體位及術(shù)前準(zhǔn)備：

• 術(shù)中患者仰臥于透X線的手術(shù)穿上；

• 墊高膝關(guān)節(jié)使其屈曲40°~60°，膝關(guān)節(jié)僵直為本術(shù)式的禁忌癥；

• 腘窩墊軟墊，小腿中立位，透視下閉合復(fù)位。

切口體表投影：

• 使用Marker筆標(biāo)記髕骨外形，自髕骨下緣正中向遠(yuǎn)端做一長(zhǎng)為2~3CM的縱行切口。

• 縱行劈開髕韌帶，或者剪刀在髕韌帶內(nèi)側(cè)銳性分離后向外側(cè)牽開髕韌帶，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，確定入釘點(diǎn)。

骨折復(fù)位：在擴(kuò)髓前必須完成大致的骨折復(fù)位，復(fù)位技巧見股骨轉(zhuǎn)子下部分。

入釘點(diǎn)的選擇：

• 股骨髓腔在股骨遠(yuǎn)端的投影點(diǎn)位于后交叉韌帶止點(diǎn)前方；

• 因此于后交叉韌帶上止點(diǎn)正前方，對(duì)應(yīng)股骨長(zhǎng)軸打入導(dǎo)針。

• 在X線下，側(cè)位像可以用髁間窩皮質(zhì)線（Blumensaat line）來指示入釘點(diǎn)，入釘點(diǎn)在Blumensaat線的末端前方；正位像應(yīng)該位于髁間窩正中。

• 置入髓內(nèi)釘導(dǎo)針、擴(kuò)髓等操作時(shí)，應(yīng)屈膝40°左右，屈膝度數(shù)過小，容易損傷脛骨結(jié)節(jié)，屈膝度數(shù)過大，容易損傷髕骨下極。

髓內(nèi)釘?shù)闹萌耄?/strong>

• 導(dǎo)針跨過骨折端，用空心鉆沿導(dǎo)針逐步擴(kuò)髓至小轉(zhuǎn)子水平（具體方法見轉(zhuǎn)子下骨折部分），注意擴(kuò)髓后應(yīng)徹底沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)的骨屑，避免產(chǎn)生游離體。

• 測(cè)量所需髓內(nèi)釘長(zhǎng)度，徒手插入髓內(nèi)釘。如果有困難，可以輕輕敲入髓內(nèi)釘。

• 髓內(nèi)釘近端位置：骨折線位于股骨干遠(yuǎn)端的骨折，髓內(nèi)釘必須通過股骨干峽部；股骨干粉碎性骨折需將髓內(nèi)釘插至小轉(zhuǎn)子水平。

• 髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端埋入關(guān)節(jié)軟骨下，避免突出關(guān)節(jié)面，否則會(huì)損傷髕骨的軟骨面。根據(jù)髓內(nèi)釘尾端沉入骨內(nèi)的深度選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的尾帽，尾帽不應(yīng)埋入過深，以免骨折愈合后髓內(nèi)釘取出困難。

近、遠(yuǎn)端鎖定：

• 應(yīng)用遠(yuǎn)端導(dǎo)向器鎖定，對(duì)于橫行骨折，可以采用動(dòng)力鎖定，對(duì)于粉碎骨折，應(yīng)當(dāng)采用靜力鎖定。

• 維持復(fù)位的情況下，按照滿圓技巧鎖入1~2枚螺釘。

閉合傷口：

• 在完成內(nèi)固定置入及鎖定后，縫合關(guān)節(jié)囊、髕韌帶。

• 常規(guī)閉合切口

術(shù)后處理：

• 術(shù)后第1天，患肢行等長(zhǎng)收縮鍛煉，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉。

• 第1~2周，床邊非負(fù)重下行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

• 第3~4周，拄拐下地，患肢部分負(fù)重，繼續(xù)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

• 骨折固定穩(wěn)定，術(shù)后根據(jù)耐受情況逐漸增加負(fù)重。

• 靜態(tài)鎖定時(shí)，患肢負(fù)重不應(yīng)超過自身體重的50%。

• 影響檢查提示愈合后，逐步增加負(fù)重。X線顯示骨折愈合延遲時(shí)，應(yīng)延期完全負(fù)重。

經(jīng)驗(yàn)與技巧

阻擋釘技術(shù)：

• 阻擋釘?shù)哪康脑谟趯?duì)抗斜行骨折所造成的移位，因此在斜行骨折中，應(yīng)置于遠(yuǎn)端骨折塊較短的一側(cè)，而在髓腔寬大的部位應(yīng)當(dāng)使用2枚阻擋釘。
  

• 阻擋釘應(yīng)該在擴(kuò)髓之前置入，否則在擴(kuò)髓時(shí)已經(jīng)形成主釘?shù)穆窂?，容易使阻擋釘失效?/p>

• 阻擋釘可選用普通螺釘或鎖定螺釘，在置入阻擋釘后擴(kuò)髓應(yīng)當(dāng)避免損傷擴(kuò)髓鉆頭。

遠(yuǎn)端鎖釘?shù)拈L(zhǎng)度及透視技術(shù)（以橫行鎖定為例）。

• 由于股骨遠(yuǎn)端的形態(tài)，在橫斷面上呈梯形，因此在透視時(shí)，長(zhǎng)度合適的鎖釘會(huì)呈現(xiàn)在股骨遠(yuǎn)端骨內(nèi)的現(xiàn)象。

• 如果不加以注意，已然將鎖釘擰入皮質(zhì)下方，容易造成鎖釘過長(zhǎng)，突破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，造成遠(yuǎn)期疼痛。

• 因此透視時(shí)應(yīng)當(dāng)將患肢遠(yuǎn)端內(nèi)旋30°，投射內(nèi)側(cè)髁皮質(zhì)的切線位。