前面介紹了溫裡藥的概述部分，那就是一些共性的東西，我們現(xiàn)在就介紹溫裡藥的一些大綱要求的藥物。

附子

第一味藥，附子。附子和前面祛風(fēng)濕散寒藥當(dāng)中的川烏或者烏頭，是來(lái)源於同一種植物。川烏頭是種下去的母根，依附在母根旁邊長(zhǎng)出來(lái)的就叫做附子，依附在母根旁邊，如子之附母，屬於同一種植物。它的整個(gè)塊根稱為附子，但是在商品藥材當(dāng)中經(jīng)常把它切片的，所以處方經(jīng)常開(kāi)的是附片。那比如說(shuō)加上一些菜油或者一些焦米、紅糖、一些著色劑，染了以後，它就成了偏於黑的，就叫黑附片。因?yàn)樗@種順著切的，就叫順片。因?yàn)楦狡e面有的是橫著切的，那叫橫片。有的比如說(shuō)一種黃附片染成黃的，那是橫的。這種白附片也是順片，順著切，切了以後用硫黃來(lái)薰，使它原來(lái)的本色變淡了，就叫白附片。附子在產(chǎn)地它就要經(jīng)過(guò)初步的加工炮製，不但有特殊的田間管理，採(cǎi)收起來(lái)了以後，它一般都要用那種鹽鹵，就是熬食鹽，加工食鹽剩下來(lái)那個(gè)鹵水，裡面含很多這種化學(xué)元素的來(lái)浸泡，泡了以後，有的還要用加熱的這樣的一些工序，所以一般都是經(jīng)過(guò)制過(guò)的，都不是生的。附片從宋代開(kāi)始，就是四川的一個(gè)道地藥材，現(xiàn)在的綿陽(yáng)市的下面的一個(gè)江油，也是一個(gè)縣級(jí)市，以那個(gè)地方為中心的產(chǎn)地，過(guò)去叫做彰明，表彰的彰，日月明，彰明。現(xiàn)在彰明就是江油市下面的一個(gè)小的集鎮(zhèn)，以那為中心的，所以在宋代就有《彰明附子記》，附子就非常有名了。但是過(guò)去附子都是一家一戶的小的這種生產(chǎn)作坊，為了商業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的需要，就有很多很多的規(guī)格，多的時(shí)候可能多到二三十種，有黃的、白的、黑的，有順切的、有橫切的，還有比較小的，用那種刨來(lái)刨成片的，比較薄的，稱為刨片的。川西北地方在附子採(cǎi)收的季節(jié)，一般陰雨天氣比較多，有的家裡面小作坊加工不過(guò)來(lái)，就像四川人泡泡菜一樣，把附子挖起來(lái)以後，去掉了表皮泥土，把它適當(dāng)?shù)厍鍧嵰葬?，就放在了鹽鹵裡面去浸泡，它不會(huì)變質(zhì)、更不會(huì)腐爛，可以放上一年、兩年，這種就稱為鹽附子。鹽附子在使用的時(shí)候，仍然要把它切片，切片了以後，在水裡面漂，把裡面的鹽味漂掉，就叫做淡附片。一般的處方上開(kāi)的時(shí)候都不是開(kāi)附子，都是開(kāi)附片，白附片、黃附片、黑附片、鹽附片。這是因?yàn)樗皇怯玫恼麄€(gè)的附子塊根了，都是經(jīng)過(guò)加了工的，片狀的這種藥材，所以一般開(kāi)附片。要說(shuō)明的這種五花八門(mén)的商品藥材的規(guī)格，包括過(guò)去的炮附子在火裡面去燒，現(xiàn)在的炮附子是用微波處理的，微波附子，等等，規(guī)格越來(lái)越多。都是過(guò)去那個(gè)小作坊為了競(jìng)爭(zhēng)的商業(yè)性的需要，與它的藥效之間沒(méi)有什麼聯(lián)繫？而且有的人說(shuō)鹽附子就是為了“鹹入腎”，有意的這樣子做。不是，它加工不了，挖起來(lái)地裡面太多了，它就是受四川人泡泡菜那種影響，把它放在那個(gè)大缸裡面，就不會(huì)壞，慢慢地用一兩年都可以，能夠加工的時(shí)候再來(lái)加工也可以。它不是為了“鹹入腎”才有意的搞這麼一個(gè)藥材的規(guī)格。所有的附片，同樣的使用，沒(méi)有明顯地差異，這是附片的藥材的情況。附子也是比較重要的一個(gè)藥，那天我講大黃的時(shí)候說(shuō)藥之四維，其中有一個(gè)附子，附子就是我們溫裡藥當(dāng)中的一個(gè)重點(diǎn)藥，也是中藥裡面一個(gè)很重要的藥物。

附子它的功效主要表現(xiàn)在三個(gè)方面。第一個(gè)方面也是最特殊的，回陽(yáng)救逆。回陽(yáng)救逆就是對(duì)於亡陽(yáng)證的一種治療作用，或者一種治療功效，這個(gè)簡(jiǎn)單地講，就這麼一句話。回陽(yáng)救逆就是對(duì)於亡陽(yáng)證的一種治療作用。什麼是亡陽(yáng)證呢？大家在《中醫(yī)診斷學(xué)》裡面實(shí)際上已經(jīng)是學(xué)過(guò)了，就是一部分人由於長(zhǎng)期的患病，久病，陽(yáng)氣不斷地慢慢地耗傷，最後陽(yáng)氣衰敗了，陽(yáng)氣損耗殆盡。一種是突然之間患急性病，比如說(shuō)大吐大瀉、大汗淋漓，陽(yáng)隨陰脫，都會(huì)出現(xiàn)這種亡陽(yáng)證。亡陽(yáng)證它的臨床表現(xiàn)最典型的就兩個(gè)癥狀，一個(gè)四肢逆冷，一個(gè)脈細(xì)欲絕?！巴觥痹谧至x上，就有無(wú)的意思。我們?nèi)シ糯淖衷~書(shū)，“亡，無(wú)也”，好像沒(méi)有了。就是說(shuō)人的陽(yáng)氣已經(jīng)耗散殆盡了，幾乎沒(méi)有陽(yáng)氣了，就是陽(yáng)氣欲絕的情況。為什麼出現(xiàn)這種情況？陽(yáng)氣主要是腎和心的陽(yáng)氣衰敗了、欲絕了。因?yàn)槟I的一個(gè)基本功能就是能夠溫煦形體，腎中的陽(yáng)氣為陽(yáng)氣的根本，能夠使人保持應(yīng)有的溫度，溫煦形體。腎陽(yáng)衰敗就不能夠溫煦形體，所以首先出現(xiàn)的是肢體的遠(yuǎn)端，四肢逆冷，比較輕的可能就是手指、腳趾。嚴(yán)重地可能上肢可以超過(guò)肘關(guān)節(jié)，下肢可以超過(guò)膝關(guān)節(jié)，最後可能全身都有比較冷的感覺(jué)。四肢逆冷，主要是肢體的遠(yuǎn)端，那是腎陽(yáng)衰敗的不能溫煦形體的一個(gè)表現(xiàn)。心是主血脈的，心陽(yáng)，心陽(yáng)衰敗，那不能鼓動(dòng)血脈，所以血脈不正常，脈細(xì)欲絕。所以它的基本病理就是心腎的陽(yáng)氣衰敗，衰敗到了嚴(yán)重的極點(diǎn)，幾乎快沒(méi)有的那種狀態(tài)。這種就是中醫(yī)學(xué)當(dāng)中所謂的亡陽(yáng)證，它可以出現(xiàn)在慢性虛衰當(dāng)中，也可以急性病突然之間出現(xiàn)。因?yàn)榇蠛勾笸麓鬄a，甚至於大失血，這些都可能造成。在這種情況下，附子就是中藥裡面認(rèn)為能夠“回陽(yáng)救逆的第一品藥”，因?yàn)樗仃?yáng)救逆的作用最好，其他藥物不可取代，雖然它有毒性，在臨床上它能夠明顯地挽回將要亡失的陽(yáng)氣，這個(gè)時(shí)候也就是挽回了生命，它也是一個(gè)急救亡陽(yáng)證的一個(gè)重要的藥物。從古代到現(xiàn)在，尤其是在古代的醫(yī)療情況下，完全是依靠附子這一類為主的藥來(lái)治療，口服。但是附子需要久煎，那患者有時(shí)危急了，煎煮很長(zhǎng)的時(shí)間，還要慢慢地讓它放涼，然後再來(lái)跟它喂服，耗費(fèi)那個(gè)很長(zhǎng)的時(shí)間，可能有時(shí)候就緩不濟(jì)急，但沒(méi)有辦法，古代的醫(yī)療條件。在現(xiàn)在附子為主的有急救的製劑，比如說(shuō)參附注射劑。一直到現(xiàn)在，儘管對(duì)於亡陽(yáng)證，現(xiàn)在可以採(cǎi)取綜合的急救措施，比如說(shuō)大吐大瀉、大汗淋漓、大出血引起的，現(xiàn)在輸液、輸血加上一些西藥的應(yīng)用，綜合的一種救治，當(dāng)然效果就提高了很多了。但是附子回陽(yáng)救逆的臨床價(jià)值仍然存在，所以很多醫(yī)院，如果出現(xiàn)了比較典型的亡陽(yáng)證，在採(cǎi)用其他措施的同時(shí)，附子有關(guān)的注射劑，使用還是相當(dāng)廣泛的，能夠收到明顯地回陽(yáng)救逆的效果，所以它是中藥當(dāng)中回陽(yáng)救逆最重要的一個(gè)藥，用於亡陽(yáng)證。附子雖然是第一品的藥。第一，單用，它的強(qiáng)度還顯得不夠，因?yàn)椴∽C太重了，陽(yáng)氣虛衰到了極點(diǎn)；第二，它發(fā)揮挽回陽(yáng)氣有一個(gè)過(guò)程，它還比較緩慢，相對(duì)於像乾薑這一類的藥；第三，它有一定的毒性。所以前人治療亡陽(yáng)證，不是單純地用附子一味藥，常常配伍乾薑和甘草，這個(gè)就是張仲景的四逆湯。附子和乾薑、甘草配伍，一個(gè)就是降低附子的毒性，有減毒的作用，它有相畏相殺的關(guān)係，附子畏乾薑，或者可以說(shuō)附子畏甘草，甘草或者乾薑殺附子毒，毒性減輕；第二，增效，又是一個(gè)相須相使的配伍關(guān)係，增強(qiáng)回陽(yáng)救逆的效果，乾薑也有回陽(yáng)的作用，現(xiàn)代研究甘草也是能夠增強(qiáng)附子在回陽(yáng)救逆方面的作用；另外，附子雖然回陽(yáng)，但相對(duì)於乾薑來(lái)說(shuō)，作用發(fā)揮要遲緩一點(diǎn)，所以有的書(shū)上就說(shuō)附子是性偏守的，我上一次講過(guò)，乾薑是走的，它很快的就會(huì)發(fā)揮回陽(yáng)的作用，在初步有效的基礎(chǔ)上，附子也開(kāi)始有效了，所以可以使藥力比較迅速，而且比較持續(xù)，迅速而持續(xù)，所以就達(dá)到這樣的一些好處，它多方面的優(yōu)點(diǎn)，所以就配伍在一起。附子和乾薑的配伍，尤其是增效和減毒這一點(diǎn)大家必須記住，這是一個(gè)很特殊很重要的一個(gè)配伍。

臨床上的亡陽(yáng)證，有的不完全是單純地陽(yáng)氣虛脫，而且元?dú)庖蔡撁?，所以臨床上往往稱為亡陽(yáng)氣脫。這個(gè)時(shí)候單純地用附子來(lái)回陽(yáng)，對(duì)於元?dú)獾奶撁摏](méi)有針對(duì)性，所以有時(shí)候加上人參。人參也可以和附子單獨(dú)地配伍，就是參附湯，現(xiàn)在的注射劑，就是這個(gè)處方，參附注射劑，所以全國(guó)有好幾個(gè)藥廠都在生產(chǎn)，可以靜脈給藥，回陽(yáng)救逆就來(lái)得很迅速了，劑型就適合於急救?？偟?，附子回陽(yáng)救逆就這麼一個(gè)情況，大家就掌握這樣一些內(nèi)容，但是在臨床上要真正用好不容易。前人說(shuō)附子是一個(gè)最有用的藥，也是一個(gè)最難用的藥。最有用就是指的這種亡陽(yáng)證、這種急重證，它都能夠挽回生命，有很重要的臨床應(yīng)用價(jià)值；又說(shuō)它最難用，最難用因?yàn)樗且粋€(gè)急重證，又是有毒的，對(duì)於藥物的用法、用量、配伍這些要求，醫(yī)生都要非常準(zhǔn)確，不然的話，稍有一點(diǎn)疏忽，有一點(diǎn)散失，可能就造成不堪設(shè)想的後果，所以又認(rèn)為它是很難用的。隨著我們同學(xué)們以後慢慢地臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，肯定就會(huì)從難用變?yōu)橐子?，有個(gè)過(guò)程。但有用這一點(diǎn)，應(yīng)該充分肯定，那主要指的就是回陽(yáng)救逆。

第二個(gè)，補(bǔ)火助陽(yáng)。補(bǔ)火就是補(bǔ)命門(mén)之火。命門(mén)具體是什麼？我們不參加爭(zhēng)論，學(xué)術(shù)上有爭(zhēng)論，這個(gè)屬於《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》裡面，可能老師已經(jīng)跟同學(xué)們講了，命門(mén)在什麼地方？以《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》裡面講的為準(zhǔn)。這個(gè)地方的補(bǔ)火呢？補(bǔ)命門(mén)之火。實(shí)際上命門(mén)之火就是指的人體的元陽(yáng)，也就是腎陽(yáng)。我們這裡的補(bǔ)火助陽(yáng)，就是補(bǔ)身體的元陽(yáng)。所以對(duì)於全身的陽(yáng)虛證，附子都可以用，所以在書(shū)上它的應(yīng)用二，用於陽(yáng)虛證，就是陽(yáng)虛諸證。陽(yáng)虛證當(dāng)中首先是腎陽(yáng)虛。由於腎有多方面的生理功能，腎陽(yáng)虛就有多方面的臨床表現(xiàn)，附子一般都可以用。比如說(shuō)腎陽(yáng)虛，首先不能溫煦形休，出現(xiàn)了畏寒身冷、腰膝冷痛。另外，比如說(shuō)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，出現(xiàn)了早衰；或者腎主水，腎陽(yáng)虛了不能很好的主水，出現(xiàn)了水腫，或者小便清長(zhǎng)、夜尿頻多，甚至於老年人還會(huì)出現(xiàn)遺尿；腎主生殖，腎陽(yáng)虛了，生殖功能降低、性功能降低，等等；腎能夠納氣，腎不納氣了以後，呼吸急促，出氣多，進(jìn)氣少，這種虛喘；腎又能夠溫煦脾陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛的腹瀉、久瀉不止等等。其實(shí)附子都可以使用，但是最有效的最有用的，可能是在改善不能溫煦形體方面的一些作用，可能比較肯定。至於說(shuō)在腎的其他方面陽(yáng)虛造成的，附子究竟能解決什麼問(wèn)題？那可能很多還需要進(jìn)一步的研究，也是補(bǔ)腎陽(yáng)還需要分化，補(bǔ)腎陽(yáng)以後達(dá)到什麼樣的效果？但是從古代到現(xiàn)代的臨床應(yīng)用，凡是腎陽(yáng)虛，不管它表現(xiàn)為什麼癥狀？幾乎都在廣泛地使用附子，可能都有不同程度的作用。比如說(shuō)腎陽(yáng)虛的水腫用，小便不利也在用。腎陽(yáng)虛的小便清長(zhǎng)、小便過(guò)多、夜尿頻多也在用，它是一個(gè)對(duì)於腎陽(yáng)虛應(yīng)用非常廣泛。我們今後講補(bǔ)陽(yáng)藥，還要重點(diǎn)講腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)，怎樣配伍使用的藥物同用？另外，就是脾陽(yáng)虛。脾陽(yáng)虛，脘腹冷痛、便溏腹瀉、食欲不振，它既能夠脾腎雙補(bǔ)。所以脾腎兩虛的這種陽(yáng)虛證可以用，單純地脾陽(yáng)虛為主的同樣可以。脾陽(yáng)虛，往往是由脾氣虛的進(jìn)一步發(fā)展，所以往往要配伍補(bǔ)脾氣的。比如說(shuō)人參、白朮這樣的一些常用的補(bǔ)氣健脾的藥物，比如說(shuō)附子理中湯，大致屬於這一種主導(dǎo)思想，和人參這一類的藥物。另外，心陽(yáng)虛。當(dāng)然亡陽(yáng)證裡面已經(jīng)有心陽(yáng)虛了，一般比較輕的心陽(yáng)虛，可以表現(xiàn)為比如說(shuō)出現(xiàn)自汗或者心悸這樣的一些輕的一些癥狀，或者胸痹疼痛有寒象，那附子可以用，和一些活血化瘀的，或者溫心的肉桂或者桂枝這種配伍。那比如陽(yáng)虛感冒，我上次講麻黃附子細(xì)辛湯，也用附子補(bǔ)陽(yáng)氣。另外，衛(wèi)陽(yáng)不固，出現(xiàn)了自汗不止，那有名的耆附湯，和能夠固表止汗的黃耆配伍在一起?？傊?，一句話，凡是有陽(yáng)虛，附子幾乎都可以使用，是一個(gè)虛寒證，用補(bǔ)火助陽(yáng)。

第三個(gè)，散寒止痛，這個(gè)就回到我們剛才講概述當(dāng)中，凡是籠統(tǒng)的說(shuō)的散寒止痛，就意味著這個(gè)藥既能溫中，又能溫經(jīng)，有比較廣泛地溫裡散寒，或者溫裡止痛的作用。對(duì)於附子，這裡就是一個(gè)散寒止痛，那首先它能夠溫中，用於胃寒或者脾胃虛寒的。如果屬於陽(yáng)虛的它可以用，已經(jīng)在補(bǔ)陽(yáng)當(dāng)中介紹了。不是陽(yáng)虛的，是實(shí)證，比如說(shuō)寒邪太過(guò)了，脘腹冷痛，附子照樣可以使用。除了溫中以外，溫經(jīng)，那廣泛地經(jīng)脈受寒，出現(xiàn)的這些冷痛、頭痛，附子能用。比較特殊的溫經(jīng)散寒裡面，附子有類似於烏頭的祛風(fēng)濕的作用。所以對(duì)於風(fēng)濕寒痹，尤其是對(duì)於風(fēng)濕寒痹兼有陽(yáng)虛的，附子是一個(gè)很好的祛風(fēng)濕散寒止痛的作用。所以這裡的散寒止痛主要我們就把它反應(yīng)在溫中和溫經(jīng)方面。溫經(jīng)方面，其實(shí)與祛風(fēng)濕可以適當(dāng)?shù)乜紤]，祛風(fēng)濕它不如烏頭，所以烏頭放在祛風(fēng)濕藥裡面，附子完全可以用，同樣的有相類似的祛風(fēng)濕的作用。第三，它是裡寒證，是實(shí)證。第二，也是裡寒證，是虛證。所以前人說(shuō)附子只要有寒，不論虛實(shí)，都可以使用。一個(gè)是虛寒證，一個(gè)寒實(shí)證。實(shí)證就是溫裡散寒止痛，虛證就是用來(lái)溫補(bǔ)陽(yáng)氣。所以附子功效主要在三個(gè)方面，對(duì)應(yīng)還是比較強(qiáng)，也容易記住。

附子的用法、用量和使用注意，也有一些值得關(guān)注的問(wèn)題。首先在用量，我們書(shū)上是3到15克。附子的用量在全國(guó)懸殊比較大，比如說(shuō)在南方江南沿海的一些地方，一般用量都比較偏小，當(dāng)?shù)匾驗(yàn)闅夂蜓谉?，一般的人都容易受熱，有的都容易比如說(shuō)出汗這樣的一些情況，可能用附子都特別膽小、特別謹(jǐn)慎，尤其是氣候炎熱，容易受熱，所以一般用幾克的很常見(jiàn)。但是在西南地區(qū)，附子的用量，很多臨床醫(yī)生對(duì)15克可能不能滿足他的，所以用15克都是比較保守，附子用到30克是家常便飯，尤其在四川、雲(yún)南。雲(yún)南在五十年代有一個(gè)全國(guó)有名的把他稱為“火神”的吳佩衡，吳老。吳老在處方當(dāng)中用半斤附子的不是罕見(jiàn)的事，常有的事。關(guān)鍵在什麼地方呢？就是久煎，如果附子用3、5克，不久煎，不炮製也容易中毒。如果量大，很大，煎它三五個(gè)小時(shí)，像吳老的，有的時(shí)候就叫上午煎到下午，有的晚上煎到第二天早上，那幾百克的附子，它也沒(méi)有什麼毒性反應(yīng)。關(guān)鍵是應(yīng)不應(yīng)該用那麼多？實(shí)際上可能沒(méi)有充分的應(yīng)用，我這裡講不是提倡大家多用、重用，我們尤其是初學(xué)了以後，剛剛在臨床，教科書(shū)上15克應(yīng)該是比較大的量，應(yīng)該以這個(gè)量為主，在有經(jīng)驗(yàn)了的情況下，如果覺(jué)得必要，那可以增加一點(diǎn)用量。有的時(shí)候，比如說(shuō)作為湯劑，湯劑當(dāng)中它的溶劑是有限的，有限的溶劑當(dāng)中用的再多，它的溶解度的限額它的含量並不完全增加的。關(guān)於用量我們正確對(duì)待，有的用量過(guò)分地偏大，同樣是不安全的，同時(shí)對(duì)藥材也是一個(gè)浪費(fèi)，但是過(guò)分地謹(jǐn)慎也會(huì)影響它的療效。附子是要久煎，所以在一定的範(fàn)圍內(nèi)適當(dāng)?shù)囟嘤靡稽c(diǎn)，應(yīng)當(dāng)相當(dāng)安全。它的溫燥性，它不像薑甚至麻黃這一類，可能都還不那麼厲害，所以在西南民間，冬天經(jīng)常把附子作為一個(gè)食療燉肉、燉羊肉，那個(gè)量用得比較大，但燉的時(shí)間長(zhǎng)，那很多人沒(méi)有明顯地陽(yáng)虛，用了以後，也沒(méi)有怎樣的溫燥的這種不良反應(yīng)。附子應(yīng)該說(shuō)只要用得合理，安全度還是很高，關(guān)鍵就是久煎，久煎到?jīng)]有一點(diǎn)麻味，這個(gè)和烏頭是一樣的，用法用量說(shuō)一下。儘管它的配伍、炮製等等，都能夠降低毒性，但是最有效的方法是在加熱煎煮。所以附子作丸散劑，一定要謹(jǐn)慎。它在有水的情況下，沒(méi)有經(jīng)過(guò)高熱來(lái)水解。

我曾經(jīng)見(jiàn)到這樣的一個(gè)附子中毒的，附子燉肉吃，吃了很多，沒(méi)有任何反應(yīng)，有那麼一片附子，貼在鍋上，水沒(méi)有淹著，最後吃那片附子以後，馬上就不舒服，先是發(fā)麻，後來(lái)就出現(xiàn)心臟的一些不良反應(yīng)，心律失常這樣的一些，就是那一片，它沒(méi)有水，乾的，這是我親眼見(jiàn)到的一個(gè)附子中毒的例子。也就說(shuō)在有水的情況下充分地煎煮，對(duì)於它的解毒非常非常的重要。所以附子作丸散劑，要特別小心。

另外，所謂燥熱傷陰，助熱，陰虛陽(yáng)亢、孕婦不能用，就是這一章共有的，都不是特殊的。附子的所有的內(nèi)容，按照我們教科書(shū)就這些。然後我們?cè)?00頁(yè)，提到了附子是不是十八反的藥？我們這個(gè)教材沒(méi)有肯定，也沒(méi)有否定。在六版教材把它作為十八反。它怎麼來(lái)的？因?yàn)樵瓉?lái)的藥典有一個(gè)烏頭類的藥都不能和半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及這些藥同用，提的烏頭類，附子也是烏頭類的。但是在古代本草文獻(xiàn)裡面，沒(méi)有提到附子和這些藥相反，現(xiàn)在相反有沒(méi)有什麼科學(xué)的依據(jù)？也沒(méi)有科學(xué)的依據(jù)。那個(gè)可能是一個(gè)推導(dǎo)、推論，藥典這樣提了，我們也不能說(shuō)藥典不對(duì)，但是也覺(jué)得就直接把它寫(xiě)上去的話，依據(jù)不充分。所以我們採(cǎi)取了一個(gè)客觀地講法，藥典認(rèn)為是十八反。是不是真正應(yīng)該納入十八反？有待於研究，沒(méi)有寫(xiě)在正文裡面，同學(xué)們知道這種情況就可以了。

乾薑

第二味藥，乾薑。乾薑和前面解表藥學(xué)的生薑來(lái)源於同一個(gè)植物、同一個(gè)入藥的部位，都是它的根莖。但是我講生薑的時(shí)候說(shuō)了一下，它不完全是生薑曬乾了就是乾薑。從陶弘景開(kāi)始，就認(rèn)為生薑曬乾了不是乾薑，這個(gè)也是很多人多年沒(méi)搞清楚的一個(gè)問(wèn)題。什麼原因呢？乾薑和生薑是同一種植物的不同栽培品，田間管理有明顯地差異。生薑在栽培的過(guò)程當(dāng)中，三天兩頭不斷地要培土，要把它掩埋住，因?yàn)樯K的藥用的部位是根莖，它本身就屬於莖，植物的莖，有趨光性，它要見(jiàn)陽(yáng)光。有的森林裡面見(jiàn)光不是很好的，長(zhǎng)得又細(xì)又長(zhǎng)，那就是它的趨光性使然，導(dǎo)致了這個(gè)結(jié)果。生薑它莖也想見(jiàn)陽(yáng)光，不斷地培土它就使勁地長(zhǎng)，越培土它就越長(zhǎng)，所以我們到了秋夏天，看見(jiàn)很多地方那個(gè)所謂的子薑非常鮮嫩，有的那個(gè)根莖非常的長(zhǎng)，把它作為疏菜，裡面的纖維很少，很嫩、很脆，那就作生薑用比較好。作乾薑呢？在栽培的過(guò)程當(dāng)中，不培土，直接把根莖暴露在土表，它已經(jīng)見(jiàn)光了，它就不再拼命地長(zhǎng)，它就使內(nèi)在的成分不斷地積累。所以生薑，因?yàn)樗L(zhǎng)得很快，內(nèi)在的一些成分積累的不夠，所以曬乾了以後，非常輕。皺縮的，不能作乾薑用。乾薑因?yàn)樗鼉?nèi)在的成分很豐滿，曬乾了以後，基本上不怎麼皺縮，體積也不怎麼減少，質(zhì)地非常沉重，主要就是它的栽培的方法、管理的方法不一樣。現(xiàn)代研究生姜和乾薑的化學(xué)成分不完全相同，尤其是有的相同的成分，它的比例有差異，但是和功效的相關(guān)性，現(xiàn)在沒(méi)有最終地解釋。但是至少說(shuō)明了，中藥裡面生薑和乾薑作為兩味不同的藥使用，並不僅僅是有水分沒(méi)有水分這麼簡(jiǎn)單，是化學(xué)成分有明顯地差異，功效也有明顯地差異，有它相關(guān)的物質(zhì)基礎(chǔ)，就說(shuō)一下它藥材的問(wèn)題。

乾薑作為一個(gè)溫裡藥，寫(xiě)的是溫中，就不像附子，就寫(xiě)散寒止痛。因?yàn)榍K相對(duì)於很多溫裡藥，它的止痛作用不是很突出，所以也回避了止痛，不說(shuō)溫中止痛，簡(jiǎn)單兩個(gè)字也可以，就叫溫中。它主要作用的部位就在脾胃，凡是脾胃有寒的，不管寒實(shí)證或者虛寒證，也不管表現(xiàn)為疼痛、表現(xiàn)為脹滿、表現(xiàn)為食欲降低、表現(xiàn)為消化不良、表現(xiàn)為腹瀉、表現(xiàn)為噁心嘔吐，都可以用。但是作相應(yīng)的配伍，什麼癥狀突出就配伍有針對(duì)性的，比如說(shuō)噁心嘔吐突出了，配伍止嘔的藥；疼痛突出了，配伍止痛作用強(qiáng)的藥，作相應(yīng)的這種配伍。乾薑的第一功效就是溫中兩個(gè)字。我們這裡四個(gè)字，溫中散寒，一般不說(shuō)它止痛，也不籠統(tǒng)說(shuō)它是溫裡散寒，或者散寒止痛。因?yàn)樗课辉诮?jīng)絡(luò)方面它可以用，不是它的特徵，用得不多，沒(méi)有那麼多大的意義。這個(gè)我就是在講概述當(dāng)中籠統(tǒng)地稱祛寒或者散寒止痛，和局限地稱溫中，區(qū)別就在這裡。但是裡和中有時(shí)是相通的，古人沒(méi)有這麼明確地區(qū)別。古人在本草文獻(xiàn)裡面，有的溫中、溫裡是一回事，但是我們現(xiàn)在的教科書(shū)已經(jīng)比較規(guī)範(fàn)了。溫裡就比較廣泛，溫中就比較局限，就指的是中焦。這是關(guān)於乾薑溫中它的對(duì)應(yīng)證，就是脾胃有寒的，不管虛或者實(shí)都用，虛，配伍的補(bǔ)虛的藥。

第二個(gè)功效，回陽(yáng)，或者回陽(yáng)通脈，都可以。兩個(gè)字就是回陽(yáng)，四個(gè)字就是回陽(yáng)通脈。沒(méi)有哪一個(gè)書(shū)上說(shuō)乾薑也是寫(xiě)的回陽(yáng)救逆，但是附子就是回陽(yáng)救逆，但同樣都是用於亡陽(yáng)證，這是有深刻地原因。因?yàn)橥鲫?yáng)證兩大主要的癥狀，我剛才講附子的時(shí)候講了。第一個(gè)，四肢逆冷。為什麼四肢逆冷呢？腎陽(yáng)衰敗。乾薑不能作用於腎經(jīng)，所以它沒(méi)有增強(qiáng)腎中陽(yáng)氣的作用，也就是說(shuō)它對(duì)於四肢逆冷沒(méi)有針對(duì)性，所以不稱回陽(yáng)救逆。乾薑主要是歸心，能夠振奮心的陽(yáng)氣，它主要是改善脈細(xì)欲絕的這個(gè)癥狀，所以叫做回陽(yáng)通脈，和它主要?dú)w心經(jīng)的這種回陽(yáng)作用聯(lián)繫起來(lái)，所以是有微妙的，回陽(yáng)救逆和回陽(yáng)通脈。一個(gè)是作用於心，一個(gè)是心腎，都有很好的作用。儘管兩個(gè)藥是配伍在一起使用，這個(gè)需要說(shuō)明的，所以用於亡陽(yáng)證，作為附子的輔助藥，四逆湯剛才講了，我們就不多講了。另外一個(gè)就是溫肺化飲，用於肺寒引起的痰飲咳喘，類似於生薑，只不過(guò)溫性比生薑強(qiáng)，在張仲景的一些方當(dāng)中，苓甘五味姜辛湯裡面治療寒飲咳喘的湯很常用。所以乾薑就這三個(gè)方面作用。

學(xué)了乾薑以後，可以和生薑作一個(gè)簡(jiǎn)單地對(duì)比。它和生薑相同的都能溫中，但是乾薑的溫中的作用強(qiáng)於生薑，但是生薑長(zhǎng)於止嘔，乾薑這方面不強(qiáng)，所以回避了。溫中有強(qiáng)弱，止嘔的程度有差異，乾薑是不是完全不能止嘔呢？不明顯，所以少用，不如生薑，沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，實(shí)際上是回避的態(tài)度，不置可否的處理，也不能說(shuō)它完全沒(méi)有，所以這是第一，溫中。第二，都能溫肺，都能溫肺化飲，也是乾薑強(qiáng)於生薑。這兩點(diǎn)是相似的，或者相同的。不同的，生薑能夠發(fā)散風(fēng)寒，常常用於風(fēng)寒表證，而乾薑能夠回陽(yáng)通脈，常常用於亡陽(yáng)證，作為一個(gè)輔助藥。所以生薑和乾薑的比較是很容易的，內(nèi)容也比較簡(jiǎn)單，這是關(guān)於乾薑的內(nèi)容。

肉桂

第三個(gè)藥，肉桂。肉桂和解表藥的第二味藥桂枝來(lái)自同一種植物。桂枝是用的當(dāng)年生的嫩枝，肉桂主要是用的幹皮，樹(shù)幹的。另外比較粗的枝皮，也可以剝下來(lái)。樹(shù)幹比較大的靠近地的那一些部位剝下來(lái)，往往就把它壓成平板狀，所以在商品藥材當(dāng)中，我們把它叫做板桂。那一般是比較大的樹(shù)幹，靠近地的那一部分。中間的那個(gè)比較直的那樹(shù)幹，往往把它樹(shù)皮剝下來(lái)以後，放在一個(gè)特製的模型裡邊，把它壓制成形，什麼形狀呢？?jī)蛇呌幸稽c(diǎn)捲曲，中間有一點(diǎn)點(diǎn)凹陷，這樣的就所謂的是這種企邊桂。那個(gè)企，企鵝的那個(gè)企，企邊桂。兩邊好像削掉了一部分，企邊的，兩側(cè)有點(diǎn)彎曲，中間有點(diǎn)凹陷。樹(shù)枝剝的皮就讓它自然捲曲，自然捲曲就是筒狀，所以有的叫筒桂，現(xiàn)在又叫桂通，或者桂爾通，有的藥材，商人又把它叫做官桂。所以官桂、桂通、桂爾通、筒桂，都是樹(shù)枝的皮，主要就這麼一些商品的規(guī)格。最好的是企邊桂，企邊桂最好的又是越南的清化桂，比我們國(guó)產(chǎn)的廣西的品質(zhì)更好一些。肉桂去掉了表面的栓皮，把它刮掉，那就叫桂心。桂心並不是那肉桂把皮剝掉了，只用木質(zhì)部，那不對(duì)的，桂心是指的肉桂去掉了栓皮。這是我們書(shū)上因?yàn)樯婕暗搅?，概述部分企邊桂、板桂、桂通就是我講的三種不同的部位，採(cǎi)取不同的方法。不管什麼桂刮掉了栓皮，都可以叫做桂心。

肉桂的第一個(gè)功效也是補(bǔ)火助陽(yáng)，類似於附子，通過(guò)補(bǔ)命門(mén)之火，用於溫助全身的陽(yáng)氣，所以它也是用於陽(yáng)虛諸證，不管腎陽(yáng)虛、心陽(yáng)虛，或者脾陽(yáng)虛、脾腎陽(yáng)虛、心脾陽(yáng)虛，或者心腎陽(yáng)虛，什麼陽(yáng)虛證都可以和相應(yīng)的藥物配伍，而且常常和附子相須為用。但是附子和肉桂在補(bǔ)火助陽(yáng)方面，因?yàn)樗鼇?lái)源完全不同，應(yīng)該有不同的地方，如果同學(xué)們要問(wèn)附子和肉桂在補(bǔ)火助陽(yáng)方面有什麼區(qū)別？我現(xiàn)在只能告訴大家一點(diǎn)，就是說(shuō)心腎陽(yáng)氣衰敗的時(shí)候要回陽(yáng)救逆，附子有明顯地作用，而肉桂沒(méi)有明顯地作用。所以一般的亡陽(yáng)證用附子，很少用肉桂，即使用也是一個(gè)輔助的藥，我只能告訴大家這一點(diǎn)。至於說(shuō)比如說(shuō)治療普通的腎陽(yáng)虛，比如說(shuō)興奮性功能誰(shuí)的作用好？改善腎不能主水的狀況誰(shuí)的作用好？促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、溫煦形體附子好或者肉桂好？我現(xiàn)在不能準(zhǔn)確地告訴大家。也就是說(shuō)在補(bǔ)火助陽(yáng)還可以分化，我們現(xiàn)在分化不夠，這是中藥未來(lái)發(fā)展的一個(gè)方向。所以為什麼我說(shuō)中藥現(xiàn)代的核心也是功效，它是《中藥學(xué)》的一個(gè)生長(zhǎng)點(diǎn)，基本理論的發(fā)展很難，那應(yīng)用最多，多治了一種病，少治了一種病，沒(méi)有實(shí)際的意義，關(guān)鍵在功效。尤其是像這一類的功效的分化，是《中藥學(xué)》我們要重點(diǎn)關(guān)注的。要回答大家，有待於進(jìn)一步的發(fā)展。在我們目前的書(shū)上，還有一個(gè)說(shuō)法。就說(shuō)肉桂長(zhǎng)於引火歸原，而附子沒(méi)有提，所以也是給很多同學(xué)這麼一個(gè)印象，好像在比較這兩個(gè)藥補(bǔ)火助陽(yáng)的時(shí)候，也是說(shuō)肉桂能夠引火歸原，附子不能。什麼叫引火歸原呢？就是對(duì)於腎陽(yáng)虛而引起了虛陽(yáng)上泛出現(xiàn)的一種真寒假熱的這種病證的一種補(bǔ)陽(yáng)作用，患者本身是陽(yáng)虛證，但是它出現(xiàn)了一些假熱的現(xiàn)象，好像虛火上浮了，用了肉桂以後，改善了這些癥狀，比如說(shuō)煩躁、面紅，有的口渴又不想喝水?？傊莻€(gè)真寒證，所以尤其是五版教材比較強(qiáng)調(diào)，就說(shuō)肉桂引火歸原。但是我們?nèi)绻f(shuō)稍稍留心古代的文獻(xiàn)，認(rèn)為肉桂可以引火歸原的是清代初年的郭佩蘭的《本草匯》最早提出來(lái)，肉桂可以引火歸原，但是比《本草匯》早的更有名的張景嶽的《本草正》提出了附子“大能引火歸原”，不是一般地引火歸原，“大能引火歸原”，張景嶽的觀點(diǎn)。其實(shí)在臨床上，這種真寒假熱，附子也有很好的作用，它同樣是引火歸原的藥。所以我們現(xiàn)在這個(gè)書(shū)上，就把引火歸原回避了，其實(shí)兩個(gè)藥同樣的，不是它們的區(qū)別。誰(shuí)引火歸原更好？還很難講。按照張景嶽的觀點(diǎn)，附子比肉桂還好。張景嶽是很善用附子的，溫補(bǔ)派的有名的代表人，所以我認(rèn)為張景嶽的說(shuō)法是很有實(shí)踐基礎(chǔ)的，所以我們就不再比較它了。所以在補(bǔ)火助陽(yáng)方面就是相須為用，經(jīng)常用。不同的就是亡陽(yáng)證，一個(gè)用得多，很重要；一個(gè)用得少，很次要。就這麼一點(diǎn)點(diǎn)。

第二個(gè)，散寒止痛，包括了溫中，當(dāng)然溫中裡面就有脾陽(yáng)虛。如果不是陽(yáng)虛證，是一般的寒實(shí)證，肉桂也是能用的。在散寒止痛方面，這兩個(gè)藥主要的區(qū)別，附子能夠表現(xiàn)出祛風(fēng)濕，所以風(fēng)濕痹證比較常用。肉桂和桂枝一樣，長(zhǎng)於入血分，能夠溫通血脈，所以很多寒凝血瘀的方當(dāng)中，不但用桂枝，也用肉桂，而且肉桂的溫通經(jīng)脈的作用、溫通血脈的作用，還強(qiáng)於桂枝。很多治療寒凝血瘀的方當(dāng)中用的是肉桂，我們書(shū)上在後面還談到了肉桂可以溫運(yùn)陽(yáng)氣，鼓舞氣血的生長(zhǎng)。凡是在補(bǔ)氣血的方當(dāng)中，適當(dāng)?shù)丶右稽c(diǎn)，有利於補(bǔ)虛藥“陽(yáng)生陰長(zhǎng)”，或者有利於補(bǔ)血，它長(zhǎng)於入血分，這個(gè)都是附子不如肉桂的，但是最終是它入血分。肉桂和附子要比較的話，相同的都能補(bǔ)火助陽(yáng)，相須為用，附子能夠回陽(yáng)救逆，肉桂比較次要。二，都能夠散寒止痛，用於各種受寒的疼痛證，廣泛地使用，但是附子能夠祛風(fēng)濕止痛，肉桂長(zhǎng)於入血分，寒凝血瘀或者一些補(bǔ)氣血的藥當(dāng)中加上一點(diǎn)，都是用的這個(gè)特徵。此外，附子回陽(yáng)救逆。亡陽(yáng)證，這樣子基本上就把它們的異同比較了。另外，用法上，也是截然不同。附子需要久煎，肉桂不能久煎，甚至不入湯劑，因?yàn)樗欠枷慊缘模瑩]發(fā)的。在使用注意當(dāng)中強(qiáng)調(diào)了肉桂和桂枝一樣，入血分，所以有出血傾向的，容易動(dòng)血，尤其要注意；另外，在十九畏當(dāng)中提到的官桂，也就是我們這裡的肉桂。肉桂和附子是需要比較的兩個(gè)很重要的藥物。至於肉桂的藥材在202頁(yè)的藥材參考資料的二，還有詳細(xì)地說(shuō)明，這個(gè)自己看了，就知道前面的那些別名是怎麼一回事？

吳茱萸

下面第四味藥，吳茱萸。吳茱萸是一個(gè)蕓香科的植物，古時(shí)候單純叫茱萸。比如說(shuō)我們學(xué)那個(gè)唐詩(shī)《九月九日憶山東兄弟》“遍插茱萸少一人”，那茱萸就是指的這個(gè)。因?yàn)橹兴幯e面有不同的茱萸，比如今後學(xué)的山茱萸，那是完全不同的藥；另外還有一種食茱萸，飲食的食，食茱萸，樗葉花椒，不常用，它有多種茱萸。這個(gè)是類似於花椒一樣的蕓香科的成熟的果實(shí)。因?yàn)橹饕a(chǎn)在江浙一帶，所以和產(chǎn)地聯(lián)繫起來(lái)，古代就稱為吳茱萸。

這個(gè)藥作為一個(gè)溫裡藥，也是散寒止痛，所以它包括了溫中，也包括了溫經(jīng)。它用於經(jīng)脈受寒的頭痛、腹痛，所以有些痛經(jīng)的方這些都用，用它來(lái)溫肝經(jīng)經(jīng)脈，比如張仲景的溫經(jīng)湯、吳茱萸湯等等。它可以溫經(jīng)，也可以溫中。凡是胃寒或者脾胃有寒的病證，都可以廣泛地使用，這符合我們前邊統(tǒng)一講的。另外，它又有止嘔的作用。本身它是一個(gè)溫中的藥，又能止嘔，所以和前面生薑一樣，最適合於胃寒嘔吐，但是止嘔又是獨(dú)立的，它可以去性存用，所以吳茱萸常常又和一些清胃熱的藥，比如說(shuō)黃連配伍，胃熱嘔吐或者肝鬱化火而引起的嘔吐，左金丸就是一個(gè)代表的方，不但用於中焦有熱的嘔吐，也可以用於中焦有熱的疼痛，左金丸就是這樣一個(gè)方。另外，它是苦燥的藥，苦燥的藥能夠燥濕。吳茱萸的燥濕主要就是用於泄瀉，腹瀉，最有代表性的就是在四神丸。四神丸是脾腎陽(yáng)虛，脾腎陽(yáng)虛的病理基礎(chǔ)導(dǎo)致了腹瀉，一個(gè)是陽(yáng)虛；二個(gè)有寒，陽(yáng)虛生內(nèi)寒；第三個(gè)，濕濁內(nèi)盛。要治療這樣的陽(yáng)虛的腹瀉，一個(gè)要補(bǔ)陽(yáng)，二個(gè)要散寒止痛，第三個(gè)要燥濕。吳茱萸在裡面主要是散寒燥濕的。我們有的書(shū)上說(shuō)吳茱萸能夠補(bǔ)陽(yáng)或者助陽(yáng)，四神丸用於脾腎陽(yáng)虛的腹瀉整個(gè)方能夠助陽(yáng)，但是裡面主要是補(bǔ)骨脂，與吳茱萸沒(méi)有關(guān)係。至於止瀉，主要是通過(guò)燥濕，緩和了腹瀉，四神丸止瀉的是肉豆蔻和五味子才是收斂性的，吳茱萸不是收斂性的，所以吳茱萸的燥濕止瀉的功效重點(diǎn)在燥濕，而不在止瀉，所以止瀉兩個(gè)字可以刪掉，而燥濕兩個(gè)字是不可缺少的。因?yàn)樗诜窖e面是針對(duì)的寒濕，它溫中燥濕，有利於緩解腹瀉，但與助陽(yáng)無(wú)關(guān)，助陽(yáng)是補(bǔ)骨脂的，所以今後學(xué)四神丸就知道這種情況。我們經(jīng)常把複方和單味藥混淆了，有的就說(shuō)它是一個(gè)助陽(yáng)止瀉藥，有的單說(shuō)它就說(shuō)止瀉，這都沒(méi)有突出重點(diǎn)，突出重點(diǎn)就是燥濕兩個(gè)字，五版教材最規(guī)範(fàn)，只有這兩個(gè)字，這個(gè)是對(duì)於吳茱萸的功用的情況。

吳茱萸有一定的毒性，毒性就用多了不但頭暈，而且出現(xiàn)視覺(jué)障礙，看不清楚東西。但是很容易恢復(fù)，停藥以後很短的時(shí)間就消除了，所以提醒吳茱萸的用量不要太大，大了不但它動(dòng)火，而且李時(shí)珍說(shuō)的“傷目”，也就是要影響視力，看東西的時(shí)候不清楚，還有其他的一些精神癥狀，或者引起錯(cuò)覺(jué)這樣的一些，所以注意它有一定的毒性。吳茱萸和附子這兩味藥是這一章裡面有毒的藥物。

這裡我們就把這一章要求掌握的最重要的四味藥講完了。這四味藥當(dāng)中附子可以和肉桂比較，乾薑可以和生薑比較，肉桂可以和桂枝比較。肉桂和桂枝比較，其實(shí)溫陽(yáng)都是一樣的，一個(gè)強(qiáng)，一個(gè)弱，桂枝弱一些，肉桂強(qiáng)一些；都能溫經(jīng)散寒，也是肉桂強(qiáng)一點(diǎn)，桂枝弱一點(diǎn)。不同的一點(diǎn)，就是桂枝是個(gè)解表藥，肉桂沒(méi)有，根據(jù)現(xiàn)在的書(shū)記載，所以很容易比較。剩下來(lái)的就比較次要了，今天就介紹到這個(gè)地方。