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銀屑病定義

銀屑病(Psoriasis)，俗稱“牛皮癬”，古時(shí)已有記載，在希臘語(yǔ)中“Psora”一詞寓意“瘙癢”，為免疫相關(guān)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚??；當(dāng)前治療目的在于控制病情，減緩向全身發(fā)展的進(jìn)程，減輕自覺(jué)癥狀及皮膚損害，盡量避免復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量；中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時(shí)，應(yīng)給予聯(lián)合、替換或序貫治療。

（筆者很喜歡這個(gè)隱喻圖片）

來(lái)源：2016~《Global Report on Psoriasis》

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流行病學(xué)

關(guān)于銀屑病發(fā)病率的研究極少，銀屑病病例并不要求強(qiáng)制登記，因此很難找到可靠的數(shù)據(jù)。我國(guó)進(jìn)行過(guò)一次全國(guó)大規(guī)模的銀屑病流行病學(xué)調(diào)查，還是發(fā)生于1984年，調(diào)查了24個(gè)地區(qū)(53個(gè)中心)的6617917人，共報(bào)道11393例患者(占調(diào)查對(duì)象的0.123%；不同中心調(diào)查的患病率從小于0.1%到大于0.3%不等)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，東北地區(qū)的患病率最高，而日照時(shí)間較長(zhǎng)的南方地區(qū)的患病率最低；城市的患病率高于農(nóng)村。在香港，銀屑病患病率約為0.3%，位居公立皮膚科門(mén)診新發(fā)皮膚病例數(shù)的第5位。

而已發(fā)表的文獻(xiàn)中僅有少數(shù)可信的關(guān)于銀屑病發(fā)病率的研究。一項(xiàng)研究顯示，1980年至1983年期間，美國(guó)明尼蘇達(dá)州的銀屑病性別、年齡調(diào)整發(fā)病率大約為0.60/1000人年；另一研究調(diào)查了2001-2005年間意大利的511532人的銀屑病發(fā)病率（成人初次診斷為銀屑病）為2.30-3.21例/1000人年；2012年，一項(xiàng)為期2周的基于醫(yī)療咨詢的銀屑病篩查研究同時(shí)在阿爾及利亞、突尼斯和摩洛哥三個(gè)國(guó)家進(jìn)行，銀屑病發(fā)病率分別為10.36例、12.26例和15.04例/1000人年；再一項(xiàng)美國(guó)2009-2010年的研究報(bào)告了更高的血統(tǒng)間差異，白人血統(tǒng)、黑人血統(tǒng)、西班牙血統(tǒng)和其他血統(tǒng)的患病率分別為3.6%，1.9%，1.6%和1.4% 。

圖1：按性別統(tǒng)計(jì)銀屑病患病率

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銀屑病具體分類

傳統(tǒng)上，將銀屑病分為尋常型銀屑病，關(guān)節(jié)病型銀屑病，紅皮病型銀屑病，膿皰型銀屑病四種，其中尋常型銀屑病占99%以上，其他類型的銀屑病都是由于尋常型銀屑病治療不當(dāng)轉(zhuǎn)型而來(lái)的。而當(dāng)前已知的銀屑病，有7至10多種不同表型，如斑狀、點(diǎn)狀、紅皮病型、膿包型、指（趾）甲銀屑病、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、頭皮銀屑病、反性銀屑病，等；不同型別間的臨床表現(xiàn)及病程都有差異，并可相互轉(zhuǎn)化。

根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，又主要分為輕度（受影響體表面積＜3%，占患者比例65~80%）、中度（受影響體表面積3~10%，占患者比例20~25%）、重度（受影響體表面積＞10%，占患者比例5~10%）。

圖2：銀屑病嚴(yán)重程度自測(cè)表

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銀屑病病因

銀屑病的病因尚不完全明確，近年來(lái)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與遺傳，感染，代謝障礙，免疫功能障礙，內(nèi)分泌障礙等有關(guān)。

1) 遺傳：銀屑病常有家族史，并有遺傳傾向。國(guó)外曾報(bào)告有家族史者30%-50%，國(guó)內(nèi)報(bào)道有家族史者為10%-20%。有人認(rèn)為銀屑病系常染色體顯性遺傳，亦有人認(rèn)為系常染色體隱性遺傳或性聯(lián)遺傳。目前認(rèn)為銀屑病受多基因的控制，同時(shí)也受環(huán)境因素的影響。

2) 感染：銀屑病的發(fā)病與上呼吸道感染和扁桃體發(fā)炎有關(guān)。有6%的銀屑病患者有咽部感染史。很多兒童的銀屑病與扁桃腺炎有密切關(guān)系。點(diǎn)滴型銀屑病的患者往往之前在發(fā)病前一段時(shí)間有上呼吸道感染的病史。

3) 代謝障礙：過(guò)去有人認(rèn)為銀屑病的發(fā)病與脂類代謝紊亂有關(guān)，目前關(guān)于本病的病因已不認(rèn)為是由類脂質(zhì)代謝紊亂引起的。

4) 免疫功能障礙：銀屑病與免疫的關(guān)系一直受到廣泛重視。臨床上用免疫抑制劑，常用的有氨甲喋呤，環(huán)孢素治療特殊類型的銀屑病效果顯著。

5)內(nèi)分泌障礙：銀屑病與妊娠、分娩、哺乳期、月經(jīng)期有關(guān)。部分銀屑病患者在妊娠期皮疹減輕或消退，而產(chǎn)后加重?？梢?jiàn)銀屑病與內(nèi)分泌的變化有一定關(guān)系。

6) 其他：如精神創(chuàng)傷、外傷或手術(shù)、環(huán)境潮濕、血液流變學(xué)的改變，以及理化因素及藥物刺激等，對(duì)銀屑病的發(fā)病也有一定關(guān)系。

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重點(diǎn)方向~銀屑病的免疫發(fā)病機(jī)制

盡管銀屑病的確切病因仍未明了，近年來(lái)有關(guān)其發(fā)病的免疫機(jī)制研究已有所突破。目前，銀屑病被視作一種免疫介導(dǎo)炎癥性疾病 (IMID) ，IMID是指發(fā)生在特定器官的、由相關(guān)免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子誘發(fā)的組織炎癥性病變。過(guò)去人們認(rèn)為 IMID 的發(fā)病只有Th1細(xì)胞(由IL-12促進(jìn))介導(dǎo)和Th2細(xì)胞介導(dǎo)兩種途徑，其中前者包括銀屑病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化及炎癥性腸病等，后者則有異位性皮炎及哮喘等。直至2005年一種新發(fā)現(xiàn)的T細(xì)胞系被報(bào)道后這種觀點(diǎn)才有所改變，該T細(xì)胞系即Th17細(xì)胞，產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-17，IL-23則可促進(jìn)其增生及功能，而銀屑病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化及炎癥性腸病似乎都是由Th17細(xì)胞介導(dǎo)發(fā)病的。

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已上市的生物大分子

當(dāng)前已上市的用于治療銀屑病的生物大分子藥物，根據(jù)作用機(jī)制不同，主要分為拮抗關(guān)鍵細(xì)胞因子（TNF-α）和針對(duì)T細(xì)胞或抗原細(xì)胞兩大類。TNFα拮抗劑方面，主要有依那西普、英夫利西單、阿達(dá)木單抗等；而針對(duì)T細(xì)胞，近年主要有Secukinumab、Ixekizumab、Brodalumab、Guselkumab、Tildrakizumab-asmn等。

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主要小分子藥物

世界衛(wèi)生組織（WHO）最新發(fā)布的 2016 年《全球銀屑病報(bào)告》（Global Report on Psoriasis）推薦了銀屑病治療方案，WHO 標(biāo)準(zhǔn)處方集包含的銀屑病治療藥物中，小分子藥物通常包括軟化劑角質(zhì)促進(jìn)劑（如水楊酸）、地蒽酚、焦油、外用皮質(zhì)激素、維生素D3類似物（如卡泊三醇）、維A 酸類（如阿維 A、阿維 A 酯、他扎羅?。⒓装钡?、環(huán)孢素、他克莫司（tacrolimus）、補(bǔ)骨脂素加長(zhǎng)波（PUVA）和窄譜（UVA）紫外線療法等。而常用一線治療藥物主要包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素、阿維A和阿維A酯（依曲替酯）。

近年新批準(zhǔn)的銀屑病小分子治療藥物主要有：新基公司的磷酸二酯酶 4（PDE4）抑制劑阿普斯特（apremilast，商品名：Otezla）、輝瑞公司的枸櫞酸托法替尼（Tofacitinib Citrate，商品名：Xeljanz）、利奧制藥的 Enstilar（卡泊三醇/二丙酸倍他米松），等。