本指南規(guī)定了中醫(yī)對天皰瘡的診斷、辨證和治療方法，從現(xiàn)有的證據(jù)中甄選出相對較為可靠的證據(jù)，推薦臨床有效且安全、可行的中醫(yī)辨證論治方法，其內(nèi)容適用于天皰瘡診斷和治療的整個過程。其他大皰性疾病臨床表現(xiàn)與本病類似的，可以參考本指南進行辨證治療。

檢索策略

電子檢索的資料庫包括中國知網(wǎng)學(xué)術(shù)文獻總庫( CNKI) 、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫( VIP) 、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫( CBM) 、萬方數(shù)據(jù)庫( Wanfang data) 、PubMed、Cochrane Library、EMBASE 和國家食品藥品監(jiān)督管理局( SFDA) 數(shù)據(jù)庫； 在研臨床試驗數(shù)據(jù)庫包括中國臨床試驗注冊中心( http: / /www. chictr. org /cn /) 和美國藥物臨床試驗登記網(wǎng)( http: / /www. clinicaltrials． gov /) 。文獻檢索未設(shè)定語種限制，檢索截止日期為2015 年5 月31 日。中文檢索詞: 天皰瘡、中醫(yī)、中醫(yī)藥、外治、中醫(yī)外治、中藥外治、草藥外治、濕敷、針灸、灸法、體針、針刺。英文檢索詞: pemphigus，herb，traditional Chinese medicine，Chinese medicine； alternative medicine； acupuncture。根據(jù)不同資料庫的特征分別進行主題詞聯(lián)合自由詞、關(guān)鍵詞綜合檢索。

文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻納入標(biāo)準(zhǔn): 1) 中醫(yī)藥治療天皰瘡的系統(tǒng)綜述； 2) 中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合治療天皰瘡的臨床研究；3) 研究設(shè)計類型可為隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例回顧研究、病例系列觀察研究或?qū)＜医?jīng)驗介紹等。

文獻排除標(biāo)準(zhǔn): 1) 未報告具體臨床療效的研究；2) 無中醫(yī)辨證的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床研究。

證據(jù)的評價和分級標(biāo)準(zhǔn)

隨機對照研究采用Cochrane 手冊制定的標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評價和分級: 低風(fēng)險偏倚是指貌似可信的偏倚不太可能嚴(yán)重影響結(jié)果，判斷標(biāo)準(zhǔn)為“所有關(guān)鍵領(lǐng)域的偏倚均為低風(fēng)險偏倚”； 風(fēng)險未知偏倚是指貌似可信的偏倚增加了結(jié)果的疑問，判斷標(biāo)準(zhǔn)為“一個或一個以上關(guān)鍵領(lǐng)域的偏倚為風(fēng)險未知偏倚”； 高風(fēng)險偏倚是指貌似可信的偏倚嚴(yán)重削弱了結(jié)果的可信度，判斷標(biāo)準(zhǔn)為“一個或一個以上關(guān)鍵領(lǐng)域的偏倚為高風(fēng)險偏倚”。

證據(jù)分類原則參照《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級的建議》。

文獻篩選和評價由兩名評價員獨立進行，如雙方意見不一致，通過協(xié)商解決或由第三方裁決。

推薦原則

本指南的推薦原則結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論、文獻研究和專家經(jīng)驗等綜合考慮制定，由于中醫(yī)藥治療天皰瘡的文獻研究大多數(shù)存在試驗報告內(nèi)容不全面、設(shè)計欠規(guī)范、辨證選方多樣、療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題，使得試驗結(jié)果存在潛在的偏倚，因此，在本指南中所有的證據(jù)均需取得專家共識后方可列入推薦。

專家共識過程中的專家意見分為: 1) 完全同意；2) 同意，但有一定保留； 3) 同意，但有較大保留；4) 不同意，但有保留； 5) 完全不同意。若選擇1)或2) 的人數(shù)累計＞ 2 /3，或選擇1) 或2) 或3) 的人數(shù)累計＞ 85%，則認(rèn)為取得專家共識，作為條款通過。

指南推薦分級按照GRADE ( grading of recommendations assessment，development and evaluation) 小組制定的推薦強度分級標(biāo)準(zhǔn)進行證據(jù)推薦，分為“強”“弱”兩級，當(dāng)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利時，指南小組可將其列為強推薦使用或不使用； 當(dāng)利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)時，則視為弱推薦。

綜合以上考慮，本指南參考既往中醫(yī)診療指南制定的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定: 證據(jù)為Ⅰ級并且取得專家共識視為強推薦； 證據(jù)為Ⅱ級及以下且取得專家共識視為弱推薦。由于臨床研究證據(jù)較低，本指南的所有推薦均為弱推薦。

綜合各地區(qū)及參與制定單位目前現(xiàn)有的治療天皰瘡的中醫(yī)診療指南及文獻研究，指南制定小組初步形成《天皰瘡中醫(yī)診療指南( 草稿) 》，在適用性調(diào)查和中醫(yī)文獻研究系統(tǒng)綜述的基礎(chǔ)上，采用德爾菲專家共識法對該草稿進行修訂。首先從12 家參與修訂單位選定了60 名不同級別的醫(yī)生對《天皰瘡中醫(yī)診療指南( 草稿) 》進行適用性調(diào)查，同時明確檢索策略，檢索天皰瘡中醫(yī)診斷、治療文獻，然后根據(jù)適用性調(diào)查結(jié)果及文獻研究結(jié)果，針對不同問題，設(shè)計專家問卷。于2015 年10 月11 日召開了“2015 年天皰瘡中醫(yī)診療指南專家共識會”進行專家共識，來自全國各地的32名中醫(yī)皮膚病學(xué)專家對《天皰瘡中醫(yī)診療指南( 草稿) 》中的各項條目內(nèi)容進行充分地討論，并以無記名形式對草案的多項修改內(nèi)容逐條進行投票。最后由指南修訂專家組于2015 年11 月30 日進行最后審定。

天皰瘡中醫(yī)定義是以皮膚初起小如芡實或大如棋子，燎漿水皰，可延及遍身、焮熱疼痛，未破不堅，皰破則毒水津爛不臭等為特點的一類大皰性皮膚病。天皰瘡西醫(yī)定義為一組累及皮膚黏膜的自身免疫性表皮內(nèi)水皰的大皰性皮膚病。本指南中，中醫(yī)的天皰瘡相當(dāng)于西醫(yī)的天皰瘡。

診斷要點

天皰瘡中醫(yī)診斷要點為: 身起水皰，大小不等，發(fā)無定處，可遍及全身，伴癢痛難耐，病程慢性的大皰性皮膚病。

天皰瘡西醫(yī)診斷要點為: 好發(fā)于中年人，男性多于女性，一般分為尋常型、增殖型、落葉型和紅斑型4種經(jīng)典類型，還可有其他特殊類型，如副腫瘤性天皰瘡、藥物誘發(fā)性天皰瘡、皰疹樣天皰瘡和IgA型天皰瘡等。典型臨床表現(xiàn)為水皰發(fā)生在紅斑或正常皮膚上，皰壁薄而松弛，尼氏征陽性，易破裂形成糜爛，表面可附有淡黃色痂； 病程慢性，此起彼伏； 偶見血皰、潰瘍、組織壞死； 可累及全身各處的皮膚，口腔、咽、喉、食管、外陰、肛門等處黏膜也可受累；表現(xiàn)為水皰和糜爛。皮損愈合后可留有色素沉著； 自覺瘙癢、疼痛、灼熱等。皮損處組織病理表現(xiàn)為表皮內(nèi)水皰、棘層細(xì)胞松解。水皰基底涂片可見天皰瘡細(xì)胞。免疫病理檢查可進一步明確診斷。直接免疫熒光檢查示棘細(xì)胞間IgG、IgM、IgA 或C3 沉積； 間接免疫熒光檢查示血清中有抗表皮棘細(xì)胞間物質(zhì)抗體( 天皰瘡抗體) 。根據(jù)抗體滴度可監(jiān)測患者病情的變化。

鑒別診斷

本病需要與臨床上可見紅斑、水皰、大皰和( 或) 糜爛面的疾病相鑒別。

1) 大皰性類天皰瘡( BP) : 多見于中老年人，好發(fā)于軀干、四肢伸側(cè)、腋窩和腹股溝，在紅斑、水腫性紅斑或正常皮膚上發(fā)生水皰或大皰，皰壁較厚，不易破，尼氏征陰性，皰破后呈糜爛面，愈合后有色素沉著斑。少數(shù)患者可在口腔、咽喉、外陰等黏膜處發(fā)生水皰和糜爛，自覺瘙癢、燒灼感，慢性病程，反復(fù)發(fā)作。其他臨床類型如小皰型、多形型、局限型、結(jié)節(jié)型、增殖型等。皮損處組織病理示表皮下水皰，無棘層松解，真皮內(nèi)有炎癥細(xì)胞浸潤，主要為嗜酸性粒細(xì)胞。直接免疫熒光檢查示表皮基底膜區(qū)IgG 和( 或) C3 線狀沉積； 間接免疫熒光檢查示70% 的患者血清中有抗表皮基底膜區(qū)IgG 型抗體線狀沉積。外周血可檢測到抗BP抗原抗體。

2) 貓眼瘡( 重癥型多形紅斑) : 本病是一種病因不明的急性炎癥性疾病，多認(rèn)為與感染和變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。典型皮損為中間有靶形或虹膜狀損害的圓形水腫性紅斑，可見紅斑、水皰、大皰和( 或) 黏膜糜爛。常見于兒童及年輕人，起病急驟，有較重的前驅(qū)癥狀如發(fā)熱、頭痛、咽痛、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等。組織病理可見表皮壞死、大皰形成，真皮淺層水腫，毛細(xì)血管擴張，管壁可有纖維蛋白樣變性，周圍有淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤。

3) 藥毒( 大皰性表皮松解型藥疹) : 是嚴(yán)重的藥疹，由藥物引發(fā)。發(fā)病急，1 ～ 4 天內(nèi)皮損遍及全身，全身中毒癥狀重，有高熱、疲乏、咽痛等。初起為紫紅色、暗紅色或略帶鐵灰色斑，很快擴大、增多、融合，其上出現(xiàn)大小不等的松弛性水皰及表皮松解，水皰易破，尼氏征陽性，其他重要臟器如心、肝、腎、腦等均可同時嚴(yán)重受累。

4) 獲得性大皰性表皮松解癥: 是自身免疫性大皰性皮膚病，多見于成年人，易受外傷處發(fā)生水皰、瘢痕、粟丘疹，無家族史，血循環(huán)中有抗Ⅶ型膠原的IgG 抗體，人類白細(xì)胞抗原( HLA) -DＲ2 發(fā)生率高。

5) 濕瘡( 濕疹) : 是由多種內(nèi)、外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥性表現(xiàn)，皮疹多形態(tài)，常對稱分布，瘙癢明顯，全身癥狀輕，與敏感體質(zhì)有關(guān)，易反復(fù)發(fā)作，有慢性化傾向，預(yù)后較好。

本病多因心火妄動，脾濕內(nèi)蘊，兼感風(fēng)熱暑濕之邪，以至火邪侵肺，不得疏泄，熏蒸不解，外越皮膚而發(fā)； 濕熱蘊久化燥，灼津耗氣，故后期見氣陰兩傷( Ⅳ，弱推薦) 。

毒熱熾盛證( 毒熱熾盛，氣營兩燔證)( Ⅱa，弱推薦)

發(fā)病急驟，水皰迅速擴展、增多，糜爛面鮮紅，或上覆膿液，灼熱癢痛； 伴身熱口渴，煩躁不安，便干溲赤； 舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈弦滑或數(shù)。

心火脾濕證( 心火熾盛，脾濕內(nèi)蘊證)( Ⅱa，弱推薦)

燎漿水皰，新起不斷，瘡面色紅，口舌糜爛，皮損較厚或結(jié)痂而不易脫落，皰壁緊張，潮紅明顯； 伴見倦怠乏力，腹脹便溏，或心煩口渴，小便短赤； 舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或濡數(shù)。

脾虛濕蘊證( 脾虛濕盛，熏蒸肌膚證)( Ⅱa，弱推薦)

皰壁松弛，潮紅不著，皮損較厚或結(jié)痂而不易脫落，糜爛面大或濕爛成片； 伴口渴不欲飲，或惡心欲吐，倦怠乏力，腹脹便溏； 舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉緩。

氣陰兩傷證( 毒熱未清，氣陰兩傷證)( Ⅱa，弱推薦)

病程日久，已無水皰出現(xiàn)，皰干結(jié)痂，干燥脫落，瘙癢入夜尤甚，或遍體層層脫屑，狀如落葉； 伴口干咽燥，五心煩熱，汗出口渴，不欲多飲，神疲無力，氣短懶言； 舌質(zhì)淡紅，苔少或無苔，脈沉細(xì)數(shù)。

治療原則

治療上應(yīng)遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則，急性期重在清熱除濕，解毒涼血，可適當(dāng)加入茯苓、薏苡仁、枳殼等健脾除濕藥物； 慢性期或后期濕熱減退，津傷氣耗，治療重在益氣養(yǎng)陰，健脾除濕，兼以清熱解毒( Ⅲb，弱推薦) 。

中藥湯劑

1) 毒熱熾盛證

治法: 清熱解毒，涼血清營。

方藥: 犀角地黃湯合黃連解毒湯加減( Ⅱa，弱推薦) 。水牛角30 g，生地黃炭10 g，金銀花炭10 g，蓮子心10 g，黃連10 g，白茅根30 g，天花粉10 g，梔子10 g，生石膏30 g，紫花地丁10 g，甘草10 g。加減: 高熱者加玳瑁； 大便干燥者加大黃。

2) 心火脾濕證

治法: 瀉心涼血，清脾除濕。

方藥: 清脾除濕飲加減 ( Ⅱa，弱推薦) 。茯苓皮15 g，白術(shù)10 g，黃芩10 g，梔子6 g，澤瀉10 g， 茵陳15 g， 枳殼10 g， 生地黃12 g， 麥冬10 g。加減: 心火熾盛者加黃連、蓮子心； 口腔糜爛者加金蓮花、金雀花、藏青果、金果欖； 大便干燥者加大黃。

3) 脾虛濕蘊證

治法: 清熱解毒，健脾除濕。

方藥: 除濕胃苓湯合參苓白術(shù)散加減 ( Ⅱa，弱推薦) 。茵陳15 g，豬苓30 g，車前草30 g，茯苓皮15 g，黃芩10 g，冬瓜皮15 g，澤瀉10 g，黃柏10 g，枳殼10 g。加減: 皮損色紅加牡丹皮、赤芍；便干加大黃； 癢甚加白鮮皮。

4) 氣陰兩傷證

治法: 益氣養(yǎng)陰，清解余毒。

方藥: 解毒養(yǎng)陰湯加減( Ⅲb，弱推薦) 。南沙參15 g，北沙參15 g，玄參30 g，佛手參30 g，天冬10 g，麥冬10 g，玉竹10 g，金銀花15 g，蒲公英15 g，石斛6 g，丹參15 g，西洋參3 g ( 另煎兌服) 。加減:癢甚可加刺蒺藜、當(dāng)歸。

提示: 本指南所推薦藥物劑量為常用劑量，臨床實踐中為提高療效，醫(yī)師可根據(jù)患者體質(zhì)及病情對藥物劑量進行適當(dāng)加減。

中成藥

可按照辨證論治的基本原則，根據(jù)不同證型及治療原則，酌情選擇合適的中成藥。

1) 毒熱熾盛證: 羚羊角膠囊、清開靈口服液等( Ⅴ，弱推薦) 。

2) 心火脾濕證: 導(dǎo)赤丹、二妙丸等( Ⅴ，弱推薦) 。

3) 脾虛濕蘊證: 參苓白術(shù)丸、四妙丸等( Ⅴ，弱推薦) 。

4) 氣陰兩傷證: 人參健脾丸、六味地黃丸、生脈飲、八珍顆粒等( Ⅴ，弱推薦) 。

外治療法

以中醫(yī)辨證論治為原則，根據(jù)不同的皮損情況，選擇應(yīng)用不同的外治法，其總治療原則為保護創(chuàng)面、收濕斂瘡、預(yù)防感染。

1) 水皰大且未破潰時宜在消毒情況下抽干皰液，促進愈合( Ⅴ，弱推薦) 。

2) 皮損有糜爛滲液者，可用黃連、黃柏、馬齒莧等清熱解毒除濕中藥煎湯濕敷； 較大糜爛面可用郵票貼敷療法，或用清熱解毒之油劑，如甘草油、復(fù)方大黃油、紫草油外涂患處 ( Ⅱa，弱推薦) 。

3) 皮損結(jié)痂者，可用除濕解毒中藥軟膏外敷，脫去厚痂 ( Ⅲb，弱推薦) 。

4) 口舌糜爛者用金蓮花片口含，或金銀花、黃連、淡竹葉、生甘草等煎水含漱，或代茶飲( Ⅳ，弱推薦) 。

1) 飲食護理 ( Ⅳ，弱推薦) 。脾胃為后天之本，生化之源，健脾和胃，培土以生金則皮膚疾病易愈，故飲食護理應(yīng)以調(diào)理脾胃為重。毒熱熾盛證或心火脾濕證時，應(yīng)囑進食清心解毒的食物，如蓮子湯、綠豆水、蘿卜湯及各種新鮮蔬菜湯； 脾虛濕蘊證時應(yīng)進食健脾益氣除濕的食物，如薏苡仁粥、山藥粥、芡實粥、茯苓餅及藕粉等； 氣陰兩傷證時則應(yīng)進食養(yǎng)血扶正的食品，如山藥粥、當(dāng)歸補血湯、桂元肉、黃芪粥等。忌食不易消化的食物，如年糕，還應(yīng)注意避免食用辛辣刺激的食品。

2) 局部護理要謹(jǐn)守病機，各司其屬 ( Ⅳ，弱推薦) 。局部皮損治療需要根據(jù)皮損不同情況進行不同護理操作，具體可參見外治療法部分。

3) 精神護理 (Ⅳ，弱推薦) 。由于天皰瘡病情嚴(yán)重，常常嚴(yán)重影響患者的精神健康，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》有“得神者昌，失神者亡”“精神內(nèi)傷，身必敗亡”等論述，因此精神護理在天皰瘡的治療中顯得尤為重要。初發(fā)患者常因自己病情較重、皮膚糜爛而感到恐懼，精神過度緊張，復(fù)發(fā)患者因病程反復(fù)發(fā)作、纏綿日久而抑郁悲觀，對治療失去信心，因此，必須要了解患者的精神心理狀態(tài)，給予耐心的解釋，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

本指南主要包括中醫(yī)治療天皰瘡的內(nèi)容，由于天皰瘡病情較重，單純中醫(yī)治療效果不理想時應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)治療原則請參考本病的西醫(yī)治療相關(guān)診療指南。臨床研究證實，急性期中西醫(yī)結(jié)合治療可加快控制病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并可減輕激素副作用； 皮損消退后，繼續(xù)中藥內(nèi)服扶正驅(qū)邪，還可以減少糖皮質(zhì)激素用量及其副作用，使糖皮質(zhì)激素減量過程加快。