#清風(fēng)計(jì)劃#藥本來(lái)是治病救人的，但劑量不對(duì)，要么達(dá)不到治療效果，要么會(huì)加重不良反應(yīng)，甚至帶來(lái)毒性。所以，醫(yī)生在給患者開(kāi)藥時(shí)，要給病人制定合理的用藥方案，包括藥物、劑型、給藥劑量、給藥間隔等。

藥物肯定是最重要的，也是治療的基礎(chǔ)，只有選對(duì)藥物才能最大程度地發(fā)揮治療作用、降低不良反應(yīng)。以高血壓為例，藥物治療的目的不僅是降低血壓，更重要的是保護(hù)人體器官的功能，降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。初始都是采用單藥治療，要根據(jù)高血壓的程度（輕、中、高）以及病人其他疾病情況（是否“三高”，心臟是否健康，年齡等）合理選擇。當(dāng)然，聯(lián)合用藥可以增加降壓效果，減少不良反應(yīng)，但聯(lián)合用藥就要選擇降壓機(jī)制不同的藥物，以達(dá)到最好的降壓效果和最小的副作用。

合理選擇降壓藥

其次，藥物劑型也很重要。顆粒劑、片劑、膠囊劑、注射劑、溶液劑、糖漿劑、噴霧吸入劑、軟膏劑等等，這是最簡(jiǎn)單的分類(lèi)。片劑又有各種各樣的類(lèi)型，比如薄膜衣片、多層片、腸溶片、分散片、咀嚼片、速溶片、泡騰片等等，每種劑型都有自己獨(dú)特的釋藥方式和釋藥效果，來(lái)達(dá)到藥物治療的不同目的。以普通片劑為例，普通片劑進(jìn)入體內(nèi)后，經(jīng)吸收、分布、代謝，血藥濃度先是上升，后較快速下降，最后緩慢下降，直到藥物消除完全。

用藥后血藥濃度變化過(guò)程

但控釋片與緩釋片的藥效則不同，緩控釋片進(jìn)入體內(nèi)后，藥物可以緩慢地釋放，保證血藥濃度在治療窗（最小有效濃度和最大中毒濃度之間）范圍內(nèi)，可以發(fā)揮藥效，但相比普通制劑給藥頻率會(huì)減少一半或更多，用藥更加安全，病人也更喜歡這樣的用藥方式（即患者依從性好）。

緩控釋制劑與普通制劑血藥濃度變化比較

用藥劑量和時(shí)間間隔是兩個(gè)很重要的問(wèn)題，但常常被大家忽視。醫(yī)生有時(shí)也拿不準(zhǔn)，只是重復(fù)藥品說(shuō)明書(shū)的內(nèi)容，其實(shí)這樣是不對(duì)的。我舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子有助于大家的理解。在日常用藥中，很少有只需用藥一次的，除了某些鎮(zhèn)痛藥、催眠藥及止吐藥等，往往都要多次用藥，像心血管疾病和糖尿病屬于慢性病，更是需要長(zhǎng)期用藥。

那么問(wèn)題就來(lái)了，頻繁地用藥，藥物不會(huì)在體內(nèi)蓄積嗎？

這就要涉及藥物動(dòng)力學(xué)的問(wèn)題，一般來(lái)說(shuō)，如果用藥間隔時(shí)間大于藥物消除半衰期（血液中藥物濃度或者是體內(nèi)藥物量減低到1/2時(shí)所需要的時(shí)間）的7倍，下一次用藥是體內(nèi)的藥物已經(jīng)消除完全，藥物在體內(nèi)的過(guò)程與單次用藥沒(méi)有區(qū)別。

不同的用藥時(shí)間間隔引起血藥濃度的不同

但若是用藥時(shí)間間隔很短，那么下一次用藥時(shí)體內(nèi)的藥物還沒(méi)有被消除完全，這樣反復(fù)多次，體內(nèi)的藥物就會(huì)逐漸蓄積，越來(lái)越多，隨著用藥次數(shù)增加，體內(nèi)藥量不斷增加，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后體內(nèi)的藥量要么不再增加，達(dá)到穩(wěn)定（這是最理想的用藥方式）；要么藥物不斷蓄積，達(dá)到中毒濃度，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。

理想的用藥時(shí)間間隔

所以，用藥時(shí)間間隔一定要嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行，不可任意縮短或延長(zhǎng)。

在用藥劑量上，大多數(shù)人都有一個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)——“第一次吃藥要加倍，才能好得快！”。這是一個(gè)嚴(yán)重錯(cuò)誤的用藥方式，在藥物治療學(xué)上確實(shí)有“首劑加倍”一說(shuō)，但大多數(shù)只限于抗菌藥物。

一般而言，多次用藥最終的目的是要達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度，也就是治療有效濃度，但要達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需要3~4個(gè)藥物消除半衰期。如果藥物的消除半衰期較長(zhǎng)，那么達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需要的時(shí)間也就越長(zhǎng)，比如磺胺嘧啶的消除半衰期是17個(gè)小時(shí)，要達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度至少需要56個(gè)小時(shí)。在此期間，由于血藥濃度沒(méi)有達(dá)到有效治療濃度，所以影響藥物治療效果。

在這種情況下，就需要讓血藥濃度盡快達(dá)到有效治療濃度，所以通常第一次用藥需要一個(gè)較大的劑量，但之后的用藥劑量必須回歸正常，否則必然會(huì)造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。通過(guò)藥物動(dòng)力學(xué)計(jì)算，“首劑加倍”是最好的選擇，既可以縮短藥物的起效時(shí)間，也可以保證藥物的安全性和有效性（前提是按照規(guī)定時(shí)間用藥）。通常所說(shuō)的“劑量加倍“也僅指”首劑加倍“。

黑色：首劑加倍；灰色：正常劑量

這對(duì)抗菌藥物來(lái)說(shuō)是非常有意義的，抗菌藥的使用首先是要遠(yuǎn)離最小中毒濃度，同時(shí)如果接近最小有效濃度的時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌將可能會(huì)更快產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致療效不明顯或降低。所以，為迅速控制癥狀，控制細(xì)菌的增殖和感染程度，必須加快血液中藥物濃度的上升速度，即需要“首劑加倍”。

需要首劑加倍的藥物

但并不是所有的抗菌藥都需要“首劑加倍”。像氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、兩性霉素B、甲硝唑、酮內(nèi)酯類(lèi)、抗瘧藥等治療效果與藥物濃度密切相關(guān)，就需要考慮劑量問(wèn)題。而某些抗生素在降到最小有效濃度后仍有抗菌效果（包括抗生素后效應(yīng)、抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)、亞抑菌濃度下的抗生素后效應(yīng)），在這種情況下，即使血藥濃度再高，殺菌作用已經(jīng)達(dá)到飽和，繼續(xù)增加濃度不能增加療效，反而會(huì)增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

我們?cè)倩氐浇祲核幍睦樱?strong>降血壓要從小劑量開(kāi)始，逐漸增量，不能一下子降得太猛，否則危險(xiǎn)極大（某些重要器官可能會(huì)供血不足）。達(dá)到滿(mǎn)意的降壓效果后，以維持為主，提倡用長(zhǎng)效降壓藥減少血壓波動(dòng)，也不要中途隨意停藥，更換藥物藥逐步替代。在這種情況下，如果仍舊劑量加倍，豈不是很危險(xiǎn)？

國(guó)內(nèi)某醫(yī)院已開(kāi)展的治療藥物監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

總之，合理用藥也是一門(mén)“大學(xué)問(wèn)”，不是簡(jiǎn)單的“復(fù)讀機(jī)”。不同個(gè)體間藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)也存在差異，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式用藥方案已經(jīng)難以達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果，目前很多大型醫(yī)院也已經(jīng)開(kāi)始探索臨床血藥濃度監(jiān)測(cè)（特別是抗菌藥物），這是臨床藥物治療發(fā)展的新趨勢(shì)，當(dāng)然這其中離不開(kāi)臨床藥師的努力。