麻醉就麻醉唄~

跟病人心肌缺血有什么關(guān)系呢？

別急！且聽我慢慢道來......

正常情況下，心肌血流與心肌代謝需氧緊密配合,當冠狀動脈痙攣、狹窄或阻塞時,冠狀動脈血流，則不能滿足心肌代謝需氧，此種情況稱為心肌缺血，也即心肌缺血性缺氧。

心肌缺血除引起心功能和血流動力學的顯著改變外，還是誘發(fā)心律失常、心梗、急性左心衰、肺水腫甚至是猝死的常見原因。

圍術(shù)期心肌缺血發(fā)生率比非手術(shù)時更高。一項回顧性研究資料報道（58458例），非心臟手術(shù)中心臟事件發(fā)生率為17.7%。

術(shù)中發(fā)生心肌缺血不僅危及術(shù)中病人安全，而且直接影響手術(shù)預(yù)后。術(shù)中若發(fā)生心肌缺血，術(shù)后心臟事件比無缺血病人增加2~3倍。因此，麻醉管理中的重要任務(wù)之一，就是預(yù)防和積極治療心肌缺血及其引起的不良事件。

麻醉期間引起心肌缺血和心肌梗死的主要原因是心動過速，應(yīng)努力避免發(fā)生。

心率60次/分時，心臟總舒張時間(主要冠脈供血時間)約800ms，增加心率到90次/分，舒張時間減少到僅為200ms。因此對常人說來在正常范圍內(nèi)的心率變化，對心肌缺血病人可能就是難以接受的。

圍術(shù)期心動過速的原因很多：

包括淺麻醉、氣管內(nèi)插管、低血容量、發(fā)燒、貧血、充血性心衰和術(shù)后疼痛。

心動過速和低血壓合并存在對心肌供血威脅極大，前者縮短冠脈灌注時間,后者降低灌注壓力。兩者并存常在低血容量狀態(tài)下發(fā)生，而低血容量狀態(tài)很難即刻糾正。此時一旦發(fā)生心肌缺血，應(yīng)在積極恢復(fù)血容量的同時，應(yīng)用去氧腎上腺素類藥物提升血壓保證冠脈灌注，血壓升高時，還可通過壓力感受器反射性減慢心率。高血壓增加心肌氧心肌缺血病人，也是誘發(fā)心肌缺血發(fā)作的危險因素，與心動過速并存時危害更大。

為使心率、血壓和心肌收縮力保持于適當水平，以保證心肌氧供需平衡，可酌情使用短效的β受體阻滯劑或鈣通道阻滯藥。充分使用阿片類鎮(zhèn)痛藥不僅可降低應(yīng)激反應(yīng),還能增加心肌利用氧。全麻聯(lián)合高位硬膜外阻滯可抑制心動過速和高凝狀態(tài),對心肌缺血有很好的治療作用。

對圍術(shù)期心肌缺血最好的治療是預(yù)防，然而，沒有強有力的證據(jù)支持某一種特殊的麻醉技術(shù)可以用來預(yù)防心肌缺血。

全身麻醉與區(qū)域/椎管內(nèi)麻醉 盡管存在爭議，大多數(shù)的證據(jù)表明全麻、椎管內(nèi)或區(qū)域麻醉之間的差異無統(tǒng)計學意義。這是因為研究動力不足還是呈現(xiàn)的確實是真實結(jié)果，并不清楚。

氧化亞氮 全身麻醉中加入氧化亞氮似乎并不增加存在心血管風險患者的1年死亡率或30天心血管并發(fā)癥。

吸入麻醉與全憑靜脈麻醉（TIVA） 沒有足夠的證據(jù)來推薦，在預(yù)防非心臟手術(shù)的心肌缺血中首選TIVA或吸入麻醉。

環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑 有一種觀點認為，選擇性COX-2酶抑制劑導致的血栓前狀態(tài)，可增加心肌梗死的風險。兩個大的薈萃分析也支持這一觀點，與安慰劑對比，服用 COX-2 抑制劑增加 MI 的風險。

為預(yù)防心肌缺血，避免發(fā)生心肌梗死，麻醉期間除應(yīng)行ECG監(jiān)測外，還應(yīng)行必不可少的血流動力學監(jiān)測,如平均動脈壓、中心靜脈壓、心排出量、外周血管阻力及排尿量。

對已有冠心病的病人，心電圖有心肌缺血改變，應(yīng)用硝酸甘油1μg/(kg·min)可能減少圍術(shù)期心肌缺血。

對循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定的心肌缺血發(fā)作，硝酸甘油降低前負荷和室壁張力，擴張心外膜冠狀動脈，增加內(nèi)膜下心肌血流、硝酸甘油0.2mg滴鼻同樣有效, 但不如靜脈給藥可控性強。

合并高血壓心動過速的缺血發(fā)作，首先調(diào)節(jié)通氣、供氧和麻醉深度,并建議應(yīng)用β受體阻劑。心衰和支氣管痙攣病人不用。如心率降至70次/min，缺血仍無改善,應(yīng)用硝酸甘油。

合并低血壓心動過速的缺血發(fā)作，常起因于低血容量，應(yīng)盡可能快地恢復(fù)血容量，輸血輸液不能馬上糾正低血壓時，應(yīng)用去氧腎上腺素0.2mg靜脈注入，必要時可重復(fù)使用,?？蓾M意地恢復(fù)冠脈灌注壓和減慢心率。

心肌缺血病人麻醉期間應(yīng)注意維持體溫，肌肉寒戰(zhàn)可使機體氧耗升高3~6倍，麻醉下不可能有寒戰(zhàn)反應(yīng)，但肌張力增高也會增加耗氧量。術(shù)后早期寒戰(zhàn)可使病人出現(xiàn)低氧血癥，增加術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率。

參考資料來源

https://mp.weixin.qq.com/s/V6iqEPz5VktIidBSoiFtbA

https://mp.weixin.qq.com/s/pkKDLep8FYbE4O7Yjz1cpw