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心房顫動

【病因】  房顫的發(fā)作呈陣發(fā)性或持續(xù)性。房顫可見于正常人，房顫常發(fā)生于原有心血管疾病者，常見于風濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎以及慢性肺源性心臟病等。房顫發(fā)生在無心臟病變的中青年，稱為孤立性房顫。

【臨床表現(xiàn)】  房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。房顫時心房有效收縮消失，心排血量比竇性心律時減少達25％或更多。          

房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險性甚大。栓子來自左心房，多在左心耳部，因血流淤滯、心房失去收縮力所致。

心臟聽診第一心音強度變化不定，心律極不規(guī)則。當心室率快時可發(fā)生脈短絀。

【心電圖檢查】  心電圖表現(xiàn)包括：①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波；頻率約350～600次／分；②心律極不規(guī)則，洋地黃延長房室結(jié)不應期，減慢心室率。 

【治療】

一、急性心房顫動  初次發(fā)作的房顫且在24～48小時以內(nèi)，稱為急性房顫。最初治療的目標是減慢快速的心室率。靜脈注射洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時心率保持在60～80次／分，輕微運動后不超過l00次／分。必要時，洋地黃與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。仍未能恢復竇性心律者，可應用藥物或電擊復律。如患者發(fā)作開始時已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯等表現(xiàn)，宜緊急施行電復律。

I A（奎尼丁、普魯卡因胺）、I C（普羅帕酮）或Ⅲ類（胺碘酮）抗心律失常藥物均可能轉(zhuǎn)復房顫，成功率60％左右。胺碘酮致心律失常發(fā)生率最低。藥物復律無效時，可改用電復律。

二、慢性心房顫動  根據(jù)慢性房顫發(fā)生的持續(xù)狀況，可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類。

三、預防栓塞并發(fā)癥  慢性房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率。口服華法林，使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在2．0～3．0之間，復律前接受3周華法林治療，待心律轉(zhuǎn)復后繼續(xù)治療3～4周。緊急復律治療可選用靜注肝素抗凝。   

陣發(fā)性室上性心動過速簡稱室上速。大多數(shù)心電圖表現(xiàn)為QRS波群形態(tài)正常、RR間期規(guī)則的快速心律。

【病因】  患者通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)生。

【臨床表現(xiàn)】  心動過速發(fā)作突然起始與終止，持續(xù)時間長短不一。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克者。體檢心尖區(qū)第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則。     

【心電圖檢查】  心電圖表現(xiàn)為：①心率150～250次／分，節(jié)律規(guī)則；②P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持固定關系；③起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作。

【治療】

（一）急性發(fā)作期  如患者心功能與血壓正常，可先嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法。頸動脈竇按摩（切莫雙側(cè)同時按摩）、Valsalva動作（深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動作）、誘導惡心、將面部浸沒于冰水內(nèi)等方法可使心動過速終止，但停止刺激后．有時又恢復原來心率。

1．腺苷與鈣通道阻滯劑  首選治療藥物為腺苷（6～12mg快速靜注），起效迅速。如腺苷無效可改靜注維拉帕米或地爾硫卓。

2．洋地黃與β受體阻滯劑。

3．普羅帕酮

4．食管心房調(diào)搏術(shù)常能有效中止發(fā)作。

5．直流電復律  當患者出現(xiàn)嚴重心絞痛、低血壓、充血性心力衰竭表現(xiàn)，應立即電復律。急性發(fā)作以上治療無效亦應施行電復律。但應注意，已應用洋地黃者不應接受電復律治療。

預激綜合征

預激綜合征又稱Wolf—Parkinson—White綜合征（WPW綜合征），發(fā)生預激的解剖學基礎是，在房室特殊傳導組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束。連接心房與心室之間者，稱為房室旁路或Kent束，Kent束可位于房室環(huán)的任何部位。

【臨床表現(xiàn)】  預激本身不引起癥狀。頻率過于快速的心動過速（特別是持續(xù)發(fā)作心房顫動），可惡化為心室顫動或?qū)е鲁溲孕牧λソ?、低血壓?/span>

【治療及預防】  洋地黃縮短旁路不應期使心室率加快，因此不應單獨用于曾經(jīng)發(fā)作心房顫動或撲動的患者。

預激綜合征患者發(fā)作心房撲動與顫動時伴有暈厥或低血壓，應立即電復律。經(jīng)導管消融旁路作為根治預激綜合征室上性心動過速發(fā)作應列為首選。

室性心動過速

【病因】  最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。室速偶可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者。

【心電圖檢查】  室速的心電圖特征為：①3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；②QRS波群形態(tài)畸形，時限超過0．12s；ST—T波方向與QRS波群主波方向相反；③心室率通常為100～250次／分；心律規(guī)則，但亦可略不規(guī)則；④心房獨立活動與QRS波群無固定關系，形成室房分離；⑤通常發(fā)作突然開始；⑥心室奪獲與室性融合波。

【處理】  

終止室速發(fā)作  室速患者如無顯著的血流動力學障礙，首先給予靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺，同時靜脈持續(xù)滴注。

【特殊類型的室性心動過速】

一、加速性心室自主節(jié)律    本型室速常發(fā)生于心臟病患者，特別是急性心肌梗死再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風濕熱與洋地黃中毒。應用阿托品加快竇性頻率或心房起搏可消除本型室速。

二、尖端扭轉(zhuǎn)型室速  尖端扭轉(zhuǎn)是多形性室性心動過速的一個特殊類型，因發(fā)作時QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。頻率200～250次／分。U波顯著。當室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期、落在前面T波的終末部可誘發(fā)室速。

I A類或Ⅲ類藥物可使QT間期更加延長，故不宜應用。先天性長QT間期綜合征治療應選用β受體阻滯劑。對于基礎心室率明顯緩慢者，可起搏治療，聯(lián)合應用β受體阻滯劑。

【臨床表現(xiàn)】  第一度房室阻滯聽診時，因PR間期延長，第一心音強度減弱。第三度房室阻滯的第一心音強度經(jīng)常變化，間或聽到響亮清晰的第一心音（大炮音）。

【心電圖表現(xiàn)】

一、第一度房室阻滯  每個心房沖動都能傳導至心室，但PR間期超過0．20s。

二、第二度房室阻滯通常將第二度房室阻滯分為I型和Ⅱ型。

（一）第二度I型房室阻滯  這是最常見的第二度房室阻滯類型。表現(xiàn)為：PR間期進行性延長、直至一個P波受阻不能下傳心室。②相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室。③包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。

（二）第二度Ⅱ型房室阻滯  心房沖動傳導突然阻滯，但PR間期恒定不變。

三、第三度（完全性）房室阻滯此時全部心房沖動均不能傳導至心室。其特征為：①心房與心室活動各自獨立、互不相關；②心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律（房性心動過速、撲動或顫動）；③心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其

近鄰，心室率約40～60次／分，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導系統(tǒng)的遠端，心室率可低至40次／分以下，QRS波群增寬。

【治療】  

阿托品適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。

異丙腎上腺素適用于任何部位的房室傳導阻滯。

對于癥狀明顯、心室率緩慢者，應及早給予臨時性或永久性心臟起搏治療。