講課專家 | 同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院 梁碩

來源 | 醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

前段時間，

小編為大家分享了一份值班寶典

《遇到不吸收的肺炎怎么辦？這份值班寶典請收好！》

那我們今天

再來舉幾個栗子

肺炎是不是一定要用激素？病例一

患者女性，45歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰1月”入院

胸部CT可以看到支氣管充氣征，首先考慮大葉性肺炎可能，排除其他因素考慮COP隱源性機(jī)化性肺炎。

患者入院后我們進(jìn)行了肺泡灌洗，將灌洗液做了乳膠凝集試驗，陽性，180，是一個隱球菌肺病，所以這是一個隱球菌肺病的患者。

治療：

予以抗隱球菌藥物。

一個月之后，病灶基本上吸收，留有一點點小的滲出，有肺炎遺留的痕跡。

然而這個患者從始至終，這一個月期間一次激素都沒有用過，只針對隱球菌進(jìn)行治療，經(jīng)過一個月的治療之后，病灶基本上都吸收了。

所以，找到致病菌，選用適合的抗生素，在肺炎中的重要性不言而喻。

肺炎真的只是肺炎么？病例二

患者女性，31歲，因“發(fā)熱50余天，咳嗽咳痰1周”入院。

1月前有國外旅游史。入院前1周胸部CT顯示：兩肺有小的斑點影和小結(jié)節(jié)。

入院后CT顯示，這個患者雙肺的病灶明顯增多，病灶周圍出現(xiàn)明顯暈征，病灶進(jìn)展迅速。

結(jié)合患者有兩個主要癥狀，發(fā)熱以及全血細(xì)胞在明顯下降。肺泡灌洗后，結(jié)果提示皰疹（Epstein-Barr，EB）病毒陽性。緊接著對該患者進(jìn)行了骨穿，骨髓象見到了嗜血細(xì)胞，考慮診斷：嗜血細(xì)胞綜合征。

看到嗜血細(xì)胞有聯(lián)想到骨髓惡性腫瘤的可能性，我們迅速為患者安排做了PET-CT，發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，請血液科會診，考慮為淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤。

所以這個“肺炎”患者其實是一個嗜血細(xì)胞綜合征，血液系統(tǒng)淋巴瘤可能的患者。

有時候，可以讓肺炎飛一會病例三

患者男性，31歲，因“高熱4天”入院

有國外旅游史。患者精神狀態(tài)差，入院后完善檢查肌酶六萬多，相關(guān)檢查后確認(rèn)是腺病毒肺炎，在抗腺病毒治療之后，病灶明顯吸收。

但是接下來，患者合并了肺炎克雷伯細(xì)菌感染，我們及時修正方案針對肺炎克雷伯又進(jìn)行了積極的抗細(xì)菌治療。在治療3個月后，在右肺中葉形成了一個星月形的小空洞。

這個時候我們懷疑會不會有其他問題，比如真菌感染，怎么辦？是不是要再次修改治療方案？但我們沒有盲目增加抗生素，而是繼續(xù)積極尋找病原體，做了肺穿刺檢查，病理結(jié)果顯示是壞死炎性組織及炎細(xì)胞，不需要更改方案。

患者出院后，每個月門診隨訪，又過了3個月，病灶吸收了很多，遺留下來中間一點小小的空洞，考慮已經(jīng)形成肺膿腫。原則上肺膿腫3個月了，可能需要開刀治療。

但結(jié)合患者自身情況：患者年輕，免疫力逐步增強(qiáng)，自身情況恢復(fù)較快。我們決定讓患者休息，停藥觀察，定期隨訪。又過了3個月以后，發(fā)現(xiàn)病灶基本上完全吸收了。

對于病因明確的肺炎，也許我們可以不要著急去做一些事情，可以讓肺炎“飛”一會兒。

哪些肺炎特別頑固？

首先我們了解幾個概念，哪些肺炎可以算得上“頑固”肺炎。

頑固肺炎

• 無反應(yīng)性肺炎：

  
  

• 指抗生素治療后，體溫持續(xù)大于38℃和（或）乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀持續(xù)存在。無反應(yīng)肺炎的評價主要以給予足夠的抗生素治療3天后的臨床癥狀作為依據(jù)。

  
  

• 進(jìn)展性肺炎：

  
  

• 指治療72小時后出現(xiàn)急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣和/或出現(xiàn)敗血癥休克?；蛑委?4小時后臨床惡化，影像學(xué)陰影增加50%。進(jìn)展性肺炎主要以影像學(xué)評價依據(jù)。

  
  

• 不吸收肺炎：

  
  

• 指經(jīng)過至少7天的抗菌治療，咳嗽、咳痰、發(fā)熱、白細(xì)胞（WBC）≥10×10⁹及肺部陰影至少持續(xù)存在10天?；蚪?jīng)過10天足夠抗菌藥物治療，臨床情況沒有改善或惡化，2周內(nèi)肺部陰影吸收少于50%，4周沒有吸收。

• 吸收延遲性肺炎：

  
  

• 指經(jīng)過至少10天足夠抗菌治療，肺部陰影12周沒有吸收。

遇到難吸收的肺炎怎么辦？

如果遇到了難吸收的肺炎，

首先要明確是不是有無反應(yīng)性肺炎的高危因素，

再適時評價治療反應(yīng)，

同時積極的尋找病因。

尋找病原學(xué)證據(jù)的有效方式是做支氣管鏡或肺部穿刺，尋找病原學(xué)依據(jù)，最后通過病原來制定進(jìn)一步診療方案。

遇到難治性肺炎先考慮是感染性的疾病還是非感染性的疾病，如果是感染性疾病，首先要看是否為細(xì)菌性感染。

臨床常用的細(xì)菌感染生物標(biāo)記物，主要有：

WBC、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、內(nèi)毒素、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等，它們提示細(xì)菌性肺炎。

我們臨床常說的感染三劍客：

血清蛋白樣淀粉A（SAA）、CRP、PCT。SAA提示病毒性，在病毒性感染中明顯升高；CRP在細(xì)菌性的感染中會明顯升高，在病毒性感染中不升高；PCT基本上提示細(xì)菌性感染，在病毒性感染中不升高。

在臨床上聯(lián)合應(yīng)用這三點。

• WBC和CRP都升高了提示細(xì)菌感染；

  
  

• WBC、CRP和SAA都升高提示病毒或細(xì)菌；

  
  

• WBC、CRP和PCT都升高，提示傾向于細(xì)菌感染，考慮全身性感染、膿毒癥可能。

如果初始治療已經(jīng)覆蓋病原菌，就要考慮下一步因素，是不是藥物相關(guān)性因素，血藥濃度達(dá)不到治療要求，也會影響肺炎的吸收；是不是有宿主相關(guān)因素，比如血糖控制不好，或者反復(fù)心衰，或是排痰不暢；是不是細(xì)菌相關(guān)性因素，是否有耐藥菌的相關(guān)性感染問題。

一張圖掌握難吸收肺炎的治療流程

（點擊可查看大圖）

本文整理自同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院梁碩老師的《遇到不吸收的肺炎怎么辦?》

梁碩，現(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會教育委員會理論學(xué)組青年委員兼秘書，上海市藥學(xué)會抗生素委員會青年委員，上海市醫(yī)學(xué)會感染學(xué)組成員，CROTC成員。 專業(yè)方向：支氣管擴(kuò)張 肺部感、 慢阻肺、哮喘等。門診時間：周二上午上海市肺科醫(yī)院延慶路專家門診； 周三下午上海市肺科醫(yī)院總院專家門診。