姜彥

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科、鼻顱底外科，山東省耳鼻咽喉頭頸外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東省數(shù)字醫(yī)學(xué)與計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東省高等學(xué)校數(shù)字醫(yī)學(xué)臨床診療與營(yíng)養(yǎng)健康協(xié)同創(chuàng)新中心,山東 青島 266003）

姜彥教授

●青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科主任、鼻顱底外科主任、變態(tài)反應(yīng)科主任、睡眠中心主任，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)系主任，青島大學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)教研室主任，山東省醫(yī)藥衛(wèi)生耳鼻咽喉頭頸外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任。

●主要學(xué)術(shù)任職：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)顱底學(xué)組委員、青年委員會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)耳鼻咽喉內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)整合醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)整合耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)委員會(huì)第一屆委員會(huì)委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科專業(yè)委員會(huì)青年委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科專業(yè)委員會(huì)鼻顱底腫瘤和嗅覺專家委員會(huì)常務(wù)委員、顱底腫瘤綜合專家委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)青年委員，中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)睡眠科學(xué)分會(huì)委員，山東省醫(yī)學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)學(xué)分會(huì)副主任委員，山東省醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，山東省健康管理協(xié)會(huì)鼻科學(xué)分會(huì)副主任委員?！吨袊?guó)醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué)雜志》《中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志》《山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)》《精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)雜志》《醫(yī)學(xué)參考報(bào)》編委，《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》通訊編委，《中國(guó)組織工程研究雜志》《山東醫(yī)藥》《青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》審稿人。

●研究方向：鼻科學(xué)、鼻眼相關(guān)外科學(xué)、鼻顱低外科學(xué)的基礎(chǔ)與臨床研究。

  鼻咽癌因其解剖學(xué)特點(diǎn)、特殊的生物學(xué)行為及其對(duì)放射線的敏感性，決定了放射治療成為其首選及主要的治療方法。雖然隨著調(diào)強(qiáng)試型放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）的廣泛應(yīng)用及放化療聯(lián)合開展，鼻咽癌療效有了較大提高，5年局部無復(fù)發(fā)生存率（local recurrence-free survival，LRFS）為83.0% ~ 91.8%，5年區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率（regional recurrence-free survival，RRFS）為 91.0% ~ 96.4%，仍有部分患者出現(xiàn)鼻咽部和(或)頸淋巴結(jié)引流區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā)。臨床資料顯示經(jīng)過首程治療后，有10%～36%的鼻咽癌患者會(huì)出現(xiàn)鼻咽局部復(fù)發(fā)，其中65%～85%發(fā)生在治療后的前3年內(nèi)。5年累計(jì)鼻咽和頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率依然在8.6%～23.7%。對(duì)于病灶殘留或復(fù)發(fā)患者的治療方案主要有再程放射治療和挽救性手術(shù)切除。雖然再程放射治療可以使部分患者的腫瘤得到控制，但其5年生存率僅為12％～27％，鼻咽及頸部均復(fù)發(fā)者再程放療后5年生存率為7%，并且再程放療的患者中20%～57%會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的放療晚期并發(fā)癥，包括鼻咽部干燥、吞咽困難、咬合受限、鼻咽黏膜壞死、頸項(xiàng)強(qiáng)直、放射性腦病、顳葉壞死等嚴(yán)重后遺癥，其發(fā)病率可達(dá)30％以上，而與放療相關(guān)的死亡率可高達(dá)9%，如假性動(dòng)脈瘤形成、頸內(nèi)動(dòng)脈破裂等。鑒于此，復(fù)發(fā)鼻咽癌如何選擇治療方案成為擺在不同專業(yè)領(lǐng)域?qū)W者面前的難題。

1、鼻咽癌復(fù)發(fā)

1.1 放療后復(fù)發(fā)的可能因素  鼻咽癌治療后復(fù)發(fā)的原因是多方面的。主要包括生物學(xué)特性因素（如腫瘤克隆源細(xì)胞群對(duì)放射線不敏感性）、臨床分期因素（如T3、T4分期者），另外不同地區(qū)的臨床放療治療技術(shù)也存在差異性。鼻咽癌是一種不均質(zhì)的實(shí)性腫瘤，其生物學(xué)特性存在不同程度的差異，表現(xiàn)在增殖、乏氧、細(xì)胞密度及血流灌注等方面，所以治療劑量在靶區(qū)內(nèi)的平均分布不一定是最合理的劑量投射方式。鼻咽部不是一個(gè)平整的解剖結(jié)構(gòu)，存在眾多的孔道，肌肉、筋膜、血管、神經(jīng)、脂肪、骨、軟骨等組織多樣性，腫瘤侵蝕周圍組織的嚴(yán)重程度不一，導(dǎo)致侵犯的范圍參差不齊，在影像學(xué)上的表現(xiàn)不均一，不同組織對(duì)放射線的承受能力也不一樣。一般認(rèn)為，T分期晚者容易發(fā)生鼻咽局部復(fù)發(fā)。分期較晚者腫瘤體積往往較大，對(duì)周圍組織的破壞程度也越廣、越深，在臨床勾畫照射靶區(qū)的時(shí)候，為了保護(hù)鼻咽周圍的重要器官，因畏懼顱底重要的神經(jīng)受照射后出現(xiàn)功能損傷，如失明、脊髓損傷等因素，同時(shí)因?yàn)椴煌t(yī)院放療儀器條件和照射技術(shù)水平的限制，導(dǎo)致靶區(qū)設(shè)計(jì)不合理、照射劑量不足，無法完全覆蓋亞臨床病灶甚至原發(fā)灶，從而造成靶區(qū)的“邊緣復(fù)發(fā)”。另外，鼻咽癌往往侵犯顱底組織，包括顳下窩、巖尖區(qū)、海綿竇區(qū)，或者毗鄰視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈，這些區(qū)域都有顱底骨質(zhì)保護(hù)，Hsiung等通過熱釋光劑量檢測(cè)方法研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)對(duì)于射線有吸收功能，造成顱底靶區(qū)照射劑量的衰減，實(shí)際劑量較靶點(diǎn)降低約11.1%，從而導(dǎo)致顱底區(qū)域未能達(dá)到根治劑量，成為鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)的一個(gè)主要部位。低劑量區(qū)主要位于蝶竇底壁、斜坡、破裂孔、卵圓孔、巖骨等處。

1.2 腫瘤體積過大   腫瘤體積（gross tumor volume, GTV）直接反映了腫瘤生長(zhǎng)的狀況，往往與T分期密切相關(guān)。Sze等分析了有MRI資料的一組308例病例，T1、T2、T3、T4期的腫瘤平均體積分別為2.7 cm³、13.2 cm³、28.1 cm³和65.5 cm³。經(jīng)過1.9年的中位隨訪期，GTV＜15 cm³者3年無局部復(fù)發(fā)生存率為97%，而GTV＞15 cm³者只有82%，故認(rèn)為腫瘤體積是影響鼻咽癌局部控制的一個(gè)重要獨(dú)立預(yù)后因素。He等研究后發(fā)現(xiàn)，在局部進(jìn)展期鼻咽癌中，GTV?P >46.4cm³者，是IMRT治療后生存的獨(dú)立不利預(yù)后因素，預(yù)后價(jià)值大于T分期。Tian等回顧分析了229例IMRT后局部復(fù)發(fā)鼻咽癌的MRI圖像，建議將腫瘤體積因素納入腫瘤分期，可能會(huì)改善對(duì)鼻咽癌腫瘤的評(píng)價(jià)，并可指導(dǎo)復(fù)發(fā)性鼻咽癌不同危險(xiǎn)組的治療策略。中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科的研究發(fā)現(xiàn)：原發(fā)腫瘤體積每增加1cm³，局部失敗概率增加1%。所以，針對(duì)一些腫瘤體積過大的鼻咽癌患者，除了依靠傳統(tǒng)的放射治療，是否可以嘗試先行手術(shù)盡可能切除腫瘤，待減瘤后、再行放射治療，可以提出來與大家商榷，當(dāng)然這需要一個(gè)長(zhǎng)期的隨訪驗(yàn)證。

1.3 鼻咽癌局部復(fù)發(fā)及侵襲的特點(diǎn)    鼻咽部位于中顱底區(qū)域，后方、上方及外周以堅(jiān)硬的骨組織包繞，骨性結(jié)構(gòu)之間構(gòu)成眾多的孔道、穿行著眾多的血管神經(jīng)，包括翼管、圓孔、卵圓孔、棘孔等，蝶骨體和蝶骨大小翼、顳骨巖尖交匯處形成破裂孔區(qū)域、眶尖區(qū)、眶下裂區(qū)，翼管神經(jīng)，三叉神經(jīng)第2和3支，腦膜中動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段、斜坡旁段、海綿竇段等重要血管神經(jīng)緊密圍繞在其間，海綿竇內(nèi)還走行著外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)以及三叉神經(jīng)的分支。Li等分析了337例放療后復(fù)發(fā)的鼻咽癌患者的病例資料中發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌復(fù)發(fā)或殘留的部位包括鼻竇、中線顱底、側(cè)顱底、海綿竇、翼腭窩、顳下窩、眶尖等，而向下至口咽、向外至咽旁間隙的莖突前間隙以及頸內(nèi)動(dòng)脈鞘等位置則較少。故鼻咽癌放療后局部殘留或復(fù)發(fā)主要是在原發(fā)灶或顱底結(jié)構(gòu)。在顱底結(jié)構(gòu)中最易受腫瘤侵犯的神經(jīng)為第Ｖ、Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)，二者常同時(shí)受累，而后4對(duì)腦神經(jīng)因出顱位置距離鼻咽部較遠(yuǎn)，故早期較少受累。顱底孔道交錯(cuò)縱橫，即便根治性放療，也不能完全殺滅潛在于溝壑之間的瘤細(xì)胞，殘留的或者因?yàn)榉暖焺┝坎蛔愣鴱?fù)發(fā)的腫瘤往往經(jīng)卵圓孔、破裂孔等自然孔道侵犯周圍結(jié)構(gòu)，在進(jìn)入顱或入眶的孔裂中，卵圓孔最易受腫瘤侵犯，其次為圓孔、眶上裂，也有循翼管向顱內(nèi)侵犯者。歸納鼻咽癌向顱內(nèi)侵襲的方式為：直接侵襲斜坡區(qū)域，骨質(zhì)破壞；經(jīng)破裂孔侵襲巖尖區(qū)頸動(dòng)脈管，進(jìn)而到海綿竇；經(jīng)翼管、圓孔、卵圓孔等顱底孔道侵及中顱窩、顳下窩等；復(fù)發(fā)病例多為晚期病例，多向顱底方向侵襲。由于側(cè)方為咽鼓管區(qū)域，相對(duì)孔道少，故向側(cè)方侵蝕的相對(duì)較少。

2、內(nèi)鏡技術(shù)在鼻咽癌外科治療中的應(yīng)用價(jià)值

2.1 鼻內(nèi)鏡檢查在復(fù)發(fā)鼻咽癌診斷中的作用   臨床上對(duì)于放療后鼻咽癌的定期復(fù)查，主要依靠影像學(xué)資料，并輔助以電子鼻咽喉鏡檢查。常用的影像學(xué)檢查包括CT/MRI，必要時(shí)輔助以PET-CT。值得注意的是，當(dāng)放療剛結(jié)束時(shí)，PET-CT的假陽性率明顯升高，合適的時(shí)間應(yīng)在放療結(jié)束3個(gè)月以后。因?yàn)橛^察不夠徹底，間接鼻咽鏡現(xiàn)在已經(jīng)較少用于鼻咽癌放化療后的隨訪，而更多地是使用電子鼻咽喉鏡進(jìn)行檢查，但是由于鼻咽部放療后組織結(jié)痂或壞死，鼻咽喉鏡往往不易取得病理學(xué)陽性證據(jù)，此時(shí)可在鼻內(nèi)鏡直視下、以較大的黏膜鉗或息肉鉗進(jìn)行黏膜下組織活檢。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡行鼻咽顱底活檢術(shù)診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底復(fù)發(fā)的敏感性、特異性和正確率分別為90%、97.8%和95.0%。然而，內(nèi)鏡鼻咽顱底活檢術(shù)技術(shù)要求較高，一般需要在全身麻醉下進(jìn)行，不方便重復(fù)使用。臨床上一般在懷疑復(fù)發(fā)或殘留，但鼻咽部黏膜表面未找到陽性證據(jù)時(shí)，采用全麻下鼻內(nèi)鏡下鼻咽部深處組織切開活檢術(shù)，考慮到全麻手術(shù)，一般在切開鼻咽部組織進(jìn)行活檢取材時(shí)，為了一次性可以取到陽性證據(jù)，臨床醫(yī)生多在活檢術(shù)的同期進(jìn)行鼻咽癌的切除，這也是逐漸開展鼻內(nèi)鏡下切除鼻咽癌手術(shù)方式的原因之一。

2.2 內(nèi)鏡技術(shù)在鼻咽癌外科治療中的作用   鼻咽癌挽救性開放式手術(shù)技術(shù)開展較早，但無論經(jīng)顳下、經(jīng)硬腭、還是頜骨外旋，均創(chuàng)傷大，在到達(dá)手術(shù)目的區(qū)之前，需要犧牲一些正常組織結(jié)構(gòu)，而且會(huì)產(chǎn)生一些新的并發(fā)癥。隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的延伸，內(nèi)鏡顱底外科理念的建立，對(duì)顱底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識(shí)，以及前期顱底外科醫(yī)生的大膽嘗試和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，更重要的是臨床病例的隨訪，現(xiàn)在經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼻咽癌挽救性手術(shù)徑路直接、不產(chǎn)生新的創(chuàng)傷、可降低患者術(shù)后張口困難和吞咽困難等并發(fā)癥，減少對(duì)容貌的影響，已取得一定的成功經(jīng)驗(yàn)。

2.2.1 內(nèi)鏡下鼻咽癌切除手術(shù)步驟   氣管插管全身麻醉，軀體仰臥、頭后仰過伸位、面部斜向術(shù)者。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，評(píng)估術(shù)中顱底缺損的范圍，提前準(zhǔn)備顱底修補(bǔ)的組織材料，如需股外側(cè)闊肌筋膜，則在消毒鋪巾時(shí)提前將患者右側(cè)股外側(cè)消毒預(yù)置。因鼻咽癌放療后患者多合并有張口困難，術(shù)前請(qǐng)麻醉師評(píng)估插管難度，必要時(shí)行氣管切開插管麻醉。

顱底手術(shù)中一般0°鼻內(nèi)鏡即可滿足操作需要，用0.1％腎上腺素棉片充分收縮雙側(cè)鼻腔黏膜，必要時(shí)在操作區(qū)域進(jìn)行1%利多卡因+腎上腺素液注射浸潤(rùn)麻醉，以減少術(shù)中出血。根據(jù)病變的范圍、尤其是縱深的浸潤(rùn)范圍，如病變比較局限，可從患側(cè)鼻腔單鼻孔操作；如病變范圍廣泛或者無法預(yù)知侵犯范圍者，建議行雙側(cè)鼻腔徑路、采用雙人四手操作法進(jìn)行。即將鼻中隔后三分之一段切除，以顯示整個(gè)鼻咽腔，但應(yīng)注意保護(hù)好鼻中隔后段下端、蝶腭動(dòng)脈鼻后中隔支的供應(yīng)，以備制作帶蒂鼻中隔黏膜瓣。將下鼻甲骨折外移，擴(kuò)大鼻腔進(jìn)鏡空間，或者以低溫等離子切除患側(cè)中鼻甲以及下鼻甲后端黏膜及黏膜下組織，中鼻甲組織剔除骨質(zhì)后留作備用鼻甲黏膜瓣。開放患側(cè)上頜竇、后組篩竇、蝶竇，去除上頜竇內(nèi)側(cè)壁、后壁骨質(zhì)，去除蝶竇前壁及底壁骨質(zhì)，以電鉆磨除翼突根部，顯露上頜動(dòng)脈及其分支蝶腭動(dòng)脈、腭大動(dòng)脈、腭鞘動(dòng)脈以及翼管神經(jīng)束，等離子電凝切斷。充分顯露翼腭窩、鞍底，鏡下顯露整個(gè)中線顱底、側(cè)顱底。如果腫瘤位于鼻咽后壁靠近中線處，切開鼻咽后壁黏膜、切除椎前筋膜直至椎前肌肉，可以到寰樞椎平面；如腫瘤侵犯蝶竇，需切除蝶竇前壁，去除蝶竇內(nèi)間隔，并磨至蝶骨平臺(tái)。等離子繼續(xù)去除翼突內(nèi)、外側(cè)板之間的筋膜和翼內(nèi)肌，磨除翼突內(nèi)外側(cè)板骨質(zhì)。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，以翼突根部為樞紐，向周圍進(jìn)一步切除，以翼管、圓孔、卵圓孔為參考標(biāo)志，翼管神經(jīng)在蝶竇底走行向后外直指頸內(nèi)動(dòng)脈破裂孔區(qū)，即巖骨段和斜坡旁段交界處，以此為定位，向鼻咽后外側(cè)繼續(xù)切除，包括咽鼓管軟骨部，切除病變直至正常切緣。有些復(fù)發(fā)鼻咽癌多沿著咽鼓管向外延伸，術(shù)中可以切除咽鼓管軟骨部向外直至骨部，導(dǎo)航系統(tǒng)系采集術(shù)前的影像學(xué)資料可以指導(dǎo)術(shù)中操作，但隨著腫瘤病變的被切除，原來被腫瘤占位效應(yīng)推移的重要血管神經(jīng)會(huì)再移位，故需要術(shù)者結(jié)合實(shí)際情況加以甄別，如果配合超聲多普勒，則可以隨時(shí)探測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的位置關(guān)系，幫助術(shù)者識(shí)別術(shù)中重要血管。對(duì)于顱底骨質(zhì)磨除、硬腦膜未破損者，可以行人工組織修復(fù)，如病變已經(jīng)侵蝕腦組織，需一并切除硬腦膜及受累腦組織，此時(shí)需重視顱底的修補(bǔ)，一般以闊肌筋膜、肌肉漿、人工硬腦膜、帶蒂鼻中隔黏膜瓣等進(jìn)行多層修復(fù)。即便硬腦膜沒有顯露，但暴露頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，也需要加以保護(hù)，防止因放療導(dǎo)致骨質(zhì)壞死、局部感染，裸露的頸內(nèi)動(dòng)脈反而更容易受到破壞（圖1）。

圖1復(fù)發(fā)鼻咽癌電磁導(dǎo)航圖 A.圖中白色箭頭指為破裂孔區(qū)頸內(nèi)動(dòng)脈；B.游離中鼻甲黏膜瓣修復(fù)顱底

鼻咽癌復(fù)發(fā)病灶的切除范圍：內(nèi)鏡下鼻咽癌手術(shù)并不違背腫瘤外科學(xué)要求的整塊切除病變?cè)瓌t。對(duì)于鏡下可以明確病變范圍的，一般以低溫等離子刀作為切除工具，沿著腫瘤邊界外0.2cm處開始切除，平面上的病變切除相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)于腫瘤深面的安全界限，一般切除直至骨質(zhì)部分，骨性部分以電鉆磨除。對(duì)于安全切緣的限定，有黏膜組織的以術(shù)中冰凍病理陰性為標(biāo)準(zhǔn)，取術(shù)野的上、下、左、右、深面切緣標(biāo)本做快速冰凍檢查。對(duì)于病變累及到軟骨或骨性部分，因?yàn)楸鶅霾±韺?duì)骨質(zhì)無法鑒別是否有侵犯，故應(yīng)盡可能磨除硬質(zhì)骨，包括全部的翼突根部、斜坡淺面、鞍底、咽鼓管骨性部分（圖2）。對(duì)于累及到海綿竇、硬腦膜和頸內(nèi)動(dòng)脈的病變，多屬于rT4晚期，在充分保障頸內(nèi)動(dòng)脈安全的前提下，盡可能全切腫瘤。也有學(xué)者認(rèn)為：rT4期腫瘤已侵犯顱內(nèi)和（或）顱神經(jīng)、下咽、眼眶或顳下窩／咀嚼肌間隙，此期手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，需要考慮到患者術(shù)后的生活質(zhì)量和生存率，因此大多數(shù)時(shí)候僅能對(duì)腫瘤侵犯部位進(jìn)行除重要神經(jīng)、血管之外的區(qū)域切除，僅可達(dá)到肉眼和影像學(xué)陰性，難以做到腫瘤全切除。圖2右側(cè)鼻咽癌切除步驟及切除范圍： A.用等離子刀沿腫瘤邊界外0.2cm切開黏膜； B.等離子切除的鼻咽部黏膜組織范圍； C.切除黏膜直至骨質(zhì)表面； D.磨除翼突根部骨質(zhì)； E.顯露右側(cè)蝶竇、蝶骨翼突內(nèi)外側(cè)板、圓孔、翼管； F.右側(cè)翼突內(nèi)外側(cè)板切除后； G.顯露顳下區(qū)腫瘤組織； H.顳下巖尖區(qū)切除后； I.顯露腫瘤全切后的鼻咽部

對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈受侵、術(shù)前能夠進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞實(shí)驗(yàn)、頸內(nèi)動(dòng)脈可以完全栓塞的病例，可于雜交手術(shù)室在術(shù)中一并行患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈周圍病變切除，這樣即便頸內(nèi)動(dòng)脈潰破,不至于引發(fā)術(shù)中致命性大出血（圖3）。手術(shù)的目的是獲得安全、干凈的手術(shù)切緣，而不是犧牲頸內(nèi)動(dòng)脈

圖3患者鼻咽癌根治性放療后鼻腔反復(fù)多次出血。A.頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；B.頸內(nèi)動(dòng)脈彈簧圈栓塞后。

鼻咽癌內(nèi)鏡手術(shù)中幾個(gè)重要的解剖標(biāo)志：翼突根部走行著翼管神經(jīng)，在蝶竇腔的底壁，向后外約1cm處指向破裂孔區(qū)頸內(nèi)動(dòng)脈，故術(shù)中保持在翼管神經(jīng)下方操作可以直至破裂孔區(qū)域；圓孔與翼管的位置關(guān)系相對(duì)恒定，經(jīng)翼突路徑路行內(nèi)鏡下中線或旁中線顱底手術(shù)時(shí)通過追蹤翼管神經(jīng)、三叉神經(jīng)第二支，可以定位巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇及Meckle腔；咽鼓管峽部位于卵圓孔的后外側(cè)，循著卵圓孔標(biāo)志向外可以最大化切除咽鼓管軟骨部；咽旁間隙的頸內(nèi)動(dòng)脈位于后隙內(nèi)、莖突咽肌筋膜后方，上方為咽鼓管峽部。

復(fù)發(fā)鼻咽癌內(nèi)鏡下手術(shù)的注意事項(xiàng)：①放療后復(fù)發(fā)的病灶，往往局部質(zhì)地較韌，不像常規(guī)鼻咽癌組織質(zhì)地脆、易出血，容易給術(shù)者造成錯(cuò)覺，誤以為是放療后的組織纖維化，而且依靠電動(dòng)吸切器無法切除質(zhì)韌的組織，有時(shí)等離子也無法完全切除，或者在切除的過程中經(jīng)常發(fā)生等離子刀頭堵塞現(xiàn)象，此時(shí)可以用電鉆磨除病變組織；②電鉆在顱底外科的使用技巧是：對(duì)于安全切除的蝶竇前壁、蝶竇間隔、翼突根部組織時(shí)，可以選擇粗砂鉆頭，目的是快速磨除、擴(kuò)大術(shù)野、縮短手術(shù)時(shí)間；而對(duì)于毗鄰硬腦膜處的顱底骨質(zhì)，選擇細(xì)砂鉆頭，對(duì)待顱底組織是“吃硬不吃軟”，即對(duì)堅(jiān)硬的骨質(zhì)、軟骨、質(zhì)地較韌的纖維組織等可以磨除，而遇到軟組織如硬腦膜、眶筋膜時(shí)不工作，目的是盡可能不損傷上述組織。

2.2.2 內(nèi)鏡下鼻咽癌切除手術(shù)適應(yīng)癥

2.2.2.1 首程放療后短期內(nèi)復(fù)發(fā)、局部殘留者   鼻咽癌首程根治性放療后1年內(nèi)，再程放療的5年生存率僅為 14.8%～27.8%。有觀點(diǎn)認(rèn)為放療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的病例再程放療無5年生存者，特別是再程放療后的后遺癥(放射性腦病、放射性顱神經(jīng)損傷、張口受限、放射性頜骨骨髓炎等)明顯加重 , 嚴(yán)重影響了生存質(zhì)量，也屬于放療的禁忌癥；該類患者不能坐以待斃，挽救性手術(shù)也不失為一種選擇(圖4)。

圖4患者男，62歲，鼻咽癌放療后3個(gè)月復(fù)發(fā)，低分化鱗癌 (T3N0M0) ，2015年5月行手術(shù)治療，未再放化療，隨訪45個(gè)月無復(fù)發(fā)。圖A-D.放療后、手術(shù)前MR；圖E-H.內(nèi)鏡手術(shù)后MR，顯示腫瘤全切（術(shù)后36個(gè)月）。

2.2.2.2 首程放療后局部無復(fù)發(fā)或殘留，發(fā)生咽后間隙或咽旁間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者   開放式手術(shù)都不能很好地顯露咽旁間隙或咽后間隙區(qū)域。內(nèi)鏡下切除咽后淋巴結(jié)可以循著鼻腔徑路，切開鼻咽后壁黏膜、椎前筋膜，向上外側(cè)即可到達(dá)。內(nèi)鏡下切除咽旁間隙淋巴結(jié)的操作遵循咽旁間隙占位的手術(shù)方式，一般采用經(jīng)口徑路，用開口器撐開固定口腔，以硅膠管從雙側(cè)鼻腔插入，自口咽部拽出，將懸雍垂與軟腭懸吊，充分顯露鼻咽下部和口咽部，以扁桃體拉鉤將患側(cè)咽腭弓向前牽拉，顯露咽側(cè)壁，平著軟腭平面，以低溫等離子沿著一側(cè)咽后壁黏膜縱行切開，在椎前筋膜層淺面向外切開咽側(cè)壁黏膜、黏膜下組織及咽上縮肌，沿咽上縮肌上下鈍性分離，即可顯露咽旁間隙的前間隙，充分顯露腫瘤包膜的上下界，在包膜外鈍性分離腫瘤與周圍筋膜組織，沿腫瘤內(nèi)側(cè)面、前面、下極、上極充分游離，再分離腫瘤的后面，最后是外側(cè)面。莖突咽肌筋膜將咽旁間隙分為前后兩個(gè)間隙，如切除后間隙的腫瘤，需要將莖突咽肌筋膜表面的疏松脂肪組織分離或去除后方可顯露，莖突后間隙中，莖突咽肌、莖突舌肌是重要的解剖標(biāo)志，在二肌肉群之間向深面分離，因腫瘤占位效應(yīng)，往往已經(jīng)將頸內(nèi)動(dòng)脈和靜脈推移，故術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，防止對(duì)血管和后四組顱神經(jīng)的誤損傷。術(shù)腔充分沖洗和止血，以止血紗填塞術(shù)腔后，將咽上縮肌與椎前肌肉縫合，一般無需放置引流裝置。

2.2.2.3 早期原發(fā)鼻咽癌   對(duì)于在門診上用電子鼻咽喉鏡發(fā)現(xiàn)的較早期鼻咽癌病例，明確僅有鼻咽部局灶性病變，且無顱底和鼻竇侵犯的小分期病例（T1、部分T2），可以行內(nèi)鏡下腫瘤全切除術(shù)。切除范圍以明確的陰性切緣為標(biāo)準(zhǔn)，該類患者術(shù)后常規(guī)行放化療治療，定期隨訪，隨訪檢查項(xiàng)目包括鼻咽部增強(qiáng)MR、電子鼻咽喉鏡，必要時(shí)輔之以PET-CT檢查（圖5）。

圖5患者女，58歲，非角化型未分化癌（T1N0M0），2014年8月行鼻咽癌內(nèi)鏡下手術(shù)，術(shù)后放療5000cGy/25f，隨訪至今。A-D.術(shù)前MR；E-H.術(shù)后12個(gè)月復(fù)查MR；I-K.術(shù)后36個(gè)月復(fù)查MR，未見復(fù)發(fā)。

2.2.2.4 鼻咽癌原發(fā)腫瘤瘤體巨大，或侵犯重要解剖結(jié)構(gòu)者   原發(fā)癌腫瘤瘤體大，或位置緊鄰視神經(jīng)、視交叉、斜坡骨質(zhì)、頸內(nèi)動(dòng)脈骨管破壞者，根治性放療劑量會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥（失明、放射性腦病、脊髓損傷、大出血等），可先行手術(shù)盡可能全切腫瘤，根據(jù)手術(shù)切緣、術(shù)后增強(qiáng)MR和PET-CT，術(shù)后采取適型調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）（圖6）。

圖6患者男，38歲，分化型非角化癌（T3N0M0）。先內(nèi)鏡下手術(shù)切除，術(shù)后放化療（DT：7623cGy/33f，僅25次；3675cGy/15f；TP：多西他賽140mg d1+奈達(dá)鉑140mgdl），隨訪48個(gè)月。A-D.術(shù)前MR顯示：鼻咽癌組織侵犯蝶竇、鞍區(qū)，推擠視交叉上抬，患者視力下降；圖E-H.術(shù)后24個(gè)月顯示鼻咽癌病灶無復(fù)發(fā)；I.術(shù)中切除包繞頸內(nèi)動(dòng)脈骨管的腫瘤組織（白色箭頭所指為頸內(nèi)動(dòng)脈）；J.術(shù)中切除視神經(jīng)骨管表面的腫瘤組織（白色箭頭所指為視交叉）；K.放化療后鼻咽部外觀，局部有干痂；L.隨訪24個(gè)月時(shí)鼻咽部外觀，干痂少。

2.2.2.5 首程放療后復(fù)發(fā)，患者拒絕再次放療者   首程放療后，部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的鼻咽干燥、張口困難、吞咽障礙、或者嚴(yán)重的聽力下降、藥物無法緩解的頭痛等癥狀，患者接受再程放療的意愿往往大打折扣，即便是首程放療后2~3年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，患者也?？咕茉俪谭暖?。對(duì)于該類患者，在綜合考慮其復(fù)發(fā)病灶范圍、患者機(jī)體耐受程度、抗再程放療耐受力后，可以將內(nèi)鏡下手術(shù)切除復(fù)發(fā)病灶作為一種選擇，但術(shù)前術(shù)后一般需聯(lián)合化療藥物治療（圖7）。

圖7患者男，48歲，鼻咽癌放療后2年局部復(fù)發(fā)，拒絕二程放療，行內(nèi)鏡下鼻咽癌全切除，術(shù)后化療，隨訪24個(gè)月。A.左鼻咽側(cè)頂壁腫瘤組織；B.內(nèi)鏡下術(shù)中切除腫瘤范圍及安全邊界(a內(nèi)切緣，b外切緣，c上切緣，d下切緣，e深面切緣)；C.術(shù)后24個(gè)月時(shí)鼻咽部外觀。

2.2.2.6 根治性放射治療后出現(xiàn)并發(fā)癥者   根治性放射治療后，鼻咽部黏膜組織血供差，患者免疫功能下降，鼻咽自潔作用下降導(dǎo)致組織修復(fù)能力下降，一部分患者出現(xiàn)鼻咽感染和壞死、頑固性頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、放射性腦脊髓損傷或者放射性顳骨壞死、斜坡骨質(zhì)壞死合并感染等，嚴(yán)重者出現(xiàn)致命性大出血。這類患者經(jīng)過影像學(xué)、PET-CT檢查乃至局部活檢均無復(fù)發(fā)或殘留證據(jù)，但其生活質(zhì)量很差，僅僅滿足于生存狀態(tài)，毫無生活質(zhì)量可言，一部分人甚至痛不欲生，給患者本人或家庭帶來莫大困擾。對(duì)此類患者可以行鼻內(nèi)鏡下清除鼻咽部、顱底壞死骨質(zhì)和軟組織，盡可能減少鼻咽部的感染，目的是緩解臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。

2.2.2.6.1 鼻腔、鼻竇并發(fā)癥   鼻咽癌根治性放療后，鼻腔鼻竇鼻咽部黏膜組織的分泌、排泄、蒸發(fā)等功能被破壞，組織壞死、瘢痕化，患者常會(huì)發(fā)生鼻腔粘連、后鼻孔或鼻咽閉鎖，鼻竇腔內(nèi)分泌物潴留, 表現(xiàn)為長(zhǎng)期鼻塞、頭痛、臭膿鼻涕等癥狀。對(duì)這類患者可以行鼻腔粘連分離、后鼻孔或鼻咽閉鎖整復(fù)術(shù)、鼻竇開放術(shù)，恢復(fù)鼻腔鼻咽的通暢引流, 消除局部炎癥, 減輕痛苦。

2.2.2.6.2 放射性骨髓炎、骨壞死   常發(fā)生頜骨骨髓炎和顱骨壞死。一般表現(xiàn)為放療進(jìn)程中或放療后出現(xiàn)頜骨周圍的紅、腫、熱、痛，部分出現(xiàn)頜骨壓痛、頸部僵硬，患者不敢咬合、張口受限或者轉(zhuǎn)頸受限。顱底放射性骨壞死臨床上表現(xiàn)為鼻腔口腔惡臭味、藥物無法控制的頭痛、間斷性鼻出血，影像學(xué)可以顯現(xiàn)顱底骨質(zhì)缺如、鼻咽部組織腫脹、失去正常骨性結(jié)構(gòu)，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為顱底骨質(zhì)裸露或死骨形成、軟組織內(nèi)見小氣泡等特征性表現(xiàn)，甚至部分患者顯示頸內(nèi)動(dòng)脈管裸露在顱底的感染灶內(nèi)。對(duì)于這類病例，需要積極抗感染治療，如無效或明確有大面積死骨形成、頸內(nèi)動(dòng)脈裸露，應(yīng)積極行手術(shù)探查，術(shù)前需行頸部、顱腦血管CTA或MRA檢查，明確有無假性動(dòng)脈瘤，有條件的建議術(shù)前行頸內(nèi)動(dòng)脈、頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，以保證術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈不發(fā)生潰破大出血。手術(shù)以清理死骨、壞死軟組織為主，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈管，需要同期行組織重建加以保護(hù)（圖8）。

圖8男，鼻咽癌首程根治性放療后6個(gè)月，復(fù)發(fā)、顱骨壞死、咽鼓管區(qū)域液化壞死，頑固性頭痛，口鼻惡臭氣味（白色箭頭指頸內(nèi)動(dòng)脈ICA裸露）。A-D.術(shù)前鼻咽部MR顯示右側(cè)鼻咽部組織壞死、局部有液化，頸內(nèi)動(dòng)脈破裂孔區(qū)受侵犯，骨質(zhì)缺如; E-H.術(shù)后鼻咽部MR顯示病變清除。

2.2.2.6.3 放射性潰瘍   表現(xiàn)為鼻咽癌放療后鼻咽部組織壞死或頸部皮膚和軟組織壞死, 形成潰瘍, 反復(fù)動(dòng)脈性出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)致死性鼻咽大出血。根治性放療后出現(xiàn)的大出血有一定規(guī)律性，初期常表現(xiàn)為鼻咽部間斷小量出血，一般在幾十毫升以內(nèi)，隨著壞死進(jìn)展，出血逐漸頻繁,且出血量越來越多，多的時(shí)候可以達(dá)數(shù)百毫升，這時(shí)往往提示患者頸內(nèi)動(dòng)脈已經(jīng)有了潰破或發(fā)生了假性動(dòng)脈瘤，這時(shí)是搶救避免致死性大出血的最后時(shí)機(jī)，一旦頸內(nèi)動(dòng)脈大面積潰爛，患者往往在再一次的出血中失去搶救機(jī)會(huì)，即便做了動(dòng)脈血管處理，后果依然嚴(yán)重（圖9）。內(nèi)鏡下手術(shù)探查鼻咽部，清除感染壞死組織、保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈, 采用具有良好血供的組織瓣(帶蒂鼻中隔黏膜瓣或闊肌筋膜、肌肉漿等)填充死腔、覆蓋創(chuàng)面。

圖9患者，女，58歲，2015年3月鼻咽癌根治性放療；2015年6月鼻咽部復(fù)發(fā)后化療，未行手術(shù)治療（A-B），2015年8月復(fù)查病灶控制（C-D），2015年10月復(fù)查鼻咽部病灶進(jìn)展，未再行任何處理（E-F），2017年4月鼻出血經(jīng)鼻腔填塞保守治療后出血停止（G-H），2017年8月開始反復(fù)多次小量鼻出血（I-G），2017年9月30日再次鼻出血并失血性休克急診入院，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻咽部大面積潰爛，MR顯示鼻咽部病灶侵蝕左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管（K-M），急診行頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療，2017年10月2日再次大出血死亡。

2.2.2.7腫瘤類型不適合放療者   鼻咽癌分類中非角化型鱗狀細(xì)胞癌對(duì)放射線敏感，而角化型、較高分化癌，對(duì)放療不敏感或抵抗。對(duì)于該類病例，手術(shù)可能是唯一可行的治療方案。在其他鼻咽部惡性腫瘤類型中，如腺樣囊性癌有循著神經(jīng)管道生長(zhǎng)的特性，鼻咽部顱內(nèi)外溝通交錯(cuò)縱橫，所以對(duì)于腺樣囊性癌的手術(shù)切除，不能單純將鏡下所見切除，還需要將病變所處的顱底周圍孔道骨質(zhì)盡可能磨除，直至硬腦膜組織，以術(shù)中冰凍陰性為手術(shù)安全標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于角化型和較高分化類型的鼻咽癌，在手術(shù)處理時(shí)，也可以參照這種外科手術(shù)理念。

對(duì)于所有選擇手術(shù)治療的鼻咽癌早期原發(fā)、殘留或復(fù)發(fā)、瘤體巨大進(jìn)行減瘤手術(shù)、鼻咽癌的綜合治療方案的選擇等，是由每一個(gè)具體的疾病個(gè)性決定的，應(yīng)該考慮到腫瘤的大小、位置、毗鄰重要組織侵犯情況以及患者的意愿等，均需要鼻科醫(yī)生、腫瘤外科醫(yī)生、放化療科醫(yī)生共同研究，制定個(gè)性化治療方案。

參考文獻(xiàn)（略）