上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任醫(yī)師 陳海冰2015-02-02 10:50:26來源：健康報(bào) 糖尿病合并腎臟損害的患者，在降糖的同時(shí)還要考慮不能加重腎臟負(fù)擔(dān)，合理使用降糖藥物。糖尿病腎病患者合理降糖有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，即防止低血糖和了解各類降糖藥的特性。
嚴(yán)密監(jiān)測(cè)防止低血糖
糖尿病腎病患者一旦出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率（GFR）的下降，達(dá)慢性腎臟疾病（CKD）3～5期（GFR< 60ml/min）時(shí)，降糖藥物使用需謹(jǐn)慎。CKD3～5期時(shí)，由于胰島素和有些口服降糖藥清除率的降低，腎糖異生功能受損等原因，患者低血糖的發(fā)生率會(huì)增加。1型糖尿病患者如果平均血肌酐在2.2mg/dL時(shí)，患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖的頻率就會(huì)增加5倍。2型糖尿病患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性相對(duì)1型糖尿病患者較低。因此，患者必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖水平，必要時(shí)減少胰島素和口服藥物的劑量，以避免低血糖的發(fā)生。
選降糖藥看腎功能指標(biāo)
不同的抗糖尿病藥物由于代謝通路和排泄途徑各不相同，其在CKD3～5期患者中使用時(shí)也有不同的要求。
磺脲類藥物 主要在肝臟代謝，藥物以原型或活性的代謝產(chǎn)物自腎臟排泄。隨著腎臟功能的逐漸下降，磺脲類藥物的清除率也逐漸下降，因此要減少藥物劑量以避免低血糖的發(fā)生。第一代磺脲類藥物（如氯磺丙脲和妥拉磺脲）已經(jīng)退出歷史舞臺(tái)，CKD3～5期患者應(yīng)避免使用。第二代磺脲類藥物有格列本脲、格列吡嗪、格列美脲等。其中，格列本脲可增加腎功能不全患者低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性，因而腎功能不全者應(yīng)避免使用；格列吡嗪在慢性腎功能不全患者中低血糖的發(fā)生率較低，CKD3～4期及透析患者使用時(shí)無需劑量的調(diào)整；格列齊特在胃腸道快速吸收，經(jīng)肝臟代謝為無活性的物質(zhì)，一般認(rèn)為慢性腎功能不全者可以使用；格列美脲可增加腎功能不全患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性。
α糖苷酶抑制劑 該類藥物發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)性較小。腎功能不全者注意調(diào)整劑量并監(jiān)測(cè)肝功能，嚴(yán)重腎功能損害者（肌酐清除率≤GFR≤25mL/min）禁用。
雙胍類藥物 服用二甲雙胍的患者很少發(fā)生低血糖，其主要的不良反應(yīng)是乳酸酸中毒。因此，在GFR≤60mL/min時(shí)，二甲雙胍禁止使用。
格列奈類藥物 在格列奈類藥物中，那格列奈主要經(jīng)肝臟代謝，CKD3～4期以及腎移植者使用時(shí)應(yīng)減少劑量，透析患者避免使用。瑞格列奈對(duì)各期腎功能不全的病人都有很好的耐受性，腎功能不全和腎衰者無需調(diào)整劑量，但對(duì)重度腎功能不全的患者向上調(diào)整劑量時(shí)應(yīng)特別小心。
噻唑烷二酮類（TZDs） 該類藥物具有降低蛋白尿的作用，不增加腎功能不全患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性，在慢性腎功能不全時(shí)無需調(diào)整劑量，但存在潛在的導(dǎo)致液體潴留的風(fēng)險(xiǎn)，因此在腎功能不全患者中要慎用。
腸源性促胰島素分泌劑 該類藥物包括依澤那肽（GLP-l激動(dòng)劑）和西列他?。―PP-4抑制劑）。依澤那肽的代謝產(chǎn)物幾乎完全經(jīng)腎臟排泄，肌酐清除率> 30mL/min時(shí)劑量無需調(diào)整，CKD4～5期的患者禁止使用；西列他汀有很好的耐受性，低血糖發(fā)生率低。
胰島素 糖尿病伴有CKD3～5期患者推薦使用胰島素，但晚期腎病患者應(yīng)當(dāng)減少胰島素用量。對(duì)于腹膜透析后胰島素的使用劑量，在國外透析后使用劑量為透析前皮下應(yīng)用劑量的2～3倍。
總之，糖尿病腎病患者的降糖治療，要兼顧降糖治療的有效性和安全性，在整個(gè)治療過程中重視自我血糖監(jiān)測(cè)。對(duì)于CKD1～2期的糖尿病患者強(qiáng)化降糖治療，可有效延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。對(duì)于CKD3～5期的糖尿病患者應(yīng)正確評(píng)估糖尿病腎臟疾病患者的腎臟損害程度，合理選用藥物。透析患者的降糖治療首選胰島素，透析中及透析后需密切關(guān)注血糖的變化，防止低血糖或高血糖的發(fā)生。
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