積液 整個陰囊腫大如水囊狀，多為睪丸鞘膜積液。這時應(yīng)與陰囊疝與睪丸局部的腫瘤相鑒別。方法較為簡單，用不透光的紙片卷成圓筒，圓筒的一端靠近腫大的陰囊，陰囊對側(cè)用手電筒照射，從圓筒的另一端觀察陰囊透光的情況。如果觀察到陰囊透光呈橙紅色，均勻而半透明，則可判斷為睪丸鞘膜積液。如果陰囊不透光，則根據(jù)觀察，考慮是陰囊疝或睪丸腫瘤。 ⑶ 陰囊疝 即腹股溝斜疝，是指腹腔內(nèi)的腸管或腸系膜，經(jīng)腹股溝管下降至陰囊內(nèi)病變。臨床上可見到一側(cè)或雙側(cè)陰囊腫大，觸摸時有囊樣感，有時可推回腹腔（可復(fù)性腹股溝斜疝），但可因咳嗽等腹壓增高等原因，腹腔內(nèi)的腸管或系膜又會重新墜入陰囊。 ⑷ 陰囊水腫 可能為全身性水腫的一部分，如急性腎小球腎炎時，除眼瞼水腫外，有些患者即可表現(xiàn)為陰囊水腫。有些陰囊水腫為局部炎癥反應(yīng)或過敏反應(yīng)，還有可能是靜脈血液或淋巴液回流受阻等原因。 ⑸ 陰囊象皮腫 由于血絲蟲病會引起淋巴管炎，導(dǎo)致淋巴管阻塞，逐漸或使陰囊皺壁皮膚變得十分粗糙、明顯增厚如象皮樣變，故稱之為陰囊象皮腫。 ⑹ 陰囊炎 缺乏維生素B2可導(dǎo)致陰囊炎，陰囊皺壁發(fā)紅、發(fā)癢，越抓越癢。多食用新鮮水果蔬菜，一般可以自愈。 ⑺ 陰囊濕疹 瘙癢較比陰囊炎嚴重，呈頑固性奇癢?；颊哧幠野櫛谠龊瘢尸F(xiàn)苔癬樣改變，皮膚呈暗紅色，糜爛、有大量漿液滲出，有小鱗屑或軟痂形成。 (二) 女性生殖器辨病 女性生殖器包括外生殖器的陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂和陰道，內(nèi)生殖器的生殖腺卵巢和輸送管道輸卵管、子宮和陰道。陰阜為恥骨聯(lián)合前方的隆起，皮下富有脂肪，到性成熟期生有陰毛。大陰唇為一對縱長隆起的皮膚皺壁，皮膚富有色素并生有陰毛。小陰唇是位于大陰唇內(nèi)側(cè)的一對較薄的皮膚皺壁，表面光滑無陰毛，前端分叉，外側(cè)包繞陰蒂，形成陰蒂包皮。陰道前庭是位于兩側(cè)小陰唇之間的裂隙，其中央是較大的陰道口，其前方是較小的尿道外口。在處女的陰道口有半月狀或環(huán)狀的粘膜皺壁稱為處女膜，破裂后為處女膜痕。陰蒂是由兩個陰蒂海綿體組成，相當(dāng)于男性的陰莖海綿體，因富有神經(jīng)末梢和血管，故感覺敏銳。 女性生殖器在本書中，只作外生殖器檢查的介紹，因內(nèi)生殖器檢查需要有專門的器械和方法。女性外生殖器檢查，可能在一般家庭中也是諱莫如深的話題。但現(xiàn)代家庭中經(jīng)常遇到種種挑戰(zhàn)，使得夫妻之間，母女之間有較好的溝通，以便應(yīng)對復(fù)雜的社會生活環(huán)境。加上人們的醫(yī)學(xué)科普知識的普及，對一般因生活不潔而帶來的外生殖器的不適有正確的認識，能坦然面對。本節(jié)就是基于這些認識而面向廣大家庭，通俗地介紹女性外生殖器辨病的方法。 1、陰阜辨病 兩大腿根部的內(nèi)側(cè)，女陰的正前上方，可觸及骨性標志即為恥骨，它是髖骨的前下部，因為兩側(cè)恥骨在生殖器前上方圍成，故又稱此處恥骨為恥骨聯(lián)合。因受社會倫理道德的約束，此處是除非自己和有性關(guān)系的人之外，任何其他人都不能涉及或觸摸的區(qū)域，故名為“恥骨”。陰阜即是位于恥骨聯(lián)合前面的外陰部分，為皮下脂肪豐富的柔軟的脂肪墊。性成熟后此處的皮膚陰毛呈倒三角型分布，為女性的第二性征。 ⑴ 陰毛增多 有些人陰毛增多，且呈現(xiàn)男性的棱形分布，則多見于腎上腺皮膚功能亢進病人，可伴有性早熟、多毛、脂肪過多等臨床癥狀，又稱為腎上腺生殖器癥候群。是因為腎上腺皮質(zhì)分泌雄性激素過多而引起的女性具有男性化和外生殖器發(fā)育異常的一種病理改變。如果僅有陰毛增多，而無明顯內(nèi)分泌系統(tǒng)改變，則一般無須治療。 ⑵ 陰毛稀少 如果陰毛原先濃密后逐漸脫落，呈現(xiàn)明顯陰毛稀少或無陰毛，則多見于一些性功能減退癥或席漢病。席漢病又稱為垂體前葉機能減退癥，其病情可輕可重，發(fā)現(xiàn)的時間可遲可早。早期輕型者病情輕微，逐漸發(fā)展至嗜睡、智力減退、頭發(fā)干枯脫落、食欲減退、惡心、血壓偏低、容易昏倒、心跳過緩等癥狀，有以上癥狀要及時請醫(yī)生檢查治療，要預(yù)防產(chǎn)后出血和昏厥。 2、陰唇辨病 未生育婦女兩側(cè)大陰唇自然合攏遮蓋外陰，經(jīng)產(chǎn)婦兩側(cè)大陰唇常分開。小陰唇是位于大陰唇內(nèi)側(cè)的一對較薄而柔軟的皮膚皺褶，兩側(cè)小陰唇常合攏遮蓋陰道外口。其表面光滑無毛，淺紅色或褐色，前端融合包繞陰蒂，后端會合形成陰唇系帶。 ⑴ 炎癥 大陰唇、小陰唇及整個外陰均呈現(xiàn)紅腫，糜爛、疼痛、燒灼感或癢感，性交排尿時加重。局部可見到抓痕、潰瘍、濕疹樣改變等，此即為外陰炎。 ⑵ 粘膜白斑 多發(fā)生于絕經(jīng)期后的婦女，好發(fā)小陰唇、大陰唇的內(nèi)側(cè)或陰蒂，粘膜的損害為大小、形態(tài)、數(shù)目不一的肥厚性斑片或斑塊，辦限清楚，乳白色或灰白色，常伴有瘙癢，如果經(jīng)常摩擦或搔抓，可引起皸裂、水腫或繼發(fā)感染。臨床稱之為女陰粘膜白斑。 ⑶ 結(jié)節(jié)潰瘍 如果發(fā)生在大陰唇或小陰唇上的結(jié)節(jié)狀小腫物，或在局部形成潰瘍，要想到癌變的可能性。粘膜白斑如經(jīng)久不愈，在此基礎(chǔ)上發(fā)生浸潤、形成硬結(jié)或出現(xiàn)潰瘍，亦可引起癌變。 ⑷ 陰唇萎縮 如果在大、小陰唇處發(fā)現(xiàn)界限清楚的淡白色損害，可能常波及肛周皮膚，至晚期即出現(xiàn)大、小陰唇及陰蒂的萎縮，使陰道口狹窄。此多為萎縮硬化性苔蘚。 ⑸ 濕疹樣癌 又稱為Paget病，根據(jù)發(fā)病部位的不同分為乳房Paget病及乳房外Paget病二型。前者發(fā)生于乳頭及乳暈部，后者常見于女陰、男性生殖器、肛周及腋窩等處。在大、小陰唇及陰道前庭等處出現(xiàn)無痛性紅色斑塊，常伴有濕疹化，呈表淺糜爛、滲液或結(jié)痂。常略高于皮膚粘膜面，較乳房Paget病的皮膚損害面積稍大些，有些患者有疼痛或瘙癢，較乳房Paget病預(yù)后好。 3、陰蒂辨病 陰蒂是兩側(cè)小陰唇前端會合處與大陰唇前連合之間的隆起部位，外表是陰蒂包皮；陰蒂具有與男性陰莖海綿體相似的組織，故受刺激能夠勃起。 ⑴ 陰蒂過小 本來就較小，如果基本上看不到或觸摸不到，或僅感覺有一小點稍硬的突起，可判斷為陰蒂過小，多見于性功能發(fā)育不全者。 ⑵ 陰蒂過大 如果陰蒂過大，大陰唇融合似分裂狀的男性陰囊，增大的陰蒂類似男性的陰莖，外陰的畸形有多種類型，患者生長發(fā)育快，體格如男孩，腋毛出現(xiàn)早，可出現(xiàn)喉結(jié)，聲音變粗。成年人有閉經(jīng)及乳房發(fā)育不良等表現(xiàn)。 ⑶ 紅腫疼痛 外陰炎除波及到大陰唇、小陰唇外，常侵犯陰蒂。因局部神經(jīng)末稍豐富，感覺敏銳，因此疼痛、燒灼感及瘙癢均較強烈。 4、陰道前庭辨病 陰道前庭為兩側(cè)小陰唇之間的菱形裂隙，前有尿道外口，后有陰道口。前庭大腺分別位居陰道口兩側(cè)，僅黃豆大小，腺體開口于小陰唇與處女膜之間的溝內(nèi)。 ⑴ 局部腫大 如果陰道前庭近陰道口旁明顯腫大，似一囊腫狀，壓痛輕微，則多考慮為前庭大腺囊腫。 ⑵ 紅腫疼痛 如果陰道前庭局部紅腫疼痛明顯，或有膿液溢出，且發(fā)病較快，多為外陰炎癥?？梢娪诩毦蛘婢母腥?。 5、處女膜辯解 此處不說是處女膜辨病而說辯解，其含義大家可能都清楚。關(guān)于處女膜，古今中外，已經(jīng)有太多的故事，太多的冤情。而如今，整形美容手術(shù)已經(jīng)深入到這一領(lǐng)域，處女膜修補術(shù)由秘密走向半公開，原先手術(shù)的名稱、術(shù)式都是保密的，后來，為了招攬顧客（自愿受術(shù)者），已經(jīng)將手術(shù)名稱冠冕堂皇地登上了各種式樣的廣告牌，雖然受術(shù)者的隱私得到保密，但社會上畢竟明白了有這么一種手術(shù)，原來的有關(guān)處女膜貫通傷與撕裂傷的爭論就顯得沒有意義了。也許醫(yī)生會說，經(jīng)過修補的創(chuàng)口經(jīng)過仔細檢查還是可以看得出來，但誰會對這種事情那么認真呢？這么一來，真真假假，已經(jīng)是難以說清。什么都有假的，人們的誠信已經(jīng)面臨新的考驗。本書在這里只能說明有關(guān)這方面的基本知識， ⑴ 處女膜的形狀 有環(huán)狀處女膜、唇狀處女膜、半月狀處女膜、鋸齒狀處女膜、篩狀處女膜、中隔處女膜和無孔處女膜等多各形狀。其中鋸齒狀處女膜最容易被人誤認為是處女膜破裂，經(jīng)過仔細檢查，可以看出這種處女膜的切跡游離緣是由處女膜的游離緣延伸而來，其邊緣較薄且稅利。 ⑵ 未婚型與已婚型 目前尚沒有一個統(tǒng)一的標準來鑒別處女膜未婚型。一般臨床醫(yī)生多以處女膜完整未破，其中的孔隙能夠勉強容納檢查者食指者為未婚型。如果處女膜有裂痕，能容納兩手指通過者為已婚型。如果處女膜僅余裂痕或有會陰側(cè)切手術(shù)的疤痕者為經(jīng)產(chǎn)型。需要提及的是，劇烈運動，生產(chǎn)勞動、騎車跌倒等都可能導(dǎo)致處女膜不同程度的損傷。從這個角度上說，檢查處女膜只能證明未受傷的未婚型的情況；其他復(fù)雜的受損傷情況，不能僅憑處女膜不完整而斷然下結(jié)論，以免從心理上深深地傷害無辜。 ⑶ 無孔處女膜 個別人處女膜厚而無孔，稱處女膜閉鎖或無孔處女膜，當(dāng)月經(jīng)初潮時將造成經(jīng)血潴留，需要手術(shù)治療。 十七、體型辨病 體型辨病，首先要明白正常體型的標準，什么是正常的體型，哪種體型最具有魅力，涉及到人們的審美觀，這里不必深入討論。體型在同一種族、年齡、性別的正常人來說，都有很大的差別。有的過高，有的過矮，有的肥胖，有的消瘦。體型辨病首先要了解引起體型異常的原因，常見的有先天性遺傳因素、體質(zhì)因素、營養(yǎng)因素、代謝障礙因素、內(nèi)分泌功能障礙因素、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙因素；其次要搞清楚幾種常見的體型異常情況，體型異常大致分為高大體型、矮小體型、肥胖體型與消瘦體型等，以下分別加以介紹。 (一) 高大體型辨病 是指身高明顯超過同一年齡和同一性別正常人的身高標準。 1、體質(zhì)性高大體型 即非病態(tài)的體質(zhì)性巨人癥 實際上高大體型與正常體型并沒有一個絕對的界限，有學(xué)者提出成年男性身高>200cm，女性>185cm，體格魁梧，其身高體重明顯超過同齡人者，稱為巨人癥。這些人雖然身高明顯超過正常人，但身體各部比例適中，身材相對勻稱，體力良好，青春期及骨齡同正常人基本相同，且無內(nèi)分泌功能障礙。屬于正常體型變異，并非病態(tài)。 2、內(nèi)分泌疾病所致的高大體型 ⑴ 巨人癥 非體質(zhì)性巨人癥，是因為腦垂體前葉分泌的生長激素過多所致，在青春期骨骺融合之前即開始發(fā)病，因此自幼生長就快，在青春期更加明顯?；颊咚闹^長，內(nèi)臟很大，時常伴有青春期延遲，伴有甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能、性腺功能的亢進。有些病人是因腦垂體的腫瘤所致，這時病人可出現(xiàn)頭痛、視力減退等癥狀，其血液中生長激素水平較高。 ⑵ 肢端肥大癥 是腦垂體前葉分泌的生長激素過多所致，但在青春期骨骺融合之后才發(fā)病，所以并無異常的身高?；颊弑憩F(xiàn)為骨骼、軟組織和內(nèi)臟增大，面形拉長，面部皺紋增多，下頜骨增大，顴骨顴弓突出且增大，還有鼻大、舌大、嘴唇厚大，四肢的肢端亦肥大。 ⑶ 性腺功能減退性高大體型 是由于性激素分泌不足，骨骺融合延遲，以致骨骼過度生長而引起的高大體型。這一型的特征是身材高大且消瘦，四肢顯得特別細長，與軀體的比例不勻稱，呈現(xiàn)扁平胸，有性腺發(fā)育不全，第二性征缺如。在男性胡須稀少，皮下脂肪相對較多，語音似童音，甚至見乳房發(fā)育，生殖器如睪丸、陰囊和陰莖均顯幼稚型，如同男童。在女性則女陰呈幼稚型。 此型有時表現(xiàn)為下丘腦功能障礙，出現(xiàn)尿崩癥、睡眠障礙、情緒不穩(wěn)。有時表現(xiàn)為性腺功能減退，睪丸細小，無精子或精子量少。睪丸活體組織檢查呈未成熟睪丸或者睪丸內(nèi)精曲管玻璃變性，顯示生殖無能癥。 3、高胱氨酸尿癥 系常染色體隱性遺傳病。表現(xiàn)為四肢細長、身材瘦長，毛發(fā)稀少，兩顴紅赤，韌帶松弛，智力遲鈍。有斜視、眼球震顫或白內(nèi)障等眼病體征。 (二) 矮小體型辨病 是指身高體格比正常人明顯矮小。有學(xué)者認為，身高低于同一種族、同一年齡、同一性別正常人標準的30%以上者，或成人的身高矮于130cm者為矮小體型。 1、家族性矮小體型 身材雖然矮小，但軀體各部分均顯勻稱，其生長、骨骼和牙齒的發(fā)育、性成熟和生育能力等方面，均與正常人無異，也無任何內(nèi)分泌功能障礙表現(xiàn)。其矮小體型與家族遺傳因素有關(guān)。 2、青春期延遲 因這一型的骨骼生長與性成熟比同齡兒童延遲3～4年，所以顯得身材矮小，但智力發(fā)育并不延遲，無內(nèi)分泌疾病表現(xiàn)。此型屬于體質(zhì)性生長發(fā)育延緩，在22歲以后骨骼有一個迅速生長時期，此時性成熟，與正常人無大區(qū)別。 3、原基性侏儒 出生時即體格偏小，生長相對緩慢，終生矮小。不過其骨骼比例、骨齡、性腺發(fā)育與生育能力等均屬正常。少數(shù)患者有眼距寬及耳頸畸形，也有智力障礙者。 4、慢性疾病所致侏儒 因其成年前患有各種嚴重的經(jīng)久不愈的慢性疾病(如結(jié)核病、血吸蟲病、鉤蟲病、慢性痢疾等感染性疾??；還有先天性心血管病、慢性肺病、慢性腸炎、糖尿病以及慢性腎炎等慢性疾病)，引起機體代謝紊亂，全身營養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致生長發(fā)育障礙，終致侏儒。此型患者除身材矮小外，還具有其原發(fā)病的一些特征。 5、甲狀腺功能減退性侏儒 幼年即發(fā)生甲狀腺功能減退癥，導(dǎo)致嚴重的生長發(fā)育障礙。如果發(fā)生于胎兒或新生兒期的，則稱為“呆小癥”，于兒童期發(fā)病的，稱為“幼年粘液性水腫”。呆小癥患兒體格和智力發(fā)育均有明顯的障礙；有呆滯特殊面容，如頭大、鼻扁鼻梁塌，眼距顯得較寬，眼裂顯得較小，表情木呆，反應(yīng)遲鈍等。 6、垂體功能減退性侏儒 體型矮小，發(fā)育遲緩，骨齡落后于實際年齡。這一型的特點是智力發(fā)育正常，但性腺發(fā)育不全。男性可查出隱睪，女性可問出閉經(jīng)，男女性生殖器官均為幼稚型，均無生育能力。 7、性早熟 多指6歲以前開始性發(fā)育者，患兒生長初期較同齡人快，但由于骨骺過早地融合，長骨的生長過早停止，致成年后身材矮小。 8、骨骼疾病導(dǎo)致的侏儒 包括軟骨發(fā)育不全癥、先天性成骨不全癥、大骨節(jié)病、佝僂病以及小兒期即發(fā)生脊柱結(jié)核等，均導(dǎo)致矮小體型。 (三) 體型肥胖辨病 現(xiàn)在肥胖已經(jīng)是一個社會問題，減肥也已經(jīng)是一個較時尚的詞語了。由于生活條件優(yōu)越，日常飲食營養(yǎng)過剩，交通通訊工具發(fā)達，人們體力活動量逐漸減少，這些都是肥胖形成的原因。所謂肥胖，一般是指體內(nèi)脂肪貯存量過多，體重超出正常標準的20%，即稱之為肥胖。有些醫(yī)學(xué)資料認為30歲時，男性身體總脂肪含量占體重的15%，女性占22%。如果30歲時男性總脂超過25%，女性超過30%即為肥胖。 肥胖雖與遺傳因素、環(huán)境因素、神經(jīng)及內(nèi)分泌因素都有一定關(guān)系，但總的說來，是人體的能量代謝平衡失調(diào)。能量攝入超過能量的消耗。糖、脂肪及蛋白質(zhì)分解代謝的中間產(chǎn)物，有一種叫乙酰輔酶A的物質(zhì)，由于機體能量消耗少，它就用來合成脂肪酸，合成膽固醇。前者可進一步合成脂肪而貯存在脂肪組織里，使人肥胖；后者可沉積于血管壁，導(dǎo)致動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化進一步發(fā)展為冠心病。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計資料也表明，肥胖者易患高血壓、冠心病及糖尿病等慢性疾??；肥胖者患冠心病者比正常人多5倍，患高血壓病者比正常人多8倍，患糖尿病者比正常人多7倍。肥胖者的平均壽命實際上大大低于正常體重的人。 1、單純性肥胖 包括體質(zhì)性肥胖和過食性肥胖，他們的特點是無內(nèi)分泌功能的障礙。 ⑴ 體質(zhì)性肥胖 從童年起即肥胖，食欲特別好，有家族性，其合成代謝旺盛，分解代謝緩慢，家族成員普遍肥胖。 ⑵ 過食性肥胖 婦女在妊娠期、哺乳期的肥胖，常常與飲食過量有關(guān)。一些喜好甜食或甘肥者，往往進食過多，導(dǎo)致肥胖。 2、神經(jīng)-內(nèi)分泌功能障礙性肥胖 ⑴ 間腦性肥胖 間腦是位于腦干與大腦兩半球之間，大部分為大腦半球覆蓋。間腦分為丘腦、后丘腦和下丘腦三個部分。僅下丘腦的機能，就與某些激素的分泌、機體水平衡的調(diào)節(jié)，糖與脂肪的代謝、體溫的調(diào)節(jié)以及睡眠、情緒的變化都有關(guān)系。因此說，間腦的功能非常復(fù)雜。由于間腦功能復(fù)雜，間腦性肥胖表現(xiàn)也呈多樣性。如嗜食與厭食、多汗與無汗常交替出現(xiàn)，有嗜睡與睡眠節(jié)律的改變，有血壓與脈搏的波動等，一些病人還有性功能減退和尿崩癥等癥狀。 ⑵ 肥胖性生殖無能癥 下丘腦-垂體附近組織受感染、外傷及腫瘤的損害，導(dǎo)致肥胖。如果是肥胖兼生殖器官不發(fā)育，則多見于少年期發(fā)病者。成年期發(fā)病者，除肥胖外，一些病人的性功能常喪失，男女性均表現(xiàn)為性欲低下，男子精子缺乏，女子閉經(jīng)，皆導(dǎo)致不育。 ⑶ 皮質(zhì)醇性肥胖 見于皮質(zhì)醇增多癥，是由于腎上腺本身病變或垂體瘤等因素引起過量糖皮質(zhì)激素分泌所致。病人表現(xiàn)為向心性肥胖，有滿月臉和水牛背，皮膚紫紋及色素沉著，肌肉萎縮，身材變矮；還可伴有高血壓、糖尿、失眠、性功能障礙、易感染等病態(tài)。臨床又稱此為柯興綜合征。 ⑷ 胰源性肥胖 分為糖尿病性肥胖和高胰島素性肥胖兩種。 ①高胰島素性肥胖 是因為胰島β細胞瘤使胰島素分泌過多，致食欲亢進而引起的肥胖，檢查發(fā)現(xiàn)血中胰島素水平增高。 ②糖尿病性肥胖 如果是在中年或中年以上才發(fā)病的糖尿病患者，多在糖尿病前已經(jīng)有肥胖，常伴有多飲、多尿、多食等糖尿病癥狀。這些肥胖的病人血糖水平明顯高于正常人。 3、藥物性肥胖 精神科可以見到長期服用氯丙嗪的病人可致肥胖；長期使用胰島素、糖皮質(zhì)激素、睪酮和苯丙酸諾龍等藥物，可致患者食欲亢進而導(dǎo)致肥胖。 (四) 體型消瘦辨病 “千金難買老來瘦”并不一定有道理。國外有資料證明，最瘦的人死亡率最高；最瘦的人死于癌癥和除心血管疾病外的所有疾病的比率都是最高的。這些資料還證明，比平均體重輕15%的男子比胖人更容易死于肺炎、流感、心臟病等疾病。比平均體重輕15%的女子容易得肺炎、流感和消化系統(tǒng)疾病。體型消瘦，是指人體內(nèi)脂肪貯存量減少，使體重較正常標準下降10%以上。一般說，消瘦者皮膚缺乏彈性、肌肉呈現(xiàn)萎縮，皮下脂肪明顯減少，骨骼顯露；嚴重者可用瘦骨嶙峋、骨瘦如柴形容。 消瘦可因各種疾病或各種原因引起人體營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收減少，而體內(nèi)的能量消耗相對較多所致。 1、體質(zhì)性消瘦 系家族成員均顯消瘦的情況，雖然消瘦，往往精力充沛，較一般人甚至更能吃苦耐勞。沒有任何器質(zhì)性疾病，日常生活與正常體型的人無差別。 2、神經(jīng)-內(nèi)分泌及代謝障礙性消瘦 ⑴ 糖尿病性消瘦 多見于青少年糖尿病患者，因為胰島素減少，葡萄糖難進入細胞氧化，加之大量葡萄糖從尿中排出，以至體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)分解代謝呈代償性增加趨勢，體內(nèi)的脂肪和蛋白質(zhì)消耗過多而引起消瘦。糖尿病的“三多一少”即為多食、多飲、多尿和體重減少在這些患者表現(xiàn)較為典型?；灴梢娧敲黠@增高，尿糖陽性。 ⑵ 甲亢性消瘦 甲狀腺功能亢進簡稱為甲亢。是因多種原因引起的甲狀腺激素分泌增多所致的一組內(nèi)分泌疾病。病人除消瘦外，尚有基礎(chǔ)代謝率增高，分解代謝旺盛，神經(jīng)興奮性失常，氧化加速，使產(chǎn)熱和散熱增多等表現(xiàn)；有些患者出現(xiàn)突眼、神經(jīng)過敏、易于激動、快言多語、煩躁多慮、緊張、失眠、注意力不集中、好動等癥狀。 ⑶ Addison病性消瘦 Addison病即慢性腎上腺皮質(zhì)機能減退癥，患者胃腸道功能紊亂，食欲不振，水鹽代謝平衡失調(diào)，慢性失水而引起消瘦。除消瘦外，病人常有皮膚粘膜的色素沉著，陰毛和腋毛稀少、腹瀉、惡性嘔吐等臨床癥狀；一些病人還可出現(xiàn)嗜睡、精神失常、血壓下降和直立性昏厥等嚴重病態(tài)。 ⑷ 垂體前葉功能減退性消瘦 患者除消瘦外，尚有產(chǎn)后無乳、乳房萎縮、長期閉經(jīng)、腋毛、陰毛、頭發(fā)、眉毛脫落；男、女性生殖器萎縮、性欲及體力明顯減退等表現(xiàn)；有些病人出現(xiàn)畏寒怕冷、體溫低、精神不振、嗜睡、皮膚少汗、少彈性、少光澤等癥狀；還有些病人出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、血壓偏低、體重下降等癥狀。 3、慢性消耗性疾病所致的消瘦 ⑴ 慢性傳染病引起的消瘦 結(jié)核病、血吸蟲病、原蟲病等均可引起明顯的消瘦。 ⑵ 惡性腫瘤引起的消瘦 肝癌、胃癌、胰腺癌等均引起消瘦。許多惡性腫瘤的晚期表現(xiàn)為惡病質(zhì)。 4、消化與吸收障礙所致的消瘦 ⑴ 慢性消化道疾病 口腔、食道、胃、腸的炎癥性疾病，潰瘍性疾病或梗阻性疾病，以及各種原因?qū)е碌奈詹涣季C合征。 ⑵ 慢性肝膽疾病 各種原因?qū)е碌穆愿窝住⒏斡不?，因肝功能減退，蛋白質(zhì)的合成障礙，合成脂蛋白的功能異常，因門靜脈高壓而引起胃腸道淤血影響消化吸收，都會導(dǎo)致消瘦。 ⑶ 慢性胰腺疾病 急性胰腺炎是急腹癥，來勢猛，經(jīng)短期禁食、藥物調(diào)理或手術(shù)，恢復(fù)得也較快。但慢性胰腺炎、胰腺癌腫等常伴有惡心、嘔吐與胰源性腹瀉，在較長的一段時間內(nèi)，會使食物消化吸收障礙而引起消瘦。 ⑷ 嚴重外傷所致的消瘦 在短期內(nèi)，嚴重的外傷，包括大面積燒傷、粉碎性骨折，創(chuàng)傷性休克等，可因為大量失血或大量血漿滲出，使體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗過多，加之嚴重的創(chuàng)傷，禁食，靜脈補液維持最基本的生理需要量等因素，出現(xiàn)負氮平衡，自然會引起消瘦，不過這種消瘦是短時期的，等創(chuàng)傷恢復(fù)，攝入營養(yǎng)的增加，機體將會出現(xiàn)正氮平衡，體重將恢復(fù)。 ⑸ 藥物因素所致的消瘦 凡能引起消化道反應(yīng)，引起腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐的藥物，會導(dǎo)致食欲減退，引起消瘦。 十八、體位辨病 體位是指休息狀態(tài)時身體所處的位置，或擺放、舒展身體的姿勢。不同疾病及意識狀態(tài)的改變，可使病人采取不同的體位，因此，體位對家庭辨病有直觀、一目了然的價值，具有較為重要的意義。 醫(yī)學(xué)上的體位，分為自動體位、被動體位和強迫體位三類： 1、自動體位 病情較輕、疾病的早期或嚴重疾病的恢復(fù)期，病人因活動自如，不受限制，能像常人一樣，身體可以自由地處于各種舒展身體的體位稱為自動體位。 2、被動體位辨病 嚴重的疾病，如處于昏迷狀態(tài)的病人，肢體癱瘓的病人以及極度衰弱的病人，自己不能隨意調(diào)整或變換體位，雖然他們可能處于一種不舒適的位置(有時病人可能因失去知覺，感覺不到舒適與不舒適)，但他們需要靠別人幫助才能改變體位，此即為被動體位。被動體位的人，非常需要家人的幫助，經(jīng)常變更體位。特別是身體骨性突起較為明顯的部位，如枕后、肩胛骨、臀部骶尾骨、足跟等處，不能長期處于一個體位，以免局部受壓，影響血液運行，如果血液運行障礙，久而久之，就會發(fā)生難以治療的壓瘡。因此，勤翻身，是對這些病人進行醫(yī)院或家庭護理中的一個極為重要的環(huán)節(jié)。 3、強迫體位辨病 是病人為了減輕疾病所帶來的痛苦，而被迫采取的某種體位。常見的強迫體位可以歸納為以下幾種： ⑴ 強迫仰臥位辨病 病人因腹痛，采取仰臥于床，雙腿卷曲，借以放松腹肌緊張來減輕局部疼痛。常見于急性腹膜炎、闌尾炎等急腹癥病人。一般這種體位不能維持長久，病人可能一段時間后，變換為側(cè)臥位，或者側(cè)臥位與仰臥位交替。中醫(yī)認為此為腹痛喜按，屬于虛證。急性腹膜炎病人整個腹部肌肉強直性痙攣，讓病人平臥，雙膝關(guān)節(jié)屈曲，可見病人腹壁如板狀，醫(yī)學(xué)上稱為板狀腹，需要立即送醫(yī)院進一步診斷治療。闌尾炎是一種常見病、多發(fā)病，典型的癥狀是有轉(zhuǎn)移性腹痛，即先腹痛的位置在肚臍周圍，一段時間后逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹。輕觸右下腹時，病人感覺更加疼痛，即為臨床上所講的局部壓痛。急性闌尾炎病人一般需要立即送醫(yī)院進行非手術(shù)或手術(shù)治療。 在家庭怎么知道腹痛是內(nèi)科病還是外科病呢？到醫(yī)院去看病，應(yīng)該是掛內(nèi)科號還是掛外科號呢？一般認為先有腹痛而后發(fā)熱者，多為外科系統(tǒng)疾病，腹痛如果呈陣發(fā)性，一陣一陣腹部劇烈疼痛，間歇期如常人，則為典型的陣發(fā)性腹痛，更是外科疾病的特點。如果先有發(fā)熱，惡心嘔吐，后才出現(xiàn)腹痛，且檢查腹部，觸之較軟者，多為內(nèi)科系統(tǒng)疾病?？赡転榧毙晕改c炎或某些腸道傳染性疾病，如痢疾、傷寒等，不過內(nèi)科系統(tǒng)疾病的腹痛一般不如外科系統(tǒng)腹痛程度劇烈。 ⑵ 強迫俯臥位辨病 脊柱疾病的病人、或背部的外科感染性疾病，如背部癰(中醫(yī)稱背花)患者，無論其采取的是內(nèi)科治療方法或外科手術(shù)治療方法，仰臥位都會增加局部的壓迫感，會增加疼痛，所以不得不被迫采取平時認為不太舒適的俯臥位。強迫俯臥位患者一般在一段時間后，會改變體位為側(cè)俯臥位，以減輕肺部受壓而引起的呼吸困難。 ⑶ 強迫側(cè)臥位辨病 病人一般是側(cè)臥于出現(xiàn)疼痛的一側(cè)，醫(yī)學(xué)上稱為患側(cè)，這樣是為了減輕疼痛，有利于健側(cè)的代償呼吸。見于胸膜炎或一側(cè)有大量胸腔積液的病人。一些急腹癥病人在強迫仰臥位一段時間后，因體力消耗，可以由強迫仰臥位變換為強迫側(cè)臥位，但這種側(cè)臥位多半是彎腰屈膝側(cè)臥的姿勢。 ⑷ 強迫坐位辨病 強迫坐位或稱之為端坐呼吸。病人采取端坐或半坐位，或坐于床沿，兩手撐在膝部或床邊，以利輔助呼吸肌運動，使膈肌位置下降，肺換氣量增加，下肢靜脈血的回流相對減少，回心血液量減少，從而減輕心臟的負擔(dān)。常見于心肺功能不全的病人。 ①急性心功能不全 病人是由于心肌遭受損害或心臟的負荷突然增加，以急性左心衰竭最為常見，嚴重時可引起急性肺水腫。引起急性心功能不全的疾病有：高血壓心臟病、冠心病、風(fēng)心病、急性心肌炎、心包炎、心律失常等。一般患者是突然發(fā)生呼吸困難，伴有煩躁、大汗、咳嗽、喘息、咳吐白色或粉紅色泡沫痰。 ②重癥哮喘 哮喘表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，咳嗽或胸悶。病人可能發(fā)出哮鳴音。多見于支氣管哮喘病人，多有家族史、過敏史、春秋季節(jié)發(fā)病，發(fā)作突然，緩解較快。如果哮喘嚴重發(fā)作持續(xù)24小時以上，常規(guī)的支氣管解痙藥治療無效，則稱為重癥哮喘?？赡芤驗橐鹬夤芟倪^敏原(寒冷、花粉、國漆、蟲螨等)持續(xù)存在，支氣管或肺部的感染未得到控制，還可能發(fā)生了氣胸、肺不張、循環(huán)及呼吸衰竭等并發(fā)癥而導(dǎo)致重癥哮喘的發(fā)生。此時病人極度呼吸困難，煩躁、端坐呼吸、不能言語或語言不連貫、大汗淋漓、嘴唇變成青紫色、意識模糊、心率增快或心跳過緩、血壓下降。 ⑸ 強迫蹲位辨病 病人在步行不遠或其他活動中，因感到呼吸困難與心悸(心臟劇烈跳動的感覺，由心跳加快、加強或不規(guī)則所引起)，而被采取蹲位或膝胸位以減輕癥狀，常見于先天性發(fā)紺型心臟病患兒。 先天性心臟病是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常而導(dǎo)致的畸形，可能與遺傳因素有關(guān)，也可能是母體在孕期初3個月時曾有病毒感染、接觸放射線或服用了某些影響胎兒發(fā)育的藥物的病史。患有先天性心臟病的嬰兒喂養(yǎng)較為困難，平時喜豎抱，生長發(fā)育相對滯后；年齡稍大后不愛活動，活動后感心悸、氣促、咳嗽、嘔吐和出汗，活動或哭鬧后可出現(xiàn)短暫的皮膚及嘴唇粘膜的青紫或持續(xù)的青紫。 ⑹ 強迫停立位 在活動時，或在步行時，由于心前區(qū)疼痛突然發(fā)作而被迫站立，常用其右手按撫心前區(qū)，需等待疼痛緩解后，才能離開原來位置，見于心絞痛患者。 心絞痛是指急性暫時性心肌缺血、缺氧而引起發(fā)作性胸痛為主的臨床綜合征。病因絕大多數(shù)為冠心病，也可見于一些心瓣膜病如主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，也可見于一些肥厚性心肌病患者。心絞痛發(fā)作前常有勞累、情緒激動、飽餐、受涼等誘因。突發(fā)胸骨上段或中段之后壓榨性、窒息性疼痛。其疼痛范圍僅手掌大小，常向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左環(huán)指和小指，或頸、咽、下頜部放射。心絞痛發(fā)作時間一般3～5分鐘，很少超過10～15分鐘。經(jīng)過休息或含硝酸甘油后3分鐘內(nèi)可完全緩解。 ⑺ 輾轉(zhuǎn)體位 腹痛發(fā)作時，病人輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安。多見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腸絞痛等病人。肝臟的肝細胞所分泌的肝膽汁，經(jīng)毛細膽管及各級膽管、左右肝管引出，后匯合成肝總管，與膽囊引出的膽囊管一起再匯合成膽總管，最后開口于十二指腸降端的十二指腸乳突，幫助消化食物，特別是脂肪類食物。膽道系統(tǒng)的各種管道以及膽囊內(nèi)均可能因各種原因而形成結(jié)石，即為膽石癥。蛔蟲有鉆孔的習(xí)性，腸道內(nèi)的蛔蟲可經(jīng)十二指腸乳突而鉆入膽道內(nèi)，此即為膽道蛔蟲癥。絞窄性疝、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸套迭及腸扭轉(zhuǎn)等引起的絞窄性腸梗阻等均可導(dǎo)致劇烈的腸絞痛。見以上情況時，應(yīng)及時送病人去醫(yī)院進一步診治。 ⑻ 角弓反張位 病人頭向后仰，胸腹前凸，背反曲(過度伸展)，軀干呈弓形的一種特殊體位。這是由于頸及脊背部肌肉強直性收縮所致，見于破傷風(fēng)、腦炎及小兒腦膜炎等疾病。 破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌自傷口侵入，繁殖產(chǎn)生內(nèi)毒素所引起的一種急性特異性感染。因此多有外傷史、產(chǎn)后感染史或新生兒臍帶消毒不嚴的經(jīng)歷。發(fā)病前多有乏力、頭痛、頭暈、咀嚼食物的咬肌酸脹、打呵欠等癥狀。典型表現(xiàn)是抽搐，病人有牙關(guān)緊閉、苦笑面容、角弓反張等表現(xiàn)，聲、光、風(fēng)、注射等輕微刺激均能誘發(fā)強烈的抽搐。破傷風(fēng)與化膿性腦膜炎、狂犬病的癥狀相似，應(yīng)與其鑒別?；撔愿鼓ぱ住?/p> |
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