沙庫巴曲纈沙坦鈉片不僅可以作用于利鈉肽系統(tǒng)（NPS），而且能夠抑制RAAS，同時作用于擴心病心衰進展的多個環(huán)節(jié)，從而達到事半功倍的效果。

點評專家

許頂立教授

許頂立，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院心血管內(nèi)科教授、主任醫(yī)師，博士生導師，首批廣東省醫(yī)學領(lǐng)軍人才。擔任中華醫(yī)學會心血管病學分會委員兼代謝性心臟病學組副組長；中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會常務委員兼聯(lián)絡(luò)與國際交流工作委員會副主任委員；中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會副主任委員；中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會常務委員；中國老年醫(yī)學學會常務理事等。獲聘為《中華內(nèi)科雜志》、《中華心血管病雜志》、《中華老年心腦血管病雜志》、《中華心力衰竭和心肌病雜志》等雜志編委；《中華高血壓雜志》、《內(nèi)科急危重癥雜志》常務編委；《心臟雜志》副主編。

指南推薦，ARNI類藥物是擴心病優(yōu)選

擴張型心肌病是心力衰竭（心衰）的常見原因之一。2014年中國一項報道顯示，767例擴心病患者隨訪52個月病死率為42.24%，給社會和家庭帶來沉重負擔。

擴心病心衰病理生理機制主要包括交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）、NPS的激活。有沒有一種藥物，能夠同時作用于擴心病心衰進展的多個環(huán)節(jié)，達到事半功倍的效果呢？全球首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片），或許能給這個問題一項答案。

沙庫巴曲纈沙坦鈉片不僅可以作用于NPS，而且能夠抑制RAAS，在改善心肌重構(gòu)的同時擴張血管、降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性。

PARADIGM-HF研究顯示，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可顯著降低射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）患者心血管死亡風險20%（P＜0.001），降低心衰住院風險達21%（P＜0.001），改善心衰患者的癥狀和生活質(zhì)量，抑制心室重構(gòu)，降低心衰患者的全因死亡風險，進而改善預后。

基于PARADIGM-HF研究結(jié)果，沙庫巴曲纈沙坦鈉片已得到《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》I類推薦。不僅能有效降低心血管死亡或住院風險，而且能顯著改善心衰患者的癥狀和生活質(zhì)量，沙庫巴曲纈沙坦鈉片將讓擴心病心衰患者獲益更多。

真實病例見證ARNI替代ACEI療效顯著

病例

（本病例由西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院江燕提供）

■ 病例介紹

患者男，54歲，擬“反復心累氣促10余年，復發(fā)加重30天”入院。

現(xiàn)病史：

患者于入院前10年無明顯誘因出現(xiàn)心累、氣促，勞累后加重，伴胸悶、氣短、夜間高枕臥位，偶伴咳嗽，以干咳為主，雙下肢凹陷性水腫，患者多次在當?shù)亻T診及社區(qū)醫(yī)院住院治療，診斷為“慢性心力衰竭、擴張型心肌病”，并給予藥物治療（具體不詳）。以上癥狀反復發(fā)生，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)后自行停藥，癥狀加重時自行到診所購買“利尿劑”（具體不詳）進行處理。

30天前患者無明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀加重，并伴有腹脹、夜間陣發(fā)性呼吸困難，遂至當?shù)乜h級醫(yī)院心內(nèi)科住院治療，經(jīng)利尿、擴冠、強心、抗感染、控制心室率、抗凝等治療，患者心衰癥狀無明顯緩解，為求進一步治療，遂至我院，急診擬“心力衰竭”收入我科。

患者神清，精神差，納眠差，小便少，大便正常，自發(fā)病以來自覺體重增長明顯，一月增長約6 kg。

既往史：

患者吸煙11年，平均20支/天，已戒8年；飲酒23年，平均白酒200 ml/天，已戒2年。

一般情況：

體溫 ：36.3 ℃，血壓：92/60 mmHg，脈搏：118 次/分，心率：23 次/分，呼吸：23 次/分。

?？魄闆r：

• 雙肺呼吸音清，可聞及雙下肺濕羅音，未聞及哮鳴音。

• 心前區(qū)無局限性隆起，心界擴大，心率118 次/分，心律齊，心尖部粗糙收縮期雜音，余各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。

• 腹部膨隆，全腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝于肋緣下2cm可觸及，質(zhì)軟，脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，莫菲式征陰性，麥氏點無壓痛，移動性濁音陽性，陰囊水腫明顯，雙下肢重度凹陷性水腫。

輔助檢查：

• 血常規(guī)示：白細胞（WBC） 9.5x10⁹/L，中性粒細胞百分比（N%） 70.2%，紅細胞（RBC） 5.0x10¹²/L，血紅蛋白（HGB） 130 g/L，血小板（PLT）135x10⁹/L。

• 電解質(zhì)腎功示：尿素 27.90 mmol/L，肌酐 128 μmol/L，尿酸 915 μmol/L，鈉 127 mmol/L，氯 94 mmol/L。

• 心肌酶譜檢查示：肌鈣蛋白 0.157 ng/ml。

• 血氣分析：PH 7.40，氧分壓（PO₂） 62 mmHg，二氧化碳分壓（PCO₂） 33 mmHg，血氧飽和度（SPO₂） 90%。

• B型利鈉肽（BNP）：3095 pg/ml。

• 糖化血紅蛋白、甲狀腺功能未見異常。

• 凝血功能檢查：凝血酶原時間 87.6 s，凝血酶原百分比活動度 7%，凝血酶原時間國際標準化比值 11.19 ，活化部分凝血酶原時間 72.3 s，凝血酶時間測定 21.4 s。

• 肝功能：總膽紅素 95.5 μmol/L，直接膽紅素 66.9 μmol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 480 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 301 U/L。

• 血脂：同型半胱氨酸 40.60 μmol/L。

圖1. 入院心電圖檢查結(jié)果：心房撲動（房室傳導比例2:1），不完全左束支阻滯，室性早搏，ST段改變。

圖2. 入院心臟超聲檢查及心功能檢查結(jié)果

■ 初步診斷

1. 全心衰（HFrEF）

2. 心肌病，心界擴大、心房撲動、不完全性左束支傳導阻滯、NYHA心功能Ⅲ級

3. 淤血性肝損傷

4. 凝血異常原因待診

5. 腎功能異常

6. 腹腔積液

7. 高同型半胱氨酸血癥

■ 診療經(jīng)過

初步治療方案——

（1）糾正電解質(zhì)紊亂：糾正低鈉低氯；

（2）0.9%生理鹽水（NS） 100 ml+呋塞米180 mg+多巴胺40 mg 6 ml/h微泵輸入；

（3）表1. 初始用藥方案。

表1. 初始用藥方案

調(diào)整治療方案——

1

入院第5天

表2. 調(diào)整用藥方案

調(diào)整原因：

患者水腫情況緩解，利尿劑減量；服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）后出現(xiàn)不能耐受的干咳，故停用ACEI改為ARNI；

患者心律仍為快速房撲，心累癥狀仍存在，但血壓偏低（90/58 mmHg），故將β受體阻滯劑減量，加用西地蘭、地高辛控制心室率、強心。

2

入院第12天

加用利尿合劑組液體持續(xù)泵入、米力農(nóng)組液體持續(xù)泵入、床旁血液濾過治療（CRRT）。

調(diào)整原因：

患者心累、氣緊癥狀加重，雙下肢重度水腫，不能平臥，無創(chuàng)心排檢查提示心指數(shù)降低、容量負荷過重，在持續(xù)利尿合劑組微泵下患者24小時仍無小便，腹部彩超提示腹腔積液，膀胱內(nèi)無殘余尿。故加強強心治療，控制入量、行床旁CRRT。

3

入院第14天

加用重組人腦利鈉肽微泵輸入。

調(diào)整原因：

經(jīng)超濾治療后，患者水腫緩解，但心累、氣緊癥狀緩解不明顯，故加用重組人腦利鈉肽。

表2. 尿素氮/肌酐/電解質(zhì)檢查結(jié)果對比

圖3. BNP的趨勢變化

表3. 出入量-平衡狀態(tài)-血壓-心率檢查結(jié)果對比

■ 治療后評估

圖4. 患者入院/出院時下肢水腫情況對比

2018年11月6日，患者臨床癥狀緩解予以出院。

表4. 出院治療方案

每隔2周門診復查心臟彩超、BNP、腎功能、電解質(zhì)、心電圖。目前患者心累、胸悶、氣緊癥狀明顯緩解，日常生活能力恢復良好。

■ 病例討論

許頂立教授點評病例：

1. 沙庫巴曲纈沙坦鈉片應用合理。對血壓偏低的患者應從極小劑量（50mg bid）開始使用，每2～4周劑量加倍，逐漸滴定至目標劑量?；颊哂煞肁CEI/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI 36 h，因為腦啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用會增加血管神經(jīng)性水腫的風險。

2. 低鈉血癥主張采用托伐布坦口服。本例患者有房撲，應用洋地黃治療減慢心室率是合理的，但一般不推薦采用西地蘭靜推和地高辛口服同時聯(lián)用的方式；正性肌力藥使用時一般也不推薦多巴胺和米力農(nóng)同時靜注。

3. 《中國心力衰竭指南2018》指出：正性肌力藥物（Ⅱb，C）適用于低血壓（收縮壓<90 mmHg）和/或組織器官低灌注的患者。急性心衰患者應用正性肌力藥物注意事項：

（1）血壓降低伴低心輸出量或低灌注時應盡早使用，而當器官灌注恢復和/或淤血減輕時則應盡快停用；

（2）藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據(jù)患者的臨床反應作調(diào)整，強調(diào)個體化治療；

（3）常見不良反應有低血壓、心動過速、心律失常等，用藥期間應持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；

（4）血壓正常、無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用；

（5）因低血容量或其他可糾正因素導致的低血壓患者，需先去除這些因素再權(quán)衡使用。