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主動脈瘤是血管外科臨床工作中較常見的大血管系統(tǒng)疾病。復(fù)雜主動脈瘤主要包括，近腎腹主動脈瘤（juxtarenal abdominal aortic aneurysms，JRAAA）和胸腹主動脈瘤（thoracoabdominal aortic aneurysms，TAAA）。對于復(fù)雜的主動脈瘤，常規(guī)的腔內(nèi)主動脈修復(fù)術(shù)(endovascular aortic repair EVAR)已無法滿足其治療需求，既要求瘤腔與主動脈隔絕，又要保留主要內(nèi)臟動脈分支的有效灌注。近年來,煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)、三明治技術(shù)、潛望鏡技術(shù)等新技術(shù)的開展，通過并行支架或者主體支架開窗等方式，在保留內(nèi)臟分支血流的同時擴大了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的適應(yīng)癥，使得一些復(fù)雜的主動瘤，包括近端瘤頸解剖不佳的腹主動脈瘤患者均獲得了成功的介入治療。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
所謂煙囪技術(shù)是指將支架從重要的分支動脈引出并與主動脈的主體覆膜支架平行，分支支架置于主體支架和動脈壁之間，達到隔絕瘤體和保留分支動脈血供的目的。煙囪支架技術(shù)是傳統(tǒng)EVAR 的有效補充，尤其對于因外科手術(shù)高危而不適宜行開腹手術(shù)治療的JRAAA患者[1]。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
煙囪支架--何故？365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
在腹主動脈瘤中，瘤頸解剖不佳(Hostile neck anatomy， HNA)是指：1、近端瘤頸長度 <15 mm (2012年之后改為10mm)；2、瘤頸直徑 >28 mm (2012年之后改為32mm)； 3、瘤頸角度>60° (圖1) 。在這種情況下，無論是開放性手術(shù)還是腔內(nèi)血管修復(fù)術(shù)都存在預(yù)后差的問題。此外，開放性手術(shù)治療常常需要胸腹聯(lián)合切口、腹腔干或腎上腹主動脈阻斷和內(nèi)臟動脈的顯露，創(chuàng)傷大， 30天和1年的死亡率為19％和31％[2]。腔內(nèi)主動脈修復(fù)術(shù)較開放手術(shù)，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥和死亡發(fā)生率低，對于老年和全身情況不能耐受手術(shù)的患者則更具優(yōu)勢。因此，血管腔內(nèi)主動脈修復(fù)術(shù)目前已成為主動脈動脈瘤的主要治療手段之一。同時，近幾年的相關(guān)研究證明，腔內(nèi)血管修復(fù)術(shù)在HNA中的應(yīng)用是可行的、安全的[3, 4]。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
但針對瘤頸解剖不佳的腹主動脈瘤患者，因其缺乏足夠的近端鉚合區(qū)，無法通過傳統(tǒng)的腔內(nèi)血管修復(fù)術(shù)來達到治療目的，需結(jié)合新的治療技術(shù)。主要包括：煙囪技術(shù)(Ch-EVAR)、開窗技術(shù)(F-EVAR)、分支型支架技術(shù)(B-EVAR)。開窗術(shù)是依據(jù)患者主動脈的尺寸和分支動脈的位置，定制和焊接開窗型支架，開窗的精確度和支架置入的準確度要求高，學(xué)習(xí)周期長，支架制定時間長達3個月，且經(jīng)濟花費較煙囪技術(shù)高[5]；分支型支架是擁有真正分支的模塊型支架，也是病人特異性的，需要定制，且多采用尾側(cè)導(dǎo)向分支設(shè)計技術(shù)，使與支架主體連接的分支支架開口接近于人體分支動脈的起始處。該型支架能對抗更多的縱向壓力，也沒有發(fā)生元件分離脫落的風(fēng)險，是瘤頸解剖不佳腹主動脈瘤最理想的治療方式，但因其花費高、定制時間長、且釋放復(fù)雜等原因，導(dǎo)致其在多數(shù)情況下是不可行的[6, 7]。相比之下，煙囪技術(shù)不需要定制，應(yīng)用已有支架系統(tǒng)就能完成，同時煙囪支架并行于主體支架與動脈壁之間增加了支架鉚合區(qū)[8]。Greenberg 等學(xué)者于2003年首次利用煙囪技術(shù)對瘤頸解剖不佳的患者進行治療，證實了其在JRAAs治療中的可行性[9]。近年來，相關(guān)研究報道其術(shù)后6個月的支架通暢率高達96.6％[10]。但仍缺乏其長期預(yù)后的相關(guān)數(shù)據(jù)。目前，煙囪技術(shù)已在急診手術(shù)中廣泛應(yīng)用，在一些擇期手術(shù)中也越來越傾向于采用煙囪技術(shù)治療。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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煙囪支架--何時？365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
在臨床實踐中，煙囪技術(shù)多應(yīng)用在近端瘤頸解剖形態(tài)不佳的腹主動脈瘤、近腎腹主動脈瘤和腹主動脈瘤急診手術(shù)中。以增加支架近端鉚合區(qū)，彌補傳統(tǒng)腔內(nèi)主動脈修復(fù)術(shù)的不足，以保護雙腎動脈和/或腸系膜上動脈和/或腹腔干。但其應(yīng)用受一定條件的限制。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1、腎動脈與主動脈之間的角度[11]365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
腎動脈的解剖條件是煙囪技術(shù)的主要限制條件。煙囪技術(shù)適用于腎動脈解剖角度≤90度的情況，當(dāng)＞90度時，導(dǎo)絲需要彎曲成近乎U型，無法到達腎動脈理想位置，進而使支架無法在理想位置釋放。且在置入導(dǎo)絲時很容易觸碰到腎動脈入口處的粥樣斑塊，增加栓塞的發(fā)生率[12]。這種情況下開窗是更好的選擇，其不需要分支血管支架的置入，不受腎動脈解剖角度的影響 (圖2) 。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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2、支架的數(shù)量365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
支架數(shù)量的增加首先會增加手術(shù)的復(fù)雜性，其次其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率會隨之增加。煙囪支架的支架內(nèi)閉塞的發(fā)生時間多在術(shù)后4個月內(nèi)，且以腎動脈支架閉塞多見。支架的數(shù)量與支架閉塞發(fā)生率成正相關(guān)，研究報道置入1、2、3枚支架其術(shù)后閉塞率分別為4.5％、10％、33％[13]。因此，在臨床應(yīng)用中煙囪技術(shù)置入支架多為1-2枚。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
煙囪支架--何為？365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1年隨訪煙囪技術(shù)Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率高達11.8％[10]。并行支架之間形成的腔隙（所謂Gutter），是導(dǎo)致近端Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生的主要原因，如何降低內(nèi)漏的發(fā)生是完全隔絕瘤體的關(guān)鍵[14]。目前常采用的方法為選擇較支架直徑略大的球囊以“對吻”的方式擴張支架，即置入主動脈覆膜支架系統(tǒng)并釋放，接著釋放各分支動脈支架，主動脈和各分支動脈支架置入球囊同時擴張以利支架互相貼附，避免內(nèi)漏形成 (圖3) 。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
支架直徑的選擇標準: 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
一般要求為超過主動脈直徑30-40％；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
根據(jù)區(qū)域面積公式進行計算：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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近年來，隨著腔內(nèi)治療的發(fā)展，為了進一步完善復(fù)雜瘤頸主動脈瘤的腔內(nèi)治療技術(shù)，不斷有新型技術(shù)和材料的產(chǎn)生，以減少Gutter面積，進而降低煙囪技術(shù)近端I型內(nèi)漏的發(fā)生率。且已在體外模型實驗中得到肯定，在體內(nèi)的應(yīng)用有待進一步研究證實。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1. 新型材料365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
—Sac-Sealing Endoprosthesis365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
Sac-Sealing Endoprosthesis，即主體支架由聚氨基甲酸乙酯材料的內(nèi)囊包裹，在主體支架和煙囪支架均植入滿意位置，行球囊擴張時，在球囊擴張狀態(tài)下通過導(dǎo)管向內(nèi)囊內(nèi)注入配制的生物聚合物，其主要成分為聚乙二醇丙烯酸，其粘度與水相似，具有生物穩(wěn)定性。進而，填充瘤體和主體支架、主體支架和煙囪支架之間的間隙(gutter)，降低Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率[15]。(圖4)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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—EndoAnchors365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
EndoAnchors是一種新型的小的螺旋金屬移植物，其尖端能夠發(fā)生＞90°的彎曲，令其緊緊的鉚定于主動脈內(nèi)壁上，其底端則固定在相對的主動脈主體支架上(圖5)，使主動脈內(nèi)壁同主體支架之間的結(jié)合更為緊密，進而減少主體支架同煙囪支架、煙囪支架同主動脈內(nèi)壁間所形成腔隙的面積，降低Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生。另外，關(guān)于EndoAnchors數(shù)量和位置的選擇，多為腎動脈上方和下方(即主體支架吻合區(qū)域的近段和遠端)同時植入，單純的上方或下方植入的效果欠佳[16]。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2. 新型技術(shù)—“Tiger Eye”365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
“Tiger eye”技術(shù)是在傳統(tǒng)煙囪技術(shù)的煙囪支架內(nèi)置入一枚球擴裸支架。當(dāng)主體支架、煙囪支架和球擴裸支架均置入理想位置后，球囊擴張主體支架的同時，擴張球擴裸支架，支撐覆膜支架的同時對其進行塑形，使其橫軸直徑縮短、縱軸直徑增加，增加其位于動脈壁和主體支架之間的順應(yīng)性，進一步減少Gutter的面積，降低Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率。(圖6)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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展望365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
腔內(nèi)血管修復(fù)術(shù)已成為腹主動脈瘤的首選治療方式。隨著腔內(nèi)技術(shù)的成熟和新型主動脈支架的出現(xiàn)，復(fù)雜主動脈瘤患者的治療也能夠通過EVAR來實現(xiàn)。而在煙囪、開窗、分支型支架這三種技術(shù)中，煙囪技術(shù)更易掌握，但仍缺乏大樣本的病例報告，其死亡率、內(nèi)漏發(fā)生、分支血管通暢率等方面中長期結(jié)果仍有待觀察。與傳統(tǒng)的EVAR相比，煙囪技術(shù)因并行支架之間形成的腔隙，導(dǎo)致I型內(nèi)漏的發(fā)生率高。同時受腎動脈角度、內(nèi)臟分支支架個數(shù)等條件的限制，致使其終將會隨著新支架系統(tǒng)的發(fā)展而被淘汰，未來煙囪技術(shù)需要與其他新型支架系統(tǒng)或增加近端鉚釘?shù)脑O(shè)備聯(lián)合應(yīng)用，以達到降低近端內(nèi)漏發(fā)生率的目的。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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