一、術(shù)前禁食水管理

（一）術(shù)前禁食及禁飲時(shí)間

患者在接受全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜時(shí)，保護(hù)性的嗆咳及吞咽反射會(huì)減弱或消失，因此存在著返流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于擇期手術(shù)患者，術(shù)前保證恰當(dāng)?shù)慕澈徒畷r(shí)間，可以充分保障患者圍手術(shù)期的安全性。對(duì)于擇期手術(shù)的禁食標(biāo)準(zhǔn)，許多醫(yī)師的第一反應(yīng)是8 h。我國(guó)一直沿用1946年Mendelson提出的禁食水標(biāo)準(zhǔn)^[1]，即成人術(shù)前禁食8~12 h、禁水4 h。但在實(shí)際工作中，由于手術(shù)患者的增多和手術(shù)臺(tái)次的限制，接臺(tái)手術(shù)不斷增加，接臺(tái)時(shí)間的不確定性使接臺(tái)手術(shù)患者禁食、禁水時(shí)間普遍偏長(zhǎng)。但是，過(guò)長(zhǎng)的禁食、禁水時(shí)間，又可能增加患者口渴、饑餓等不適感，甚至發(fā)生低血糖或脫水^[2]。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的開(kāi)展與深入，禁飲禁食時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)不斷更改。

1999年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）將圍手術(shù)期禁飲禁食指南修改為不存在特殊情況（如胃排空延遲、糖尿病、食管返流性疾病等）時(shí)，任何年齡患者術(shù)前2 h可以進(jìn)飲不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、茶、咖啡、無(wú)渣果汁等；成人和兒童術(shù)前6 h可進(jìn)易消化食物如面包、牛奶等，術(shù)前8 h可進(jìn)固體食物；因?yàn)楣腆w食物相對(duì)于液體而言胃排空時(shí)間更長(zhǎng)，因而對(duì)于豐盛的用餐可能需要更長(zhǎng)的禁食時(shí)間^[3]。2011年，美國(guó)ASA對(duì)該指南進(jìn)行了第一次修訂^[4]。2017年1月3日，《Anesthesiology》雜志在線發(fā)表最新版的ASA'健康患者擇期手術(shù)前禁食及降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)的藥物使用實(shí)踐指南'^[5]。比較來(lái)看，3版禁食指南里對(duì)清飲、母乳、配方奶粉、牛奶等液體乳制品、淀粉類固體食物等的禁食時(shí)間上，沒(méi)有大的變化，但伴隨各自證據(jù)的研究數(shù)量大量增多，相應(yīng)禁飲禁食限定時(shí)間的證據(jù)等級(jí)不斷提高。

2017年，加拿大醫(yī)師協(xié)會(huì)將采用的相似指南方案進(jìn)行了更新^[6]。歐洲國(guó)家參考和概括了圍手術(shù)期禁食標(biāo)準(zhǔn)并推薦麻醉前禁飲時(shí)間為2 h，母乳和非母乳4 h，固體食物6 h，甚至在麻醉誘導(dǎo)前1 h成人可以喝水150 mL，兒童75 mL，用于口服術(shù)前藥物^[7]。指南提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者實(shí)際發(fā)生的禁食、禁水的時(shí)間，并向患者宣教禁食、禁水的原因是什么，根據(jù)患者的實(shí)際情況（第一臺(tái)手術(shù)還是連臺(tái)手術(shù)）進(jìn)行指導(dǎo)，并且做好與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生的溝通，盡量縮短患者的禁食、禁飲時(shí)間。同時(shí)應(yīng)結(jié)合各科室患者的特點(diǎn)，根據(jù)手術(shù)實(shí)際開(kāi)始時(shí)間和患者的生活習(xí)慣制定個(gè)體化的、明確的禁食禁飲時(shí)間，盡量使術(shù)前實(shí)際禁食禁飲時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間接近。對(duì)于不能按醫(yī)囑時(shí)間準(zhǔn)時(shí)手術(shù)造成過(guò)度禁食禁飲的患者，可經(jīng)靜脈補(bǔ)充適量的水和葡萄糖。

Lambert和Carey^[8]采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)2006年至2012年間國(guó)際上19項(xiàng)禁食相關(guān)指南進(jìn)行了對(duì)比分析。綜合所有指南的推薦建議，得出以下結(jié)論：①術(shù)前禁食時(shí)間應(yīng)盡力縮短，從午夜開(kāi)始讓大多數(shù)患者禁食是不必要的?；颊呖稍诼樽黹_(kāi)始前2 h飲用清飲料（A類推薦）；②患者若在麻醉開(kāi)始前即刻曾咀嚼口香糖、吮吸糖水或吸煙，不應(yīng)取消或延遲手術(shù)（C類推薦，值得更多研究）。

在國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域，李庭等^[9]對(duì)190例患者進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果證實(shí)術(shù)前2 h進(jìn)水是安全的，無(wú)吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。而且有助于改善患者焦慮、口渴、饑餓等主觀感受。

隨著研究的深入，手術(shù)麻醉前禁飲、禁食的目的已經(jīng)修改，術(shù)前禁食水管理的目標(biāo)為^[5]：①減少胃內(nèi)容物容量，防止胃酸pH值過(guò)低，避免出現(xiàn)圍手術(shù)期胃內(nèi)容物返流而導(dǎo)致的誤吸；②防止脫水，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；③防止低血糖；④防止過(guò)度禁食禁飲所致的饑餓、惡心嘔吐及煩燥不安等不適。

推薦：綜合以上證據(jù)，根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的特點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)術(shù)前禁食水時(shí)間作出以下推薦：對(duì)于不同類型的液體、固體食物，手術(shù)麻醉前建議禁飲、禁食時(shí)間見(jiàn)表1。

表1

創(chuàng)傷骨科擇期手術(shù)患者麻醉前建議禁飲、禁食時(shí)間

對(duì)該推薦的幾點(diǎn)說(shuō)明：

1．清飲料包括清水、糖水、無(wú)渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡（不加奶），但不包括含酒精類的飲品。除了對(duì)飲料種類有限制以外，對(duì)飲料攝入的量也有要求，麻醉前2 h可飲用的清飲料量應(yīng)≤5 mL/kg（或總量≤400 mL）。

2．牛奶等乳制品的胃排空時(shí)間與固體食物相當(dāng)。牛奶和配方奶的主要成分為?；蚱渌鼊?dòng)物的乳汁，其中酪蛋白和飽和脂肪的含量較高，容易在胃內(nèi)形成較大的乳塊，不利于消化，其在胃內(nèi)的排空時(shí)間明顯長(zhǎng)于母乳，因此牛奶和配方奶往往被視為固體類的食物，需要更長(zhǎng)的禁食時(shí)間。

3．淀粉類固體食物：主要指面粉和谷類食物，如饅頭、面包、面條、米飯等，其主要成分為碳水化合物，含有部分蛋白質(zhì)，脂肪含量少。由于胃液內(nèi)含有淀粉酶和蛋白酶，因此其在胃內(nèi)的排空時(shí)間明顯短于脂肪類食物，其中淀粉類食物的排空時(shí)間短于蛋白類食物。

4．脂肪類固體食物：主要指肉類和油炸類食物，由于其脂肪和蛋白含量高，且胃內(nèi)缺乏相應(yīng)的消化酶，因此其在胃內(nèi)的排空時(shí)間也較長(zhǎng)。

（二）術(shù)前葡萄糖預(yù)處理

研究證實(shí)術(shù)前合理進(jìn)飲不僅有利于改善患者術(shù)前全身狀況，提高手術(shù)麻醉的耐受程度，改善主觀舒適度，更有利于患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)^[10]。能自主進(jìn)食液體的患者，術(shù)前口服含糖飲品能減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)胰島素分泌，提高胰島素敏感性，因而能減少術(shù)后胰島素抵抗^[11]、高血糖、蛋白質(zhì)丟失、體重減輕和肌肉功能受損^[12,13]，并能緩解緊張情緒^[14]，減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生^[15]，并且有心臟保護(hù)功能^[16]。如果不能進(jìn)食，以每分鐘5 mg/kg的速度靜脈輸注葡萄糖也能達(dá)到類似的效果^[17]。目前歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN)指南推薦對(duì)多數(shù)擇期手術(shù)的患者，術(shù)前口服含糖飲品，對(duì)于不能進(jìn)食的患者，應(yīng)通過(guò)靜脈途徑給予糖負(fù)荷^[18]。

術(shù)前口服液態(tài)糖使用的是多糖，以麥芽糖糊精為主，市售含糖飲品含糖濃度12%至32%不等，以12.5%含糖飲品最為常用^[19]。糖負(fù)荷的時(shí)間推薦術(shù)前12 h和2~4 h^[20]，臨床上成人患者多在手術(shù)前一天夜間口服800 mL含糖飲品，手術(shù)當(dāng)天術(shù)前2 h口服400 mL含糖飲品^[21]。應(yīng)盡量在少的容量負(fù)荷下達(dá)到足夠的胰島素反應(yīng)。多數(shù)關(guān)于術(shù)前糖負(fù)荷的研究是在非糖尿病患者中進(jìn)行的，但有研究^[22]表明，糖負(fù)荷也可以在麻醉前3 h用于2型糖尿病的患者，不影響胃的排空，也不會(huì)出現(xiàn)明顯的高血糖和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，但仍需要進(jìn)一步研究支持。同時(shí)有研究^[17]發(fā)現(xiàn)，血糖控制較好的糖尿病患者的胃排空速度與正常人其實(shí)相差無(wú)幾，但由于缺乏高級(jí)別的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持，國(guó)內(nèi)糖尿病患者依舊執(zhí)行較長(zhǎng)的術(shù)前禁飲、禁食時(shí)間。

指南規(guī)定，如果患者在術(shù)前需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備或因某些原因不能進(jìn)食，則可在夜間給予患者800 mL濃度為12.5%的碳水化合物液口服，這項(xiàng)操作也在臨床被廣泛驗(yàn)證與應(yīng)用。所有患者均應(yīng)在術(shù)前攝入400 mL碳水化合物液以調(diào)節(jié)患者的代謝狀態(tài)。如果手術(shù)定于下午進(jìn)行，患者應(yīng)每小時(shí)攝入200 mL碳水化合物液直至術(shù)前2 h。若手術(shù)定于傍晚進(jìn)行，則可在患者吃早飯后給予患者6 h的碳水化合物液靜脈滴注^[22](圖1)。

圖1

術(shù)前禁食水流程

推薦：對(duì)無(wú)經(jīng)口進(jìn)食禁忌患者，推薦術(shù)前給予糖負(fù)荷，可于術(shù)前夜間、手術(shù)2 h分別給予800 mL和400 mL含糖飲品。對(duì)有經(jīng)口進(jìn)食禁忌者，推薦經(jīng)靜脈給予糖負(fù)荷。

（三）適用人群與禁忌人群

適用人群：上述推薦意見(jiàn)適用于在麻醉或鎮(zhèn)靜下接受擇期手術(shù)的所有年齡段的健康患者。

禁忌人群：①創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者，②各種形式的胃腸道梗阻患者，③上消化道腫瘤患者；④病理性肥胖患者，⑤妊娠期女性，⑥胃食管返流及胃排空障礙者，⑦糖尿病患者（視為相對(duì)禁忌），⑧困難氣道患者，⑨其他無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食患者。

二、術(shù)后進(jìn)飲食推薦意見(jiàn)(圖2)

圖2

術(shù)后患者處理流程圖

術(shù)后及早恢復(fù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)同樣至關(guān)重要。關(guān)于術(shù)后禁食時(shí)間，即從麻醉結(jié)束到恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食間隔的時(shí)間沒(méi)有明確的界定^[23]。早期理論認(rèn)為，患者因?yàn)槁樽淼挠绊?，術(shù)后腸功能紊亂，早期進(jìn)飲進(jìn)食會(huì)導(dǎo)致惡心嘔吐，加之患者反應(yīng)遲鈍，易導(dǎo)致誤吸致窒息等不良反應(yīng)^[24,25,26]，所以以往觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后一定需要等到腸道通氣才能恢復(fù)進(jìn)食進(jìn)水。但上述理論長(zhǎng)久以來(lái)缺乏科學(xué)證據(jù)支持，一直以臨床慣例為人們熟知。在我國(guó)，臨床上為了防止患者在意識(shí)不清楚或咳嗽反射、吞咽反射未恢復(fù)的情況下誤吸入嘔吐物，目前仍然沿用全身麻醉手術(shù)清醒后禁食水6 h的做法，給患者帶來(lái)了痛苦，延緩了患者的術(shù)后康復(fù)，推遲了患者的出院時(shí)間^[27]。

2011年歐洲麻醉學(xué)會(huì)（The European Society of Anaesthesiology，ESA）頒布的'成人及兒童圍手術(shù)期禁食指南'中對(duì)術(shù)后禁食水管理并沒(méi)有太多闡述，只是鼓勵(lì)早期進(jìn)食水以減輕長(zhǎng)時(shí)間禁食水所帶來(lái)的低血糖、口腔咽喉癥狀、胃部不適等并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間^[7]。2017年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)指南指出，通常來(lái)講患者術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食不應(yīng)中斷，應(yīng)根據(jù)患者的耐受程度和手術(shù)類型選擇恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間，絕大多數(shù)患者應(yīng)在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)飲食^[18]。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)在2015年'促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí)'^[28]中同樣也建議術(shù)后早期進(jìn)食和下床活動(dòng)。

在國(guó)內(nèi)的教科書(shū)中，《外科學(xué)》^[29]明確規(guī)定全身麻醉者清醒，惡心、嘔吐消失可進(jìn)食。《外科護(hù)理學(xué)》^[30]中也寫(xiě)明非腹部手術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉術(shù)后3~6 h可進(jìn)食，全身麻醉患者清醒后，無(wú)惡心、嘔吐方可進(jìn)食。對(duì)于骨科手術(shù)患者，因未涉及腹部、不引起或較少引起全身反應(yīng)，麻醉清醒后，無(wú)惡心、嘔吐即可進(jìn)食^[31]。李庭等^[9]對(duì)創(chuàng)傷骨科擇期手術(shù)患者的研究也表明，術(shù)后清醒即恢復(fù)進(jìn)水、進(jìn)食，未導(dǎo)致不良事件發(fā)生。

目前研究證實(shí)，每30 min口服50 mL清流質(zhì)和水，不會(huì)引起惡心和嘔吐，并可增加患者的舒適性，同時(shí)促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)。在歐美國(guó)家，一般執(zhí)行的術(shù)后進(jìn)流食流程為：硬膜外麻醉患者一般于術(shù)后2 h即可服用流食；全身麻醉患者在清醒后即可少量飲水，無(wú)問(wèn)題后可以進(jìn)流食^[5,6]。關(guān)于術(shù)后目標(biāo)飲水量，我國(guó)加速康復(fù)外科指南中推薦第1天為500~1 000 mL，第2天為1 000~1 500 mL，第3天為1 500~2 000 mL^[32]。根據(jù)快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念，早期進(jìn)食、早期下床、充分止痛、限制性液體輸入及微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)是術(shù)后實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的關(guān)鍵技術(shù)。這提示臨床醫(yī)生可以與護(hù)理人員、麻醉醫(yī)生一起，改變現(xiàn)行術(shù)后禁食水流程，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)飲進(jìn)食，以促進(jìn)術(shù)后患者胃腸道功能的恢復(fù)，并實(shí)現(xiàn)早期快速康復(fù)^[33]。

推薦：①患者術(shù)后一旦清醒即可進(jìn)食清亮無(wú)渣流食，如無(wú)不良反應(yīng)，1~2 h后即可進(jìn)行正常飲食；②術(shù)后第2天應(yīng)停止靜脈補(bǔ)液。當(dāng)天清晨應(yīng)給予患者普食，并且之后每餐均給予患者普食；③術(shù)后目標(biāo)飲水量，第1天為500~1 000 mL，第2天為1 000~1 500mL，第3天為1 500~2 000 mL。

注意點(diǎn)：①進(jìn)飲、進(jìn)食的先決條件是患者清醒且有食欲；②有明顯術(shù)后惡心、嘔吐者不考慮進(jìn)食；③每次先以少量飲水作為先導(dǎo)，看患者反應(yīng)再?zèng)Q定是否繼續(xù)進(jìn)食。

上述推薦不適用于：①預(yù)計(jì)術(shù)中出血>1 000 mL：防止應(yīng)激性潰瘍問(wèn)題；②手術(shù)時(shí)間>6~8 h，因存在藥物蓄積問(wèn)題應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)后進(jìn)食水時(shí)間；③特殊部位手術(shù)：如骨盆手術(shù)對(duì)腸道功能有影響。

三、術(shù)后體位

以往的麻醉方法中由于腰麻或者硬膜外麻醉時(shí)打穿了蛛網(wǎng)膜，導(dǎo)致腦脊液外流，這類患者術(shù)后平臥時(shí)由于腦脊液有滲漏引起腦脊液減少，低顱壓引起頭痛，墊枕頭時(shí)頭高位更容易發(fā)生，所以為了減輕頭痛而去枕平臥，這一做法逐漸就形成了診療常規(guī)^[34]。近年來(lái)由于腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用，現(xiàn)在的針內(nèi)針腰麻術(shù)后發(fā)生頭痛的幾率大大減少，可以不用去枕平臥。

事實(shí)上去枕平臥會(huì)帶來(lái)一系列不良反應(yīng)。水平臥位會(huì)使得肺功能殘氣量降低，肺泡通氣減少，這是術(shù)后患者平臥后缺氧的主要原因，半臥位最有助于術(shù)后患者的氧合，這解釋了改為半臥位后可以迅速改善患者氧合的原因。在術(shù)后患者神志尚未完全恢復(fù)時(shí)，將手術(shù)室推床背部抬高可以使患者背部和頭部抬高。平臥后，會(huì)使舌根和其他多余的組織后墜更嚴(yán)重，特別是阻塞性呼吸暫停患者。目前，ASA指南建議蘇醒期在半臥位的情況下拔管和恢復(fù)，以防止平臥位出現(xiàn)氧合障礙^[35]。循環(huán)方面，平臥可使回心血量增加，對(duì)心功能不好者，很難適應(yīng)，且術(shù)后低血壓患者平臥后對(duì)腦灌注無(wú)益。

消化系統(tǒng)方面，同位素實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明，平臥比半臥位更容易引起誤吸，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明半臥位可以減少術(shù)后肺炎的發(fā)生^[36]。Parillo的危重醫(yī)學(xué)教科書(shū)上已經(jīng)正式說(shuō)明，術(shù)后患者因缺乏健全的喉反射和肌力，留在口腔里的胃內(nèi)容物不易被排除，還會(huì)隨患者的自主呼吸被吸入肺內(nèi)?；颊卟扇“肱P位后，首先胃內(nèi)容物不會(huì)被動(dòng)進(jìn)入喉部，到了喉部后，因?yàn)殡跫∥恢幂^低，通氣量相對(duì)大，咳出胃內(nèi)容物的力量更大，且不需要患者頭的位置一定要偏向一側(cè)（因?yàn)椴皇敲恳晃换颊邍I吐時(shí)都有護(hù)士在場(chǎng)幫助擺放頭的位置）。

如果存在硬膜外打穿，導(dǎo)致腦脊液滲漏，應(yīng)予以對(duì)癥處理，可暫時(shí)去枕平臥，必要時(shí)可改為俯臥位。

推薦：全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后無(wú)需常規(guī)去枕平臥，可采取半臥位或適當(dāng)在床上活動(dòng)。