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一個(gè)普通的值班夜，我正對(duì)著電腦研究著病房里一個(gè)略顯復(fù)雜的病例，忽然護(hù)士站一陣急促的電話響起，我知道急診科要往監(jiān)護(hù)室收新病人了。 很快，監(jiān)護(hù)室的大門打開，推進(jìn)來(lái)一個(gè)60來(lái)歲的農(nóng)村大爺，緊皺眉頭，看得出來(lái)身體很不舒服。 我一邊接過(guò)家屬手中的急診病歷，一邊趕緊病史：“大爺，哪不舒服？為啥來(lái)的醫(yī)院？” “一個(gè)鐘頭前心里突然發(fā)慌，胸悶的難受?！蔽铱吹郊痹\查的電解質(zhì)、血?dú)夥治觥NP、心肌損傷標(biāo)志物都是正常的。 “平常心臟好不好？有沒有毛?。俊?/p> “他身體好的很，這次發(fā)病前都能挑百多斤的擔(dān)子呢?！币慌缘募覍傺a(bǔ)充道。 “有可能是突發(fā)的心率失?！保倚睦镟止局?。這時(shí)候正好翻到急診病歷里頭的心電圖，好家伙，心電圖是典型的心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征?。▓D1） 圖1.心房顫動(dòng)合并預(yù)激綜合征。心電圖特點(diǎn)：a符合房顫：心室率絕對(duì)不齊，未見竇性P波；b符合預(yù)激綜合征：QRS波寬大畸形，起始可見δ波；c由于旁道和正常傳導(dǎo)束的競(jìng)爭(zhēng)性下傳，故QRS波不規(guī)則，呈多變、寬窄不一的特點(diǎn)。 我趕緊招呼護(hù)士給患者辦入?yún)^(qū)，心電監(jiān)護(hù)一上，血壓有點(diǎn)低了--92/60mmHg。 好了，問(wèn)題來(lái)了。 1.房顫伴預(yù)激，臨床該怎么處理？ 任何形式的心律失常應(yīng)首先關(guān)注患者本身血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)不穩(wěn)定，也就是有沒有低血壓、心衰、頭昏、黑曚、心絞痛等這些表現(xiàn)。如果有，那么盡快電復(fù)律；如果沒有，可以嘗試藥物控制心率或者轉(zhuǎn)復(fù)。 房顫伴預(yù)激時(shí)，由于快速的房顫波可通過(guò)預(yù)激旁道快速下傳，常常導(dǎo)致極快心室率，甚至誘發(fā)室顫（圖2）。我國(guó)的房顫指南明確指出：預(yù)激綜合征伴房顫, 心室率快, 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者, 應(yīng)立即直流電復(fù)律。該患者血壓已經(jīng)偏低，于是我沒有任何猶豫，予以安定10mg靜推之后，50J雙向同步電復(fù)律一次。 圖2.心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征示意圖 我盯著心電監(jiān)護(hù)，放電后房顫消失轉(zhuǎn)為竇性?？墒呛镁安婚L(zhǎng)，正當(dāng)我準(zhǔn)備轉(zhuǎn)身收拾除顫儀的時(shí)候，房顫又來(lái)了。 于是，再次復(fù)律，結(jié)果維持不了幾秒，再次房顫。 我不禁撓撓頭，這可有點(diǎn)尷尬了。但是很快我就發(fā)現(xiàn)，患者血壓基本在90/60mmHg左右波動(dòng)，沒有進(jìn)一步下降，而且肢體末梢灌注還不錯(cuò)。我想既然復(fù)律無(wú)效，反復(fù)電復(fù)律對(duì)心肌損傷也大，目前血流動(dòng)力學(xué)沒有惡化趨勢(shì)，不如嘗試藥物轉(zhuǎn)復(fù)吧。 好了，問(wèn)題又來(lái)了。 2.房顫伴預(yù)激，控制心室率的藥物如何選用？ 我國(guó)房顫診療指南對(duì)這一問(wèn)題有清晰的闡述：房顫發(fā)作時(shí), 心室率由旁路和房室結(jié)競(jìng)爭(zhēng)性下傳決定, 部分藥物抑制房室結(jié)傳導(dǎo)但不延長(zhǎng)旁路不應(yīng)期, 可能加快心室率, 導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定甚至室顫，如維拉帕米、 地爾硫卓、腺苷、洋地黃( 口服或靜脈) 以及靜脈應(yīng)用胺碘酮均可增加室顫風(fēng)險(xiǎn), 應(yīng)避免使用。β受體阻滯劑盡管證據(jù)較少，但也應(yīng)該慎用。普魯卡因胺和依布利特可減慢旁路傳導(dǎo), 減慢心室率, 并可能轉(zhuǎn)復(fù)性心律, 推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的預(yù)激綜合征合并房顫者。口服胺碘酮可減慢旁路傳導(dǎo)阻斷旁路, 可用于維持治療。 遺憾的是，我們醫(yī)院并沒有普魯卡因胺和依布利特。目前的情形，只有口服胺碘酮可以一試。于是給患者處方胺碘酮200mg tid口服。 晚上訪視患者，結(jié)果竟然轉(zhuǎn)復(fù)為竇性，讓人大喜。然而好景再次不長(zhǎng)，大晚上的我正跟周公聊得不亦樂乎，護(hù)士電話又來(lái)：這個(gè)患者心率非常之慢，只有35-40次/分，QT間隙顯著延長(zhǎng)，看的讓人揪心啊。血壓倒還基本穩(wěn)定在90/60mmHg左右。 于是，問(wèn)題再次來(lái)了。 3.患者對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)心律的藥物耐受不良，下一步又該怎么辦？ 再次請(qǐng)出指南：預(yù)激綜合征伴房顫患者, 應(yīng)導(dǎo)管消融旁路, 特別是旁路不應(yīng)期短且有快速前傳時(shí)。看來(lái)沒得選了，只有射頻消融一條路了。 可是患者家庭條件十分拮據(jù)，房顫的消融費(fèi)用根本無(wú)力承擔(dān)。即便是旁道的消融，也要努力籌錢才行。 面對(duì)這種情況，我們的上級(jí)老師賈教授充分為患者考慮，耗材方面能省就省，能不用就不用，花最少的錢給患者做了旁道的消融。消融后，患者的心律迅速降低到了70-80次/分，癥狀迅速好轉(zhuǎn)。 于是……問(wèn)題又來(lái)了。 4.遺留的房顫怎么辦？ 房顫的治療需要解決三大問(wèn)題：維持竇性心律、控制心室率和預(yù)防栓塞。具體到這個(gè)患者，目前心室率已經(jīng)得到控制，剩下的就是如何轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律和抗凝的問(wèn)題。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律可分為電復(fù)律和藥物復(fù)律。電復(fù)律已經(jīng)被證實(shí)效果不好，患者對(duì)于復(fù)律藥物胺碘酮耐受性又差，故復(fù)律困難。再加之患者心室率不快，復(fù)律和單純維持竇律者預(yù)后差別不大，故未予以復(fù)律。 抗凝治療方面，指南指出對(duì)于非瓣膜性房顫患者，需要先行CHA2DS2-VAS評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果決定是否抗凝。該患者評(píng)分僅為1分，故未給與抗凝治療。 參考文獻(xiàn) |
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