一看生化就穿幫的“脊髓病”

曹篤

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科

脊髓疾病是神經(jīng)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，以脊髓炎、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病多見(jiàn)，這些免疫相關(guān)的脊髓疾病往往表現(xiàn)為長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓損傷。前面學(xué)習(xí)的兩例長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓病，歸根結(jié)底都是血管病引起的脊髓損害。今天要看的仍然是一例橫貫性脊髓病，會(huì)不會(huì)還是血管病呢？為什么一看生化就穿幫呢？讓我們一起來(lái)揭開(kāi)它的廬山真面目吧。

病例：

患者，男性，58歲。因“突發(fā)雙下肢無(wú)力10小時(shí)”入院。主要表現(xiàn)為：患者入院前10小時(shí)無(wú)誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，不能行走，伴有小便失禁及雙下肢麻木、感覺(jué)障礙，麻木感逐漸上升至腰部。無(wú)發(fā)熱、腰背部疼痛等。發(fā)病前2天有“感冒”，流鼻涕，咳少量白色泡沫痰，無(wú)發(fā)熱。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診考慮“急性脊髓炎”，給予“甲強(qiáng)龍 1800mg”沖擊治療1次，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入我院。否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)手術(shù)及外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。生長(zhǎng)于重慶，吸煙約30年，約10支/日，社交性飲酒史約30年。入院查體：170/91mmHg，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力減低，腱反射消失，病理征陰性，雙側(cè)腹股溝水平以下痛覺(jué)消失。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。血常規(guī)：WBC 19.29×10^9/L，NEU%90.9%，NEUT 17.54×10^9/L，血清生化及肌酶譜明顯升高（圖1）。腹部CTA提示腹主動(dòng)脈末端、雙側(cè)髂動(dòng)脈起始處血栓形成（圖2）。

診斷：主動(dòng)脈末端和雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞（Leriche綜合征）。

圖1. 肝功、腎功及肌酶譜明顯升高。

圖2：胸腹部CTA：腹主動(dòng)脈末端、雙側(cè)髂動(dòng)脈起始處血栓形成（箭頭）。

討論：

該患者為58歲男性，有長(zhǎng)期吸煙史，以突發(fā)的雙下肢癱瘓伴感覺(jué)障礙為主要表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)查體定位在下胸段脊髓，發(fā)病前有可疑的感染史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為脊髓炎。按疾病診斷的常規(guī)思路，先考慮常見(jiàn)典型疾病，但該患者入院后的血清生化檢查，腎功能損害明顯，肝功能異常，既往無(wú)腎臟及肝臟疾病，這樣的生化檢查就不是典型的脊髓炎的表現(xiàn)。而肝功和腎功的同時(shí)異常，一般常見(jiàn)為藥物性損害，而該患者發(fā)病前無(wú)任何用藥史。另一個(gè)原因就是橫紋肌溶解，肌酶譜檢查證實(shí)為橫紋肌溶解。結(jié)合我們上一個(gè)主動(dòng)脈夾層患者的經(jīng)驗(yàn)—腎功能損害、肌酶譜升高，我們首先需要排除這個(gè)兇險(xiǎn)的疾病，然而CTA給了我們意外的發(fā)現(xiàn)：腹主動(dòng)脈末端及雙側(cè)髂動(dòng)脈起始處血栓形成。

腹主動(dòng)脈末端及雙側(cè)髂動(dòng)脈起始處血栓形成又稱Leriche綜合征，是指腹主動(dòng)脈末端和髂動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄和（或）閉塞，病人特征性表現(xiàn)為下肢間歇性跛行、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失及陽(yáng)痿等，是血管外科較常見(jiàn)的大動(dòng)脈閉塞性疾病之一。1923年 Leriche最先描述了這組臨床癥狀，后來(lái)就以他的名字命名這一疾病。而隨著我國(guó)人口老齡化，近年 Leriche綜合征的發(fā)病率有升高趨勢(shì)。關(guān)于Leriche綜合征的治療，曾推薦首選外科治療。近年隨著治療技術(shù)發(fā)展，發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、方法多樣、安全有效及再次干預(yù)治療的通暢率不亞于開(kāi)放手術(shù)等特點(diǎn)，現(xiàn)已認(rèn)為是平腎主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈閉塞性疾病首選治療方法。通過(guò)溶栓治療降低動(dòng)脈腔內(nèi)血栓容積后，目前主要采用的血運(yùn)重建治療方法有裸支架對(duì)吻重建、覆膜支架對(duì)吻重建兩種。

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