人體血壓測量——美國心臟協(xié)會科學(xué)聲明

摘要：準(zhǔn)確的血壓測量對高血壓的診斷和治療至關(guān)重要。本文提供了最新的美國心臟協(xié)會關(guān)于人體血壓測量的科學(xué)聲明。在院內(nèi)環(huán)境中，許多電子血壓計(jì)已經(jīng)過驗(yàn)證，可以進(jìn)行精確的血壓測量，同時(shí)減少與聽診方法相關(guān)的人為誤差。即使沒有觀察者存在也能夠獲得多個(gè)讀數(shù)的全自動(dòng)電子血壓計(jì)可以提供比聽診更準(zhǔn)確的血壓測量。研究表明，在醫(yī)院外和醫(yī)院內(nèi)測量時(shí)，血壓差異很大。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測被認(rèn)為是院外血壓評估的參考標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)不能進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測時(shí)，家庭血壓監(jiān)測成為了另一種選擇。與持續(xù)正常血壓（即醫(yī)院內(nèi)外測量的血壓水平均不高）的患者相比，那些隱性高血壓患者（即院外血壓升高患者）發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，目前尚不清楚院內(nèi)（白大衣）高血壓患者（即院內(nèi)血壓高而院外正常）是否會發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高。此外，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的夜間血壓升高與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。電子血壓計(jì)和聽診法都被認(rèn)為可以用于測量兒童和青少年的血壓。無論采用何種方法來測量血壓，對技術(shù)人員和醫(yī)療服務(wù)提供者的初始和持續(xù)培訓(xùn)以及使用經(jīng)過驗(yàn)證和校準(zhǔn)的設(shè)備對于獲得準(zhǔn)確的血壓都是至關(guān)重要的。

關(guān)鍵詞：血壓；高血壓；動(dòng)態(tài)監(jiān)測

根據(jù)2017年美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）成人高血壓預(yù)防、監(jiān)測、評估和管理指南顯示，美國46%的成年人患有高血壓。高血壓的診斷和治療有賴于血壓的準(zhǔn)確測量，血壓的直接測量需要?jiǎng)用}內(nèi)評估。這在臨床實(shí)踐中是不實(shí)際的，因?yàn)檠獕菏欠乔秩胄栽u估的。簡而言之，我們使用術(shù)語血壓測量來表示通過非侵入性方法獲得的估計(jì)值。用于診斷高血壓的血壓測定主要依賴于患者在醫(yī)療保健就診期間在肱動(dòng)脈上進(jìn)行的測量，在此稱為院內(nèi)血壓。在21世紀(jì)之前，院內(nèi)血壓是由醫(yī)生觀察血壓計(jì)（即聽診）時(shí)用聽診器聽聲音來測量的。然而，使用示波法的半自動(dòng)和自動(dòng)化設(shè)備已經(jīng)在過去的二十年中被廣泛使用，該法檢測動(dòng)脈壁上的血壓振蕩的振幅。此外，大量的數(shù)據(jù)表明，當(dāng)在院內(nèi)及院外測量時(shí)，血壓對于許多人來說是不同的。于2005年，AHA上發(fā)表了一份關(guān)于人類血壓測量的科學(xué)聲明，自發(fā)表以來，有許多研究為血壓測量方法提供了依據(jù)。寫作委員會的任務(wù)是更新美國心臟學(xué)會的科學(xué)聲明，并提供關(guān)于人類血壓測量的當(dāng)代信息。

血壓成分

SBP及DBP

收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）是臨床實(shí)踐和研究中最常見的血壓測量方法，因?yàn)樗鼈兪枪J(rèn)的心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素，可以直接估計(jì)。單獨(dú)考慮時(shí)，較高的SBP和DBP均與CVD風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，且SBP與CVD事件相關(guān)，獨(dú)立于DBP。相反，在一些研究中，在校正SBP后，DBP與CVD事件沒有關(guān)聯(lián)，尤其是在老年人群中。

脈壓、中位血壓和平均動(dòng)脈壓

可以從SBP和DBP計(jì)算多個(gè)額外的血壓度量值。脈壓（SBP－DBP）是對動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)壓力的測量，也是動(dòng)脈硬度的標(biāo)志。中位血壓（SBP和DBP的平均值）和平均動(dòng)脈壓（心率正常者通常近似為1/3 SBP+2/3 DBP或DBP+1/3脈壓）提供完整心臟周期內(nèi)總動(dòng)脈血壓的估計(jì)值。即使較高水平的脈壓和中位血壓獨(dú)立于其他血壓成分與CVD事件風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但SBP和DBP仍然是最常報(bào)告的血壓指標(biāo)，并繼續(xù)用于高血壓管理指南，包括2017年高血壓臨床實(shí)踐指南，2013年歐洲高血壓學(xué)會（ESH）/歐洲心臟病學(xué)會指南，以及2018年ESH /歐洲心臟病學(xué)會指南。

概述

在院內(nèi)活動(dòng)中，血壓通過兩種方式進(jìn)行無創(chuàng)測量。傳統(tǒng)的方法是用聽診器對肱動(dòng)脈進(jìn)行聽診，以檢測Korotkoff聲音的出現(xiàn)和消失，Korotkoff出現(xiàn)和消失的聲音分別代表SBP和DBP。在過去的20到30年里，振蕩測量技術(shù)得到了發(fā)展和完善。在這種技術(shù)中，設(shè)備內(nèi)的軟件通常是在袖帶放氣期間評估振蕩波形，并使用算法來估計(jì)血壓。無論何人或何種方法（如聽診法或振蕩法）測量血壓，血壓讀數(shù)的準(zhǔn)確性依賴于標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)和適當(dāng)?shù)募夹g(shù)培訓(xùn)。血壓測量誤差的來源包括與病人相關(guān)的因素（如最近的食物攝入量、運(yùn)動(dòng)情況）、與設(shè)備相關(guān)的因素（如使用未經(jīng)校準(zhǔn)或驗(yàn)證的設(shè)備）以及與過程相關(guān)的因素（如在過程中說話或出現(xiàn)錯(cuò)誤）。測量不精確是很常見的，系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)29個(gè)潛在血壓測量誤差源中有27個(gè)存在很大的偏差。表1列出了血壓測量的觀察者培訓(xùn)的關(guān)鍵組成部分。

表1  血壓測量培訓(xùn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

準(zhǔn)確測量院內(nèi)的關(guān)鍵點(diǎn)

測量血壓的第一步是確定適當(dāng)?shù)男淇诔叽纾ū?和表3）。血壓測量最常見的是坐姿或仰臥位?？紤]到坐姿獲得的大量與血壓相關(guān)的數(shù)據(jù)與結(jié)果，坐位測量是首選。無論血壓是在坐位還是仰臥位置測量，血壓袖口高度都應(yīng)該在病人右心房的水平（表4）。表5提供了2017年高血壓臨床實(shí)踐指南中與正確測量血壓有關(guān)的其他要點(diǎn)。袖口太小會導(dǎo)致人為地升高血壓讀數(shù)，袖口太大會導(dǎo)致人為地降低血壓讀數(shù)。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述提供了不遵循測量建議對SBP和DBP的其他影響。

表2  血壓測量中選擇袖口尺寸的關(guān)鍵

表3  與患者手臂尺寸相對應(yīng)的袖帶尺寸說明

表4  體位與血壓測量

表5  院內(nèi)坐位血壓測量方法概述

袖帶位置與聽診器

觀察者必須首先觸診肘窩中的肱動(dòng)脈，并將袖帶氣囊長度的中心（通常由制造商標(biāo)記在袖帶上）置于患者裸露上臂的動(dòng)脈搏動(dòng)之上。袖口下端應(yīng)在前肘窩上方2至3厘米處。當(dāng)聽診測量時(shí)，這就為聽診器的放置提供了空間。但是，如果膀胱長度不足以充分環(huán)繞手臂（75％-100％用于聽診測量），則應(yīng)使用較大的袖帶，并認(rèn)識到如果袖帶接觸聽診器，將產(chǎn)生人為噪音。袖口應(yīng)該拉緊，在袖口的頂部和底部邊緣，在裸露的上臂周圍有相當(dāng)?shù)木o度。為了評估合適的松緊度，一個(gè)手指應(yīng)該很容易地放在袖口的頂部和底部；兩個(gè)手指應(yīng)該合適，但會非常緊致。當(dāng)進(jìn)行聽診測量時(shí)，應(yīng)首先將袖口充氣至徑向脈搏消失點(diǎn)上方至少30mmHg。當(dāng)心率非常慢時(shí)，袖帶放氣應(yīng)以每秒或每次心跳2 mmHg的速度進(jìn)行，以獲得對血壓的準(zhǔn)確估計(jì)。

聽診技術(shù)

聽診法或Korotkoff法是測定血壓的傳統(tǒng)方法。然而，由于各種類型的血壓計(jì)所述的原因，在臨床實(shí)踐和研究環(huán)境中，電子血壓計(jì)正在取代聽診血壓測量方法。為了進(jìn)行聽診測量，患者的手臂上纏著一個(gè)血壓袖帶，并使其膨脹，導(dǎo)致肱動(dòng)脈閉塞，血流停止。隨著袖帶逐漸放氣，血流重建并伴隨聲音，可以通過固定在肘前肱動(dòng)脈上的聽診器聽出。過快的充氣會影響血壓讀數(shù)，過快的放氣（即超過2-3毫米汞柱/秒）會妨礙可靠地識別Korotkoff音的血壓水平。對于心率慢的病人（如＜60 bpm），過快的放氣會導(dǎo)致血壓測量的誤差。聲音序列如下：第1階段，突然出現(xiàn)尖銳的敲擊聲，被認(rèn)為是SBP; 第二階段，嗖嗖聲;第3階段，規(guī)律且更響亮的聲音; 第4階段，聲音突然變?nèi)? 和階段5，所有聲音消失，被認(rèn)為是DBP。

血壓計(jì)類型

水銀血壓計(jì)

使用水銀血壓計(jì)的聽診法幾十年來一直是院內(nèi)血壓測量的參考標(biāo)準(zhǔn)。水銀血壓計(jì)的設(shè)計(jì)簡單，不受不同制造商生產(chǎn)的不同型號之間的實(shí)質(zhì)性變化的影響。雖然在一些研究中使用了水銀血壓計(jì)，但由于對水銀毒性的環(huán)境考慮，水銀血壓計(jì)已在許多臨床環(huán)境中被取代。一種水銀血壓計(jì)，即隨機(jī)零血壓計(jì)，旨在消除研究中的觀察者偏見。然而，與傳統(tǒng)血壓計(jì)相比，這種血壓計(jì)被發(fā)現(xiàn)測量的血壓結(jié)果偏低。

無液血壓計(jì)

自含汞設(shè)備停用后，無液血壓計(jì)已成為臨床上常用的聽診設(shè)備，這一設(shè)備由金屬波紋管和與袖帶相連的鐘表樣儀器組成。系統(tǒng)內(nèi)的壓力變化導(dǎo)致波紋管膨脹和收縮，波紋管的運(yùn)動(dòng)使齒輪轉(zhuǎn)動(dòng)，指針在刻度盤的軸承上旋轉(zhuǎn)。無液血壓計(jì)容易出錯(cuò)和校準(zhǔn)不良，特別是在操作復(fù)雜時(shí)。壁掛式無液設(shè)備不易損傷，因此可能需要比電子設(shè)備更少頻率的校準(zhǔn)。為了確保無液設(shè)備的準(zhǔn)確性，壁掛式設(shè)備每6個(gè)月校準(zhǔn)一次，手持設(shè)備每2-4周校準(zhǔn)一次。

混合式血壓計(jì)

混合式血壓計(jì)采用聽診法，但由電子壓力計(jì)代替水銀柱。使用混合式血壓計(jì)時(shí)，液晶柱/發(fā)光二極管像水銀柱/無液設(shè)備一樣平穩(wěn)移動(dòng)。與所有聽診方法一樣，測試人員必須聽取柯氏音（第1階段和第5階段）并記錄血壓值。一項(xiàng)評估研究發(fā)現(xiàn)，混合式監(jiān)測設(shè)備是汞和無液血壓設(shè)備的可靠替代設(shè)備。但是，混合式血壓計(jì)的校準(zhǔn)頻率未知。

振蕩技術(shù)

振蕩設(shè)備通常于門診、急診、家庭和醫(yī)院的血壓測量，基于上臂外側(cè)壁的振蕩幅度讀數(shù)。大多數(shù)振蕩設(shè)備于袖帶放氣時(shí)測量血壓，但有些設(shè)備還包括充氣估計(jì)。當(dāng)振幅最大時(shí)，估計(jì)平均動(dòng)脈壓，然后計(jì)算SBP和DBP。通過最大振幅的固定比率，從平均動(dòng)脈壓中估計(jì)SBP和DBP。每個(gè)振蕩設(shè)備都使用一種專有的算法（僅制造商知道），這些算法可以由制造商修改。因此，即使來自同一制造商，不同的裝置也是不可交換的，只有那些具有獨(dú)立有效協(xié)議的設(shè)備能夠使用（關(guān)于血壓監(jiān)測設(shè)備的驗(yàn)證，請參閱協(xié)議）。

振蕩設(shè)備類型

目前，有多種電子振蕩血壓計(jì)用于院內(nèi)血壓測量。最初用于家庭自我測量的設(shè)備已經(jīng)用于院內(nèi)使用。然而，由于這些設(shè)備并非專門用于院內(nèi)環(huán)境，所以它們可能缺乏持久性和可靠性。醫(yī)療服務(wù)人員使用的專業(yè)振蕩血壓計(jì)相對昂貴，每次測量1個(gè)血壓讀數(shù)，且大多在醫(yī)院中使用。在過去的15年中，全自動(dòng)振蕩血壓計(jì)能夠通過一次激活獲得多個(gè)讀數(shù)，從而實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)院內(nèi)血壓測量。相反，半自動(dòng)設(shè)備在每次激活時(shí)僅可讀取1次。

自動(dòng)院內(nèi)血壓（AOBP）

AOBP監(jiān)測設(shè)備指的是那些能夠在單次激活的休息期后進(jìn)行多次血壓讀數(shù)的設(shè)備。當(dāng)前AOBP設(shè)備提供了這些讀數(shù)的平均值，無需放棄第一次讀數(shù)。AOBP可以在有或無工作人員在場的情況下進(jìn)行測量，分別稱為注意和非注意AOBP。患者可在檢查室或候診室安靜休息時(shí)，獲得有效的非注意AOBP讀數(shù)，不同地點(diǎn)所進(jìn)行的讀數(shù)是具有可比性的。目前，多種AOBP振蕩設(shè)備已經(jīng)過驗(yàn)證并用于研究。

在臨床實(shí)踐中，AOBP可作為聽診血壓的替代方法

多項(xiàng)研究報(bào)道，與聽診血壓相比，AOBP測量血壓更接近于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）。在CAMBO試驗(yàn)（院內(nèi)傳統(tǒng)VS自動(dòng)血壓測量）中，將AOBP與院內(nèi)血壓聽診于高血壓管理的臨床應(yīng)用中進(jìn)行比較。在CAMBO中，從加拿大東部5個(gè)城市的67個(gè)院內(nèi)中招募88名初級保健醫(yī)生被隨機(jī)分配為使用AOBP或繼續(xù)使用院內(nèi)血壓聽診。與臨床對照組（6.5mmHg）相比，AOBP組入院后第一次就診時(shí)SBP與ABPM平均清醒SBP的差異較小（2.3mmHg）。此外，與ABPM清醒血壓和聽診血壓之間的相關(guān)性相比，ABPM清醒血壓和AOBP之間的相關(guān)性具有更大的顯著差異（P＜0.05）。在臨床實(shí)踐中，與聽診血壓相比，AOBP與ABPM清醒血壓的相關(guān)性更強(qiáng)，數(shù)字差異更小。根據(jù)來自14項(xiàng)研究（13篇文章）涉及3410名參與者的血壓比較數(shù)據(jù)，135/85mmHg的AOBP相當(dāng)于135/85mmHg的ABPM清醒血壓（表6）。雖然可用的數(shù)據(jù)較少，但據(jù)報(bào)道AOBP中130/80mmHg的SBP/DBP與ABPM中130/80mmHg的清醒SBP/DBP數(shù)值相當(dāng)。研究發(fā)現(xiàn)，與聽診設(shè)備測量血壓相比，AOBP與亞臨床心血管疾?。òi動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度和左心室質(zhì)量指數(shù)）的相關(guān)性更強(qiáng)。在未使用降壓藥的成人中，AOBP中SBP從110-119至≥160mmHg和DBP從60-69至≥90mmHg存在致死性和非致死性心血管事件的分級風(fēng)險(xiǎn)增加現(xiàn)象。在使用降壓藥的成人中，非注意AOBP中SBP從110-119mmHg與最低的心血管事件發(fā)生率有關(guān)。

表6  比較電子血壓計(jì)與清醒動(dòng)態(tài)血壓的研究

AOBP在人群研究和臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

由于臨床實(shí)踐中使用常規(guī)聽診設(shè)備的局限性，包括工作人員的操作、白大衣效應(yīng)、數(shù)字偏倚和校準(zhǔn)問題，AOBP最近成為加拿大指南中診斷高血壓和管理高血壓患者血壓的推薦方法。事實(shí)證明，在加拿大將其納入初級保健在是可行的，節(jié)省了工作人員的時(shí)間和精力。進(jìn)行AOBP所需的時(shí)間為4-6分鐘，包括第一次測量前的1min或無休息期，而聽診和半自動(dòng)設(shè)備則需要7-8分鐘，包括第一次測量前的5分鐘休息期。一個(gè)主要的優(yōu)勢，是在血壓測量期間減少了對工作人員的要求。加拿大指南建議在血壓測量過程中，應(yīng)讓工作人員離場（非注意AOBP）。之前的研究表明，工作人員在場時(shí)的血壓讀數(shù)可能高于工作人員不在場時(shí)的讀數(shù)。近期數(shù)據(jù)表明，在測量血壓過程中，工作人員的影響可能較高。然而，在遵循嚴(yán)格方案測量注意與非注意AOBP時(shí)，未發(fā)現(xiàn)血壓值的差異，除此之外，要求醫(yī)務(wù)人員在血壓測量中不要與患者交談或互動(dòng)。考慮到當(dāng)前手動(dòng)血壓測量偏倚，推薦在單次測量中獲得多個(gè)血壓讀數(shù)，AOBP可能是臨床實(shí)踐中的首選。因?yàn)楫?dāng)工作人員在場時(shí)，可能會導(dǎo)致血壓測量數(shù)值不準(zhǔn)確（例如，如果患者或醫(yī)務(wù)人員正在交談），所以最好讓患者單獨(dú)在一個(gè)房間內(nèi)進(jìn)行血壓測量（非注意AOBP）。

隨訪期間的測量次數(shù)

對于許多人而言，在院內(nèi)，首次血壓測量值高于后續(xù)測量值。一項(xiàng)針對美國成人的研究表明，有大約35%參與者首次血壓測量SBP處于140-150mmHg，DBP處于90-99mmHg，3次測量的平均值為SBP/DBP為120-139/90mmHg。此外，約有24%的參與者首次臨床測量SBP/DBP為120-139/80-89mmHg，2次或3次測量平均值為SBP/DBP為120/80mmHg。僅有3%的參與者首次測量SBP/DBP＜140/90mmHg，3次測量平均值為SBP/DBP≥140/90mmHg。在一項(xiàng)服用降壓藥的男性研究中，至少需要5次血壓測量才能達(dá)到80%確定SBP是否＜140mmHg。2017年高血壓臨床實(shí)踐指南建議門診血壓測量至少2次。

兩臂血壓差異

在首次隨訪時(shí)，指南建議測量兩臂血壓，并在后續(xù)隨訪中使用血壓較高側(cè)手臂。兩臂之間血壓測量的持續(xù)差異具有臨床意義（SBP/DBP差異≥10mmHg）是非常常見的。較大的差異可能由主動(dòng)脈縮窄或上肢動(dòng)脈阻塞引起。一項(xiàng)同時(shí)測量兩臂SBP的系統(tǒng)性綜述，發(fā)現(xiàn)在高血壓患者中兩臂SBP≥10mmHg的患病率達(dá)到11.2%（95%CI，9.1-13.6），在一般人群為達(dá)到3.6%（95%CI，2.3-5.0）。雖然重復(fù)性較差，但除了動(dòng)脈阻塞外，較大的兩臂血壓差異與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。當(dāng)連續(xù)測量一個(gè)人手臂的血壓（測量一只手臂，然后測量另一只手臂），且另一只手臂的血壓顯著降低時(shí)，可能是由于環(huán)境適應(yīng)問題。在這種情況下，應(yīng)重新測量第一只手臂的血壓。當(dāng)兩臂血壓存在持續(xù)性差異時(shí)，應(yīng)基于血壓較高側(cè)診斷高血壓。

隨訪次數(shù)

為了提高對高血壓的認(rèn)識，在每次就診時(shí)測量血壓是合理的。然而，對于成年人高血壓篩查，每年測量血壓而不是每次臨床檢查都可以提高診斷高血壓的特異性，而不會降低敏感性。18-39歲的成年人院內(nèi)測量的SBP/DBP＜120/80 mmHg，如果沒有其他高血壓危險(xiǎn)因素，可以將篩查間隔為每3至5年一次。美國預(yù)防服務(wù)特別工作組建議每年對高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加的成年人進(jìn)行血壓篩查。這將包括血壓升高的超重、肥胖或黑人患者。對于在院內(nèi)就診時(shí)患有SBP/DBP≥160/100 mmHg的患者，可以在沒有后續(xù)讀數(shù)的情況下診斷高血壓并開始治療。對于大多數(shù)其他成人患者，初次就診時(shí)發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)血壓與高血壓相一致，應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)的隨訪中確認(rèn)，并在每次就診時(shí)進(jìn)行≥2次血壓測量。此外，美國預(yù)防服務(wù)特別工作組和2017年高血壓臨床實(shí)踐指南建議通過ABPM或Home 血壓監(jiān)測（HBPM）確認(rèn)院內(nèi)血壓，以初步診斷高血壓和控制血壓（參見“24小時(shí)ABPM”和“Home 血壓監(jiān)測”部分）。此外，對血壓升高（SBP 120~129 mm Hg，DBP＜80 mm Hg）的患者，經(jīng)非藥物治療3~6個(gè)月后重新評估血壓是合理的。對于正在服用抗高血壓藥物的高血壓患者，“2017年高血壓臨床實(shí)踐指南”建議，患者在開始/滴定抗高血壓藥物后大約每月返回一次，直到他們的血壓達(dá)到目標(biāo)為止。這與SBP干預(yù)試驗(yàn)中隨機(jī)化后頭3個(gè)月的時(shí)間間隔一致。一旦血壓達(dá)到目標(biāo)，可以每隔3-6個(gè)月進(jìn)行一次訪問。

平均院內(nèi)血壓的可重復(fù)性

由于血壓逐漸變化，院內(nèi)平均血壓的完美重復(fù)性是不可能的。在臨床實(shí)踐中用聽診法獲得的常規(guī)院內(nèi)血壓測量結(jié)果顯示出很大的變異性。因此，在進(jìn)行幾天到幾周（短期）和幾個(gè)月到幾年（長期）的訪問時(shí)，重復(fù)性較低。有證據(jù)表明，通常在研究中獲得的高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化的院內(nèi)血壓測量，如聽診法或示波法，比在實(shí)際操作環(huán)境中獲得的常規(guī)院內(nèi)血壓具有更好的再現(xiàn)性。雖然幾乎沒有可用的數(shù)據(jù)，但AOBP顯示出了很高的短期再現(xiàn)性。

室內(nèi)血壓的標(biāo)準(zhǔn)值

2017年“高血壓臨床實(shí)踐指南”對血壓水平進(jìn)行了新的分類。該指南定義了血壓正常，升高，或階段1或2高血壓（表7）。SBP/DBP閾值為130/80 mmHg，可作為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2011年至2014年全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查估計(jì)，42.3%和12.1%的美國成年人血壓正常，12.1%血壓升高，45.6%血壓升高。

表7  2017年ACC/AHA“預(yù)防、檢測、評估和管理成人高血壓指南”對成人血壓的分類

24小時(shí)ABPM

概述

ABPM是一種非侵入性的，完全自動(dòng)化的技術(shù)，其中血壓在很長一段時(shí)間內(nèi)記錄，通常為24小時(shí)。ABPM已有40多年的歷史。在過去的20年中，大量數(shù)據(jù)表明，與基于院內(nèi)的血壓測量相比，ABPM測量的血壓與高血壓相關(guān)的靶器官損害和臨床心血管結(jié)果有更強(qiáng)的相關(guān)性。盡管已經(jīng)積累了有關(guān)ABPM的價(jià)值的證據(jù)，并建議在英國、美國確認(rèn)高血壓的診斷，和其他國家，它的使用。ABPM的明顯好處包括收集多個(gè)血壓測量值，這些測量值提供了比院內(nèi)或家庭測量值更全面的血壓信息。與其他方法相比，ABPM的一個(gè)關(guān)鍵優(yōu)勢是它能夠識別血壓模式（即持續(xù)的、白大衣的、隱性的、夜間高血壓，以及非浸漬或反向浸泡的血壓），而這些僅用院內(nèi)血壓是無法檢測到的（圖1）。這些血壓表型是重要的識別，因?yàn)樗麄兊墓芾砗团R床結(jié)果有很大的不同。表8提供了指導(dǎo)進(jìn)行ABPM的培訓(xùn)，設(shè)備的選擇，病人的準(zhǔn)備，血壓讀數(shù)的頻率，監(jiān)測的持續(xù)時(shí)間，以及記錄的處理。

圖1  院內(nèi)與院內(nèi)外高血壓的交叉分類

表8  實(shí)施ABPM指南

ABPM設(shè)備和設(shè)備選擇

大多數(shù)ABPM設(shè)備都是自動(dòng)化和可編程的，并采用示波法測量血壓。一些ABPM設(shè)備使用聽診方法和麥克風(fēng)，臨床使用的ABPM設(shè)備的選擇應(yīng)主要基于獨(dú)立的驗(yàn)證和可靠性評估（請參閱用于確認(rèn)血壓監(jiān)測儀的協(xié)議）以及用于臨床用途的軟件的質(zhì)量和易用性。在美國銷售和使用的大多數(shù)ABPM設(shè)備都有由獨(dú)立調(diào)查人員進(jìn)行的廣泛的驗(yàn)證測試，并在同行評審的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中發(fā)表或在驗(yàn)證網(wǎng)站上發(fā)布。但是，驗(yàn)證發(fā)生在新生產(chǎn)線的開始，而且通常不需要重新驗(yàn)證。這是相關(guān)的，因?yàn)榕R床環(huán)境中的ABPM設(shè)備經(jīng)常使用十多年。建議定期對ABPM設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)，以防止精度損失（請參閱“設(shè)備校準(zhǔn)”部分）。

ABPM程序

表8還提供了ABPM過程的概述。

ABPM的讀取頻率和讀數(shù)

大多數(shù)ABPM設(shè)備都可以編程，以便在設(shè)定的時(shí)間間隔內(nèi)進(jìn)行血壓測量，或者根據(jù)一天中的不同時(shí)間改變讀取頻率。一些證據(jù)表明，通過每60分鐘一次的讀數(shù)可以獲得24小時(shí)血壓的準(zhǔn)確估計(jì)。一種常見的方法是在個(gè)體清醒時(shí)每隔15至30分鐘獲取血壓讀數(shù)（例如，早上6：00-晚上10：00），而在個(gè)體熟睡時(shí)每隔30分鐘獲取血壓讀數(shù)（例如，晚上10：00-早上6：00）。一種更直接的方法是在整個(gè)24小時(shí)內(nèi)使用相同的測量間隔來獲取血壓讀數(shù)。應(yīng)避免超過每15分鐘讀取一次的讀數(shù)，因?yàn)樗鼈兛赡軙斐芍袛嗖?dǎo)致ABPM設(shè)備被移除。如果白天和夜間的讀數(shù)間隔不同，在計(jì)算平均24小時(shí)血壓時(shí)，應(yīng)考慮血壓測量的頻率。

考慮ABPM完整的標(biāo)準(zhǔn)

沒有用于定義完整ABPM記錄的標(biāo)準(zhǔn)。一些臨床研究要求≥80%的計(jì)劃血壓讀數(shù)與每小時(shí)至少一次讀數(shù)同時(shí)進(jìn)行。不那么嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，使用最低百分比或數(shù)量的有效血壓讀數(shù)，已在其他設(shè)置中使用。例如，“英國國家健康與保健卓越研究所指南”建議患者獲得≥14日間讀數(shù)才能被視為已完成ABPM記錄。2016年加拿大高血壓教育計(jì)劃指南成功實(shí)施ABPM的標(biāo)準(zhǔn)包括要求至少70%的計(jì)劃讀數(shù)是有效的，其中至少有20個(gè)日間讀數(shù)和7個(gè)夜間讀數(shù)。而2018年歐洲心臟病學(xué)會/ESH指南要求70%的計(jì)劃讀數(shù)有效。在獲得其他數(shù)據(jù)之前，按照這些標(biāo)準(zhǔn)考慮ABPM記錄是否完整是合理的。

在ABPM上標(biāo)識白天和夜間時(shí)段

當(dāng)進(jìn)行ABPM時(shí)，除了考慮白天血壓外，還應(yīng)考慮夜間血壓。許多沒有白天血壓高的人夜間血壓高，這本身就與心血管疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)。白天和夜間（或夜間）常被用來指接受ABPM治療的參與者醒著和睡著時(shí)的情況。然而，在一些研究中，白天和夜間反映的是固定的時(shí)間周期。用來定義白天和夜間（或夜間）周期的時(shí)間可以通過自我報(bào)告、固定時(shí)間來確定不太常見的活動(dòng)記錄儀來確定?；谧晕覉?bào)告和基于活動(dòng)記錄儀的方法（使用腕部活動(dòng)記錄設(shè)備或具有活動(dòng)記錄功能的ABPM設(shè)備）用于定義清醒和睡眠周期。固定時(shí)間的方法使用固定的間隔來定義白天和夜間的時(shí)間段（例如，夜間，午夜-早上6點(diǎn)；白天，上午10點(diǎn)-晚上8點(diǎn)），而不是使用實(shí)際的清醒和睡眠時(shí)間。這種方法旨在省略這些時(shí)期的睡眠清醒過渡期和血壓波動(dòng)，包括早晨血壓波動(dòng)，但沒有考慮到白天午睡對血壓的影響。一項(xiàng)研究表明，自我報(bào)告和活動(dòng)記錄在白天和夜間血壓的一致性要高于自我報(bào)告和固定時(shí)間或固定時(shí)間和活動(dòng)測量之間的一致性。自我報(bào)告是臨床實(shí)踐中定義睡眠和清醒時(shí)間最實(shí)用的方法。

用ABPM定義血壓表型

白大衣高血壓與白大衣效應(yīng)

對于許多人來說，他們在院內(nèi)環(huán)境中測量的血壓高于在院內(nèi)環(huán)境之外測量的平均血壓。正如Pickering和他的同事最初描述的那樣，白大衣高血壓被定義為在高血壓范圍內(nèi)的院內(nèi)血壓，但在為服用抗高血壓藥物的患者中不在高血壓范圍內(nèi)。在辦公院內(nèi)但不在院內(nèi)外測量高血壓水平的服用抗高血壓藥物的患者被稱為“白衣效應(yīng)”。以前，白大衣高血壓和白衣效應(yīng)是基于清醒血壓或24小時(shí)血壓的。目前對白大衣高血壓和白大衣效應(yīng)的一些定義要求清醒、24小時(shí)和夜間血壓不在高血壓范圍內(nèi)。在高血壓范圍內(nèi)的院內(nèi)血壓患者中，使用清醒或24小時(shí)血壓來定義院內(nèi)外血壓的白大衣高血壓患病率為15%-30%。研究表明，使用SBP≥140 mmHg的多種抗高血壓藥物的患者比例很高（30%-40%）。或DBP≥90 mmHg，根據(jù)在臨床上進(jìn)行的測量，具有白衣效應(yīng)。在許多情況下，白大衣高血壓和白衣效應(yīng)可歸因于觀察者的影響（例如，臨床醫(yī)生或醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行血壓讀數(shù)），在沒有觀察員在場的情況下在院內(nèi)使用AOBP可能有助于減少這些表型的流行。白衣效應(yīng)已被牽連到院內(nèi)不受控制的情況下。高血壓和假性高血壓，當(dāng)隨后用ABPM或HBPM評估時(shí)，可能低估了血壓控制。

大多數(shù)研究表明，白大衣高血壓本身可以使心血管風(fēng)險(xiǎn)降至最低。在白大衣高血壓與CVD事件風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)的研究中，大多數(shù)超額風(fēng)險(xiǎn)其他心血管疾病危險(xiǎn)因素的存在可以解釋這一點(diǎn)。在白大衣高血壓患者中，目前尚不清楚抗高血壓藥物治療是否能降低CVD的風(fēng)險(xiǎn)。在SYST-EUR試驗(yàn)（歐洲的收縮期高血壓）的二次分析中，具有白衣效應(yīng)的參與者隨機(jī)接受積極治療時(shí)（例如，尼群地平、加用依那普利、氫氯噻嗪或兩者兼用）與安慰劑相比，CVD事件的發(fā)生率并不低。然而，患有白大衣高血壓的人可能比持續(xù)正常血壓的人，更快地發(fā)展為持續(xù)性高血壓。每年隨訪ABPM（或HBPM）應(yīng)考慮未經(jīng)治療的白大衣高血壓患者，以確定是否已發(fā)生向持續(xù)性高血壓的轉(zhuǎn)變

圖2和圖3分別顯示了2017年高血壓臨床實(shí)踐指南中用于識別白大衣高血壓和白大衣效應(yīng)的診斷算法。

隱匿性高血壓

Pickering和他的同事在2002提出的“隱匿性高血壓”一詞是指在高血壓范圍內(nèi)的平均外出血壓，而當(dāng)在院內(nèi)測量時(shí)，血壓不在高血壓范圍內(nèi)。雖然大多數(shù)遮蔽性高血壓的定義考慮白天或24小時(shí)血壓，但ESH建議將夜間血壓納入隱匿性高血壓的定義。因此，院內(nèi)血壓在正常血壓范圍內(nèi)，而血壓在白天、夜間或24小時(shí)監(jiān)測期間在高血壓范圍內(nèi)的患者據(jù)說表現(xiàn)為隱匿性高血壓。隱匿性高血壓的定義最初只適用于沒有接受抗高血壓治療的人。然而，接受抗高血壓治療的患者也可能表現(xiàn)出“隱匿效應(yīng)”?！拔纯刂频母哐獕骸边@個(gè)術(shù)語描述了服用抗高血壓藥物的患者的情況，他們的血壓在正常血壓范圍內(nèi)，而非院內(nèi)血壓在高血壓范圍內(nèi)。

在血壓正常的成年人群中，約有15%-30%的人群存在隱匿性高血壓。一項(xiàng)研究估計(jì)，有1700萬美國成年人患有隱匿性高血壓（例如，SBP/DBP＜140/90 mm Hg）。然而，當(dāng)夜間高血壓被納入隱匿性高血壓的定義時(shí)，其在JHS（杰克遜心臟研究）中的黑人患病率超過50％。研究表明，由于基于院內(nèi)的高血壓存在隱匿性高血壓的現(xiàn)象，有相當(dāng)高比例的患者的院內(nèi)SBP/DBP在20/10的閾值以內(nèi)。

隱匿性高血壓在某些人群亞組中更為常見，包括糖尿病、慢性腎病和阻塞性睡眠呼吸暫停。它與靶器官損傷相關(guān)（左心室肥厚和頸動(dòng)脈斑塊），其數(shù)量級接近與持續(xù)性高血壓相關(guān)的程度（即在院內(nèi)和非院內(nèi)環(huán)境里的血壓都在高血壓范圍內(nèi)）。多個(gè)隊(duì)列研究和薈萃分析也有報(bào)道隱匿性高血壓與CVD事件的發(fā)病率相關(guān)，這一點(diǎn)與對照組即持續(xù)性高血壓患者相似。無論是在院內(nèi)還是院內(nèi)以外，蒙面未受控制的高血壓的心血管疾病暴露風(fēng)險(xiǎn)接近其未受控制的高血壓對照組。雖然未經(jīng)治療的隱匿性高血壓可能會受到藥物治療或生活方式改變的帶來的益處，但沒有隨機(jī)對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)可以證明降壓藥治療對于隱匿性高血壓或蒙面非控制性高血壓的影響。

圖2和圖3分別顯示了2017年高血壓臨床實(shí)踐指南中用于識別高血壓和蒙面非控制性高血壓的診斷算法。

夜間高血壓

夜間高血壓的特點(diǎn)是睡眠時(shí)高血壓血壓。ABPM是檢測這種類型高血壓的主要方法。據(jù)估計(jì)，夜間高血壓影響＞20％的白人，黑人占40％。糖尿病和慢性腎病患者的夜間高血壓患病率也較高。據(jù)報(bào)道ABPM影響睡眠質(zhì)量并導(dǎo)致睡眠障礙，但是哪種程度的夜間高血壓需要佩戴ABPM裝置尚不清楚。包括大型薈萃分析在內(nèi)的多項(xiàng)研究報(bào)道，睡眠期間較高的血壓與心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而與清醒的血壓無關(guān)。美國和黑人群體的夜間血壓和心血管疾病預(yù)后相關(guān)的數(shù)據(jù)不足。有1份報(bào)告指出，比起早晨服用高血壓藥，夜間服用抗高血壓藥物會導(dǎo)致夜間血壓降低和心血管疾病預(yù)后減少。然而，使用中等適量劑量的短效抗高血壓藥物進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)夜間與早晨給藥對夜間血壓或24小時(shí)血壓沒有影響，該方法會導(dǎo)致更高的白天血壓。

非下降的和逆下降的血壓

正常情況下，血壓在睡眠期間會減少，這被稱為夜間下降。夜間下降是由于交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的下降而發(fā)生的。血壓下降的程度已被定義為相對于清醒血壓的睡眠血壓（即1減去平均睡眠與平均清醒血壓的比率），并分為2組（下降組[血壓從清醒到睡眠降低≥10％]和非下降[血壓降低＜10％]或4組（極度下降組[血壓下降≥20％]，下降組[血壓降低10％-20％]，非下降組[血壓下降0％至＜10％]，反向下降組[睡眠血壓比清醒血壓更高]）。10％至30％的白人和高達(dá)65％的黑人具有非下降或反向下降的血壓表型。與下降者相比，那些具有非下降或反向下降血壓模式的患者報(bào)告心血管靶器官損害（左心室肥厚和頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的增加）和心血管疾病結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的增加，盡管有些研究表明，通過24小時(shí)平均血壓得出的非下降性血壓狀態(tài)對心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)幾乎沒有預(yù)測價(jià)值。一項(xiàng)研究報(bào)道，與正常下降血壓相比，極度下降組的卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，但是在其他研究中極度下降與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)。

清晨血壓激增

心血管疾病，包括心肌梗死和中風(fēng)，經(jīng)常發(fā)生在早上6點(diǎn)至中午之間。這一時(shí)期恰好與人們清醒后血壓的快速上升有關(guān)。這導(dǎo)致了這樣一種假設(shè)，即蘇醒時(shí)血壓升高與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。上午的血壓激增已被確定為在清醒后2小時(shí)內(nèi)的平均血壓與清醒前2小時(shí)內(nèi)的平均值或者夜間最低平均血壓和圍繞最低讀數(shù)的2次讀數(shù)之間的差異。有些報(bào)道認(rèn)為血壓早晨漲幅過大會導(dǎo)致心血管疾病事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。然而，應(yīng)該如何定義清晨血壓激增以及清晨血壓激增是否與不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)尚不清楚。

ABPM的平均血壓和ABPM定義的血壓表型的可重復(fù)性

在大多數(shù)（盡管不是全部）研究，平均的清醒、睡眠和24小時(shí)血壓在ABPM中具有短期可重復(fù)性。然而，晝夜血壓模式只具有適度的可重復(fù)性：非下降血壓，孤立的夜間高血壓（即院內(nèi)血壓和清醒血壓正常只有夜間血壓在高血壓范圍）和孤立的白天高血壓（即正常院內(nèi)血壓和夜間血壓只有清醒血壓在高血壓范圍內(nèi)）表現(xiàn)出較差的重復(fù)性。白大衣高血壓和隱匿性高血壓的可重復(fù)性在短期內(nèi)是中度的。當(dāng)存在血壓邊界值時(shí)，ESH建議重復(fù)ABPM過程以確定白大衣和高血壓的診斷。

ABPM的臨床適應(yīng)癥

2001年，Medicare批準(zhǔn)報(bào)銷ABPM以評估白大衣高血壓的存在。從那時(shí)起，一些科學(xué)的陳述和立場文章建議使用ABPM來確定高血壓的診斷并排除未接受治療個(gè)體中白大衣高血壓的存在，避免不必要的降壓藥處方。2011年，部分基于成本效益分析，英國國家健康與保健研究所建議進(jìn)行院內(nèi)外血壓測量以確定患有高血壓的個(gè)體的高血壓診斷。2015年，美國預(yù)防服務(wù)工作組還建議當(dāng)院內(nèi)血壓測量在高血壓范圍內(nèi)時(shí)進(jìn)行院內(nèi)外血壓測量以確定高血壓的診斷。英國國家研究所健康與護(hù)理卓越中心和美國預(yù)防服務(wù)工作組得出結(jié)論，ABPM被認(rèn)為是診斷高血壓的參考標(biāo)準(zhǔn)。越來越多的人認(rèn)識到CVD風(fēng)險(xiǎn)與隱匿性高血壓和持續(xù)性高血壓的聯(lián)系是相似的，這導(dǎo)致2018年ESH /歐洲人心血管學(xué)會指南和2017年高血壓臨床實(shí)踐指南也建議篩查隱匿性高血壓。ABPM的指征包括：

·評估白大衣高血壓或高血壓的存在

·監(jiān)測治療中患者的抗高血壓藥物效果.

-評估白大衣作用

-評估蒙面未受控制的高血壓

·評估夜間高血壓的存在

·評估姿勢、餐后和藥物引起的低血壓

·評估自主神經(jīng)功能紊亂引起的低血壓，這通常還需要在睡眠期間監(jiān)測仰臥位高血壓

參考文獻(xiàn)：Muntner P, Shimbo D, Carey RM, et al.Measurement of Blood Pressure in Humans: A Scientific Statement From theAmerican Heart Association. Hypertension. 2019 Mar 4:HYP0000000000000087.（圖片來源網(wǎng)絡(luò)）