1?急性DVT診斷新理念

1.1 指南推薦的診斷方法嚴(yán)重滯后

??現(xiàn)行的指南對(duì)于急性DVT的診斷仍局限于針對(duì)有癥狀、體征或有診斷需求的群體，進(jìn)行彩超、CT、MRI或靜脈造影等一系列的影像學(xué)檢查來(lái)證實(shí)，即便有些中心結(jié)合血漿D－二聚體的變化進(jìn)行急性DVT的早期診查也沒(méi)有形成常規(guī)。殊不知急性DVT的癥狀無(wú)非肢體疼痛與腫脹，沒(méi)有任何特異性，況且80％患者早期是沒(méi)有臨床癥狀的，臨床上常見(jiàn)的情況是確診的患者要么是亞急性甚至慢性期的患者，混合型廣泛血栓，要么已經(jīng)伴有嚴(yán)重的PE甚至已經(jīng)是頻危，其治療結(jié)果不佳時(shí)顯而易見(jiàn)的。

1.2 急性DVT高危預(yù)測(cè)與篩查

??急性DVT的發(fā)病隱匿，對(duì)于高?；颊呷后w評(píng)估并進(jìn)行發(fā)病率預(yù)測(cè)已有了很多趁手的方案。常用于急性DVT早期預(yù)測(cè)的包括：Wells－DVT評(píng)估量表、RAPT－DVT評(píng)估量表、Caprini評(píng)估量表、Padua評(píng)估量表、D－二聚體、血栓彈力圖預(yù)測(cè)等。

??目前臨床上使用最廣泛的是Wells評(píng)分法，但該評(píng)分法是根據(jù)門診患者制定的，對(duì)創(chuàng)傷患者特有的危險(xiǎn)因素涵蓋不全，因此Wells評(píng)分對(duì)院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。Greenfield等于1997年針對(duì)創(chuàng)傷患者首次提出了RAPT評(píng)分，而后不斷被改進(jìn)完善，廣泛用于臨床DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。一項(xiàng)研究中結(jié)果顯示，RAPT評(píng)分越高，DVT發(fā)生率越高。這說(shuō)明RAPT評(píng)分和DVT風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)，研究進(jìn)一步證實(shí)RAPT評(píng)分，可以作為臨床有效、可行的評(píng)估老年髖部骨折患者DVT風(fēng)險(xiǎn)的方法，2013年一項(xiàng)2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究驗(yàn)證該模型，根據(jù)RAPT評(píng)分表，將患者DVT結(jié)果表明：RAPT－DVT評(píng)估量表可以評(píng)估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。

??Caprini血栓評(píng)估表美國(guó)西北大學(xué)學(xué)者Caprini等自1980年開(kāi)始研究個(gè)人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型作為加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)分層工具，于1991年最初發(fā)布應(yīng)用于所有住院患者。通過(guò)不斷研究靜脈血栓栓塞的病理生理和風(fēng)險(xiǎn)因素，該Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型也同時(shí)定期更新，至2005年形成了較為成熟的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，該量表包含一般情況、體質(zhì)量指數(shù)、VTE病史等39個(gè)危險(xiǎn)因素，按不同因素對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)指數(shù)、VTE病史等39個(gè)危險(xiǎn)因素，按不同因素對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的影響不同，危險(xiǎn)因素分別賦值。醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)患者VTE形成風(fēng)險(xiǎn)的高低采取不同的干預(yù)措施，以降低患者的血栓發(fā)生率。2005年版的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型已經(jīng)過(guò)廣泛性驗(yàn)證，能夠在多個(gè)手術(shù)人群預(yù)測(cè)VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有研究采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)ICU患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)結(jié)果顯示，干預(yù)后能夠促進(jìn)下肢靜脈回流速度，對(duì)于中危及高?；颊卟扇⊥尾刻Ц摺⒃缙谥w鍛煉等，從而促進(jìn)靜脈回流，降低DVT的發(fā)生。2010年形成最新版的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，在2005年的基礎(chǔ)上做了變動(dòng)，但已有研究顯示，2005版風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型能夠更加有效的進(jìn)行危險(xiǎn)分層、提供預(yù)防措施，2010版模型在廣泛推廣使用前，需要進(jìn)一步有效性驗(yàn)證。

??Padua預(yù)測(cè)評(píng)分表此量表是由意大利帕多瓦大學(xué)血栓栓塞中心專家Barbar等于2010年在整合Kucher模型的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)。該量表主要用于評(píng)估內(nèi)科住院患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)度。Barbar運(yùn)用此量表對(duì)1180例內(nèi)科患者中進(jìn)行前瞻性的研究，結(jié)果顯示該量表可有效的幫助篩選低高危VTE患者，藥物預(yù)防對(duì)高?；颊哂泻軓?qiáng)的保護(hù)作用，且有很小的出血風(fēng)險(xiǎn)。2013年哈佛大學(xué)臨床研究所用該量表在1080例住院內(nèi)科膿毒血癥患者中進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示評(píng)分與發(fā)生VTE死亡患者呈高度相關(guān)，可反映發(fā)病率和疾病嚴(yán)重程度。Padua預(yù)測(cè)評(píng)分表可對(duì)內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效分層。

??以上各種量表在實(shí)際臨床工作中應(yīng)用并不廣泛，對(duì)于預(yù)測(cè)的真實(shí)性仍存疑。實(shí)際工作中我們更強(qiáng)調(diào)化驗(yàn)的使用。如D－二聚體檢測(cè)被證明對(duì)于靜脈血栓栓塞癥具有較高的敏感性，同時(shí)在不同人群中具有較高的陰性預(yù)測(cè)值。對(duì)于不高的患者，除外血栓形成，對(duì)于Ddimer升高的患者，結(jié)合臨床情況考慮：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、腦梗、房顫、瓣膜病、炎癥、腫瘤、化療、妊娠、主動(dòng)脈夾層、外科手術(shù)（關(guān)節(jié)置換、骨科手術(shù)）等。對(duì)于不能解釋的Ddimer升高：⑴建議連續(xù)監(jiān)測(cè)：外科手術(shù)每天減少1/16，約16~20d回到基線。⑵連續(xù)監(jiān)測(cè)第30、90、150、210、270天D－二聚體含量決定抗凝時(shí)間。⑶D－二聚體用來(lái)監(jiān)測(cè)抗凝效果，檢驗(yàn)結(jié)果正常或接近正常視為抗凝有效。為抗凝有效。Bosson等報(bào)道超過(guò)35％的遠(yuǎn)端DVT患者D－二聚體水平正常，提示利用D－二聚體檢測(cè)排除遠(yuǎn)端DVT敏感度較低。但是也有一些研究提示更高的敏感度，這也使得利用D－二聚體敏感性評(píng)估遠(yuǎn)端DVT更為困難。一項(xiàng)Meta分析表明所有D－二聚體檢測(cè)方法對(duì)近端DVT的診斷均比對(duì)遠(yuǎn)端DVT的診斷具有更高的敏感度。在評(píng)估D－二聚體診斷遠(yuǎn)端DVT準(zhǔn)確性的研究中，參考的診斷方式是超聲檢查和下肢靜脈造影檢查。

??血栓彈力圖（TEG）作為理想的測(cè)定血液凝固功能的手段，在監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷性凝血病和DVT形成上特異度高、敏感度強(qiáng)。TEG能監(jiān)測(cè)從血小板聚集、凝血、纖溶等整個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，較全面地反映患者體內(nèi)的凝血功能狀態(tài)。相對(duì)于傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)，TEG能更全面、時(shí)地檢測(cè)術(shù)后高凝狀態(tài)，并且動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能的變化，從而指導(dǎo)并預(yù)測(cè)血栓栓塞性并發(fā)癥。TEG能動(dòng)態(tài)觀察血液體外的凝固過(guò)程，可反映體內(nèi)血液的高凝狀態(tài)，能較早和及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)的變化過(guò)程，目前臨床上已用于體外循環(huán)、肝、腎移植手術(shù)等凝血功能的實(shí)時(shí)測(cè)定。高纖維蛋白原水平和血小板功能增強(qiáng)可縮短血液凝固時(shí)間（K時(shí)間）。凝固角（α角）為血凝塊動(dòng)力學(xué)特性指標(biāo)，可反映血凝塊聚合的速率。凝血反應(yīng)時(shí)間（R時(shí)間）因血液呈高凝狀態(tài)而縮短，最大振幅（MA）受纖維蛋白原及血小板數(shù)量、質(zhì)量2個(gè)因素的影響，G為血凝塊強(qiáng)度，在MA確定后的同時(shí)也被確定。當(dāng)TEG的R和K時(shí)間縮短，α角、MA增大、G增強(qiáng)時(shí)，提示血液處于高凝狀態(tài)。有實(shí)驗(yàn)顯示，兩組術(shù)后血栓彈力圖多個(gè)指標(biāo)改變，提示手術(shù)創(chuàng)傷可引起高凝；實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)血栓組較對(duì)照組比較，R和K時(shí)間縮短，α角、MA值、G值增加，提示血栓形成時(shí)血液的高凝狀態(tài)；因此如TEG揭示高凝狀態(tài)存在，應(yīng)在使用物理預(yù)防和藥物預(yù)防等措施上采取進(jìn)一步的抗凝及監(jiān)測(cè)。TEG作為凝血檢測(cè)的篩選和補(bǔ)充，能夠進(jìn)一步提示血液是否為高凝狀態(tài)，有利于指導(dǎo)術(shù)后抗凝及預(yù)防血栓治療。

??所以臨床綜合利用D－二聚體監(jiān)測(cè)、血栓彈力圖、彩超、造影等，能夠預(yù)測(cè)血栓形成，及早發(fā)現(xiàn)及治療急性下肢深靜脈血栓形成。

??目前我中心使用更為可靠、敏感的預(yù)測(cè)指標(biāo)：凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、纖溶酶－抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）、組織型纖溶酶原激活物－纖溶酶原激活抑制復(fù)合物（PAI－C）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）。TM是血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的一種糖蛋白，可與凝血酶相結(jié)合，最終作用于蛋白Ｃ，在機(jī)體抗凝機(jī)制中發(fā)揮重要的作用。TM主要表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后引起TM的異常表達(dá)并釋放入血，因此TM是內(nèi)皮細(xì)胞損傷的一種標(biāo)志物。TM可促使形成活化蛋白C，VTE時(shí)內(nèi)皮受損使蛋白Ｃ活化障礙，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)TM具有抗凝等功能。TM與凝血酶結(jié)合后，一方面直接減弱凝血酶催化纖維蛋白原生成纖維蛋白的活性，同時(shí)也減弱凝血酶活化凝血因子V、VIII及血小板的活性；另一方面將凝血酶活化蛋白C的速度提高1000倍以上，活化的蛋白C可以使因子Va和因子VIIIa失活，從而抑制凝血反應(yīng)。

??由于產(chǎn)生的凝血酶在血液中半衰期極短，只有幾秒鐘，很快被抗凝物質(zhì)中和掉，故直接測(cè)定凝血酶非常困難，取而代之的便是檢測(cè)凝血酶和其抑制因子抗凝血酶（AT）1:1結(jié)合的凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）。TAT的產(chǎn)生直接證實(shí)了凝血系統(tǒng)的活化。t－PAIC和PIC代表纖溶系統(tǒng)活化，纖溶系統(tǒng)活化生成的產(chǎn)物是FDP和D－二聚體。在有纖維蛋白存在的情況下（血栓形成），纖維蛋白溶解系統(tǒng)被活化，其激活物t－PAIC和PIC顯著升高。本研究檢測(cè)t－PAIC和PIC，它們對(duì)血栓診斷ROC曲線下面積高于或相當(dāng)于D－二聚體，診斷率高于D－二聚體，約46.3％的患者可以得到篩選。

1.3臨床可操作急性DVT早期診斷方案

??近年來(lái)在國(guó)家衛(wèi)生管理部門的指導(dǎo)建議以及不同醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)組織的大力推廣下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開(kāi)始建立本中心或區(qū)域聯(lián)合VTE防控體系，其宗旨在于利用不同的VTE高危評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行宣教預(yù)防，以期降低VTE的發(fā)病率，但防控體系并不側(cè)重于急性DVT的診斷與治療，因此血管外科應(yīng)主導(dǎo)本中心或區(qū)域的防控體系，在有效預(yù)防的同時(shí)第一時(shí)間篩查并診斷急性DVT患者施與有效治療才能取得最佳療效。具體操作流程：⑴選擇Wells－DVT評(píng)估量表、RAPT－DVT評(píng)估量表、Caprini評(píng)估量表或Padua評(píng)估量表等其一作為本中心高危篩查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本區(qū)域住院患者或社區(qū)做高危預(yù)防篩查。⑵對(duì)于高危人群采取預(yù)防措施并定期進(jìn)行血漿D－二聚體用或血栓標(biāo)志物檢測(cè)。⑶血漿D－二聚體用或血栓標(biāo)志物持續(xù)升高則進(jìn)行深靜脈彩超、CT、核磁等影像學(xué)診斷，如此才有可能有早期診斷的機(jī)會(huì)，而非是等待肢體嚴(yán)重腫脹或出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)癥狀才開(kāi)始啟動(dòng)診斷流程。

2?急性DVT治療理念的變遷

　　急性DVT的治療理念逐步變遷，近20年來(lái)可以說(shuō)經(jīng)歷了四個(gè)階段：重視癥狀治療、控制血栓蔓延、重視血栓清除及重視病因解除。

2.1重視癥狀治療階段

??早期對(duì)DVT的治療主要集中于肢體的癥狀消除，方法較為龐雜，主要以臥床休息及中西醫(yī)藥物治療為主，以減輕肢體腫脹并降低血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)，并可予硫酸鎂濕敷腫脹肢體。藥物包括馬粟種子提取物，草木犀流浸液片，七葉樹(shù)科植物種子提取物等，改善靜脈功能，促進(jìn)回流以減輕肢體腫脹。中醫(yī)下肢深靜脈血栓屬“股腫”的范疇，根據(jù)患者出現(xiàn)的不同癥候，進(jìn)行辨證施治，是中醫(yī)治療的根本措施，各家分型各不相同。由于下肢深靜脈血栓的主要表現(xiàn)是血瘀，許多中醫(yī)藥學(xué)者采用活血化瘀通絡(luò)為主要治法。陳子勝用自擬溶栓湯（當(dāng)歸，丹參，地龍，水蛙等）治療130例DVT患者，中央型、混合型患者無(wú)一例血栓完全溶解再通，部分溶解再通率47.37％，但大多在阻塞靜脈周圍有粗大的側(cè)支靜脈形成，周圍型部分再通率88.57％，認(rèn)為活血化瘀、清熱利濕的中藥具有抗凝、促纖溶、改善血液高凝狀態(tài)及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立的作用。

??其他治療方法包括靜脈滴注復(fù)方丹參注射液，佩戴彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，消腫程度成為療效判斷的最佳標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)支循環(huán)建立的好壞直接影響患者預(yù)后水平，運(yùn)氣差者可能會(huì)出現(xiàn)股青腫甚至肢體壞死，即便手術(shù)亦難有好預(yù)后，更有專家提出急性DVT無(wú)需治療臥床即可。以往文獻(xiàn)中治愈判斷的標(biāo)準(zhǔn)也多數(shù)局限于肢圍差的變化。

??2.2元有效的溶栓治療后發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50％時(shí)，需行球囊擴(kuò)張及支架置人術(shù)來(lái)糾正潛在的靜脈形態(tài)異常，以保證靜脈回流通暢，提高遠(yuǎn)期通暢率。無(wú)論采用何種技術(shù)，目標(biāo)都是盡可能的清除急性血栓。一旦腔內(nèi)治療完成，應(yīng)即刻行靜脈造影，評(píng)估受累靜脈流出道和流入道情況。

3?急性DVT治療新理念

3.1如何做到長(zhǎng)期有效的抗凝

3.1.1權(quán)威指南抗凝治療要點(diǎn)

??抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE發(fā)生率和病死率。但是，單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑和新型口服抗凝劑，后者包括直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑，它們具有抗凝效果穩(wěn)定、藥效不受食物影響、藥物之間相互作用很小、半衰期較短、用藥劑量固定、服藥期間無(wú)需定期監(jiān)測(cè)凝血功能等特點(diǎn)。有關(guān)抗凝藥物的具體運(yùn)用參閱ACCP10指南，此處不再贅述。

3.1.2新型口服抗凝藥的有效抗凝檢測(cè)

??規(guī)范抗凝不等于有效抗凝，ACCP9發(fā)布以來(lái)4項(xiàng)新的RCT研究對(duì)比NOACs與VKA治療VTE，NOACs作為初始及長(zhǎng)期VTE治療在有效性和安全性方面優(yōu)于VKA，因此ACCP10對(duì)于首發(fā)的不明原因DVT或PE抗凝藥物選擇首選NOACs并且不用檢測(cè)。真實(shí)世界的臨床是什么樣呢？由于NOACs的方便運(yùn)用和不用檢測(cè)，亞急性期的院外患者往往不能進(jìn)行有效的抗凝，非醫(yī)療性的原因居多，許多文獻(xiàn)也證實(shí)中斷抗凝或漏給抗凝是血栓復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素。因此抗凝的有效檢測(cè)是必要的，而檢測(cè)凝血Xa因子是繁瑣且昂貴的，本中心重點(diǎn)檢測(cè)患者的D－二聚體動(dòng)態(tài)變化水平，凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、纖溶酶－抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）、組織型纖溶酶原激活物－纖溶酶原激活抑制復(fù)合物（PAI－C）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）的較敏感的血栓標(biāo)志物以判斷抗凝的有效性。

3.1.3抗凝治療的終點(diǎn)

??ACCP10的指南中對(duì)于特發(fā)性或首發(fā)的不明原因DVT或PE均給予三個(gè)月或半年的時(shí)限，而抗抗凝時(shí)限的證據(jù)來(lái)自有限的臨床試驗(yàn)，而美國(guó)靜脈年會(huì)的指南則更偏重于血栓清除后靜脈的管腔形態(tài)與D－二聚體值變化關(guān)聯(lián)。哪些患者在完成抗凝治療療程后還需要延長(zhǎng)抗凝治療以避免VTE復(fù)發(fā)？現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)男性與女性相比，VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高75％，D－二聚體升高的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是D－二聚體正?；颊叩?倍。但目前仍無(wú)法根據(jù)性別和D－二聚體判斷是否需要延長(zhǎng)抗凝治療的具體方案。因此，ACCP10中對(duì)于推薦內(nèi)容增加了注釋:對(duì)首發(fā)的不明原因DVT或PE合并低到中度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者3個(gè)月抗凝治完成后，需根據(jù)性別和D－二聚體判斷是否需要延長(zhǎng)抗凝。美國(guó)靜脈年會(huì)指南則明確指出抗凝3~6個(gè)月后根據(jù)血栓殘余與D－二聚體變化決定是否停止抗凝。同時(shí)指出停止抗凝后D－二聚體升高的繼續(xù)恢復(fù)抗凝。

??根據(jù)大量臨床筆者認(rèn)為抗凝治療終點(diǎn)應(yīng)完全個(gè)性化，動(dòng)態(tài)判斷血栓復(fù)發(fā)的概率結(jié)合D－二聚體值變化相對(duì)容易操作，前文已詳細(xì)介紹急性DVT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，無(wú)論采取哪種評(píng)分模式，經(jīng)過(guò)治療患者DVT評(píng)分已處于中度風(fēng)險(xiǎn)以下，D－二聚體正常者已完全具備停止抗凝的條件，停止抗凝后兩周內(nèi)再次升高者則恢復(fù)抗凝。近來(lái)，本中心已經(jīng)將D－二聚體動(dòng)態(tài)變化水平，凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、纖溶酶－抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）、組織型纖溶酶原激活物－纖溶酶原激活抑制復(fù)合物（PAI－C）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）的較敏感的血栓標(biāo)志物指標(biāo)納入血栓復(fù)發(fā)評(píng)分體系，希望不久能得出更科學(xué)的抗凝起始標(biāo)準(zhǔn)。

3.2最大化血栓消除理念

??盡管抗凝治療是急性DVT的基本治療，但是單純的抗凝是不夠的，有研究報(bào)道，只有6％的患者在血栓形成10d內(nèi)單使用低分子肝素抗凝治療而消除血栓，而超過(guò)40％的患者單純抗凝治療是不夠的。前文提及單純抗凝治療后隨訪5年，PTS發(fā)生率約為20％~50％，下肢靜脈潰瘍發(fā)生率為5％~10％，5年后靜脈跛行發(fā)生率為40％，約15％的患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，100％患者的生活質(zhì)量發(fā)生了不同程度的降低?！把ㄇ宄崩砟顟?yīng)運(yùn)而生，有條件進(jìn)行血栓消除是必須的，歷經(jīng)手術(shù)取栓、導(dǎo)管介入溶栓（CDT）階段，目前經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（PMT）可迅速清除血栓，解除靜脈阻塞，具有風(fēng)險(xiǎn)小、療效好的特點(diǎn)。PMT利用可進(jìn)行破碎、旋轉(zhuǎn)、抽吸的靜脈導(dǎo)管將血栓切碎并吸入到導(dǎo)管中，我中心目前常用的靜脈血栓切除導(dǎo)管有Aspirex導(dǎo)管和AngioJet導(dǎo)管等。目前使用的機(jī)械血栓清除裝置種類繁多，常見(jiàn)的裝置有如下幾類：⑴再循環(huán)式血栓清除裝置，如Amplatz血栓消融裝置；⑵流變學(xué)血栓清除裝置，如Angiojet和Oasis導(dǎo)管（Boston Scientific，Watertown，MA）；⑶碎裂式血栓清除裝置，如Rotarex血栓清除裝置（Straub Medical，Wangs，Switzerland）、PTD血栓清除裝置（ArrowInternational，Reading，PA）。

3.2.1幾款國(guó)內(nèi)外常見(jiàn)的PMT裝置介紹

??AngioJet導(dǎo)管利用了流體力學(xué)伯努利原理，將生理鹽水高壓注入流入腔，在導(dǎo)管尖端生理鹽水逆向轉(zhuǎn)入流出腔，由此產(chǎn)生明顯負(fù)壓，將血管內(nèi)的血栓經(jīng)導(dǎo)管尖端吸入流出腔；導(dǎo)管同時(shí)具有藥物灌注功能，可以灌注尿激酶等溶栓藥物，對(duì)于長(zhǎng)段血栓或殘留的血栓，可經(jīng)導(dǎo)管脈沖式溶栓，以促進(jìn)溶解松動(dòng)的血栓顆粒排出體外。該技術(shù)可一次完成導(dǎo)管溶栓+流變吸栓，手術(shù)操作簡(jiǎn)便、治療效率高。Straub Rotarex導(dǎo)管是一種新的血栓旋切裝裝置，是6~8F聚胺脂管，內(nèi)含不銹鋼螺圈，中心可通過(guò)導(dǎo)絲。電動(dòng)驅(qū)動(dòng)器通過(guò)螺旋狀不銹鋼絲使外面的圓筒旋轉(zhuǎn)，從而使導(dǎo)管頭部產(chǎn)生負(fù)壓將附近血栓吸進(jìn)2個(gè)橢圓形的窗口內(nèi)，切割成碎片，由負(fù)壓將血栓通過(guò)卵圓孔吸入并打碎，經(jīng)螺旋干傳送到近端側(cè)臂，排至貯液袋，無(wú)需外加吸引裝置。EKOS系統(tǒng)由2個(gè)導(dǎo)管組成：一個(gè)是帶有側(cè)孔的外部輸注導(dǎo)管，可稀釋纖溶藥物，另一個(gè)是帶有超聲傳感器的內(nèi)部核心導(dǎo)管。低密度超聲通過(guò)一個(gè)被稱為聲流的過(guò)程將纖溶藥物推近血栓。另外，超聲波能量可促使血凝塊纖維素從緊密結(jié)構(gòu)變?yōu)楦缮⒍嗫椎慕Y(jié)構(gòu)，便于加深纖溶藥物的滲透。EKOS使用超聲的能量打薄血栓，使更多的局部溶栓藥物滲透進(jìn)入血栓。從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，它減少了溶栓的時(shí)間和溶栓藥物的總量，該產(chǎn)品可望對(duì)亞急性甚至慢性血栓有很好的清除作用。Angiovac導(dǎo)管具要求大血管入路（26F），還需全麻。基本原則是使用灌注回路導(dǎo)管，高流量地抽吸血液。抽吸出來(lái)的血液過(guò)濾清除血塊，然后通過(guò)回路導(dǎo)管輸回給患者。這個(gè)耗材的操作復(fù)雜，對(duì)有溶栓禁忌的大塊型PE患者有一定益處，對(duì)于下腔靜脈血栓理論上有很好的效果。Trellis振動(dòng)溶栓儀的導(dǎo)管兩端帶有阻斷球囊，當(dāng)球囊充盈后可以使球囊之間的血栓與循環(huán)相隔絕，通過(guò)振動(dòng)導(dǎo)絲和溶栓藥物的雙重作用，能夠起到快速溶解血栓、減少出血并發(fā)癥的目的。

3.2.2國(guó)內(nèi)外權(quán)威學(xué)會(huì)的血栓清除指南?

??ACCP10：急性廣泛近端DVT（急性髂股DVT）、良好的身體功能狀態(tài)、低出血風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)期壽命≥1年，輔助PMT優(yōu)于單用CDT，可縮短治療時(shí)間。美國(guó)SVS：進(jìn)一步推薦對(duì)于能走動(dòng)的，靜脈功能尚可的，病程<14d的，首次發(fā)病的髂股靜脈DVT患者早期應(yīng)用血栓清除治療（2C級(jí)），并且對(duì)于髂股靜脈流出道梗阻而導(dǎo)致的肢體缺血性威脅的患者更加強(qiáng)烈推薦使用（1A級(jí)）[48]。建議如果條件允許，應(yīng)用藥物聯(lián)合機(jī)械的治療方案更優(yōu)于單一導(dǎo)管介入藥物溶栓，如果存在抗凝禁忌應(yīng)該選擇手術(shù)取栓治療。美國(guó)心臟聯(lián)合會(huì)指南（2015）：對(duì)于急性髂股靜脈DVT患者中篩選的出血性并發(fā)癥發(fā)生率較低的患者導(dǎo)管溶栓或藥物機(jī)械聯(lián)合溶栓作為一線治療是合乎情理的。中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科2017：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，對(duì)全身情況好、預(yù)期生存期多1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的患者，可首選CDT。如條件允許，可行PMT與CDT聯(lián)合清除血栓。出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即行手術(shù)取栓或PMT、CDT等治療。

??盡管新近結(jié)束ATTRACT的研究療效結(jié)果表明，在急性中央型（包括髂、股、腘段）深靜脈血栓形成的患者中，與單純抗凝藥物治療相比，聯(lián)合治療并不會(huì)降低PTS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可能增加顯著出血的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)聯(lián)合治療可以降低PTS的嚴(yán)重程度以及中重度PTS的發(fā)生率，且改善患者腿部疼痛癥狀的嚴(yán)重程度。許多臨床醫(yī)生仍對(duì)該項(xiàng)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)及結(jié)果提出很大的質(zhì)疑而對(duì)PMT未來(lái)抱有很大的希望。

3.3病因解除理念

??近年來(lái)明確髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，血栓消除后對(duì)髂靜脈狹窄可以采用球囊擴(kuò)張、支架置入等方法予以解除，以利減少血栓復(fù)發(fā)、提高中遠(yuǎn)期通暢率、減少PTS的發(fā)生已有了深入了解。歐洲放射學(xué)會(huì)CIRSE明確：髂靜脈壓迫是進(jìn)展性疾病，致殘性并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)DVT有很高風(fēng)險(xiǎn)，所以要盡早治療。無(wú)論是美國(guó)靜脈年會(huì)指南、ACCP、SVS、美國(guó)心臟聯(lián)合會(huì)均明確指出血栓清除后應(yīng)用支架植入治療髂靜脈閉塞是合乎情理的，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科2017指南也做了強(qiáng)烈推薦。但是由于急性DVT的特定發(fā)患者群的年輕化，比如外傷及孕產(chǎn)婦，尤其在臨床上我們看到多數(shù)孕產(chǎn)婦在血栓清除后均表現(xiàn)嚴(yán)重的髂靜脈重度狹窄或閉塞，髂靜脈支架的置入近期效果是肯定的，遠(yuǎn)期呢？目前尚無(wú)確切數(shù)據(jù)。對(duì)于預(yù)期生存期較長(zhǎng)的年輕患者尤其育齡期女性仍有很大的不確定因素，所以對(duì)于年輕患者的支架置入應(yīng)謹(jǐn)慎。

4?總結(jié)

　　盡管急性DVT的診治已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，由于地域醫(yī)療文化及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡，尤其是診斷理念的落后VTE的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥依然較高。高危人群的VTE防治篩查理念亟需貫徹各級(jí)醫(yī)療中心甚至于社區(qū)疾病防控中心，加強(qiáng)物理及藥物預(yù)防措施降低發(fā)病率，提高隱匿性DVT的早期診斷率是預(yù)防致命性PE的根本途徑，按病情發(fā)展階段的主觀與客觀需求、借助于先進(jìn)的醫(yī)療器材及時(shí)進(jìn)行“血栓清除”是減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的有效手段，適時(shí)解除DVT復(fù)發(fā)之解剖病理基礎(chǔ)很有必要，治療期應(yīng)嚴(yán)格管理、綜合治療、以期最大可能提高患者的生活質(zhì)量。