在子宮頸癌的診治歷史上，2018年發(fā)生了兩件值得大家關(guān)注的事件。一是在2018年9月14日至16日，在日本京都國際婦科癌癥學(xué)會（International GynecologicCancer Society，IGCS）年會上，來自斯坦福大學(xué)的Berek教授詳細(xì)介紹了經(jīng)修訂的2018年版國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）子宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)，正文于2018年12月20日發(fā)表于《國際婦產(chǎn)科雜志》^[1]，宣啟了子宮頸癌分期系統(tǒng)由臨床分期向手術(shù)病理分期轉(zhuǎn)變的新征程。另外，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》于2018年10月31日在線發(fā)表了美國安德森癌癥中心Ramirez等^[2]和哈佛醫(yī)學(xué)院Melamed等^[3]的兩項臨床研究，結(jié)果均發(fā)現(xiàn)接受微創(chuàng)路徑（傳統(tǒng)腹腔鏡/機(jī)器人）根治性子宮切除術(shù)的早期子宮頸癌患者，其無病生存率（DFS）和總體生存率（OS）均較開腹組低，同時呈現(xiàn)較高的復(fù)發(fā)率和死亡率。作為回應(yīng)，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）在公布《2019 NCCN子宮頸癌臨床實踐指南（第1版）》之后僅僅2個月，又分別于2018年10月12日和2018年12月17日公布了第2版和第3版《2019 NCCN子宮頸癌臨床實踐指南》^[4]。

 以上事件，不僅受到世界范圍內(nèi)的廣泛關(guān)注，更引發(fā)國內(nèi)婦科腫瘤醫(yī)生和學(xué)者的熱烈討論。據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有子宮頸癌新發(fā)病例13萬，占世界子宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28%。自2001年首次報道子宮頸癌腹腔鏡根治手術(shù)至今，國內(nèi)絕大多數(shù)三甲醫(yī)院以及部分二級醫(yī)院已能開展腹腔鏡子宮頸癌根治術(shù)。毫無疑問，F(xiàn)IGO 2018年版子宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)以及對于子宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)治療效果的相關(guān)報道，均將對我國子宮頸癌的臨床處置帶來廣泛而深遠(yuǎn)的影響，而是否會帶來子宮頸癌臨床處置原則的變化和調(diào)整？腹腔鏡/機(jī)器人手術(shù)等微創(chuàng)外科技術(shù)能否繼續(xù)用于子宮頸癌的手術(shù)治療？是目前大家最關(guān)心也是最迷茫的2個問題。

 為協(xié)助大家對《2019 NCCN子宮頸癌臨床實踐指南（第3版）》的理解和應(yīng)用，并為逐步適應(yīng)子宮頸癌新分期標(biāo)準(zhǔn)做好準(zhǔn)備，我們結(jié)合最新指南和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)解讀，對新時期子宮頸癌臨床決策提出原則性建議，以資參考。

1  2019年NCCN子宮頸癌各版指南的更新要點

1.1  相對于2018版而言，2019第1版NCCN子宮頸癌指南的更新重點在于對腹主動脈旁淋巴結(jié)處置方式的描述：①ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤（LVSI ）和ⅠA2期子宮頸癌，無論是否保留生育功能，均不再推薦腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣。②ⅠB1期及以上不需要保留生育功能的患者，腹主動脈旁淋巴結(jié)切除全部刪除了“取樣（sampling）”字樣，意味著對有適應(yīng)證的患者強(qiáng)調(diào)全面系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除，而非取樣。各期子宮頸癌臨床處置流程詳見《2019 NCCN子宮頸癌臨床實踐指南（第3版）》^[4]。

1.2  相對于第1版而言，2019第2版指南的更新重點包括兩個方面，一是對同期放化療中化療藥物選擇的描述：①既往指南均強(qiáng)調(diào)順鉑是子宮頸癌同期放化療的首選藥物，相應(yīng)的描述為“含順鉑的同期化療”，第2版指南則通篇將其改為“含鉑的同期化療”。②同期放化療的藥物選擇方面，既可以是鉑類單藥，也可以是鉑類 5-氟尿嘧啶（5-Fu）。其次是新增了病理學(xué)原則這一章節(jié)，對根治性子宮切除后的標(biāo)本檢查和病理描述做了詳細(xì)規(guī)定，對于復(fù)發(fā)、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)考慮DNA錯配修復(fù)（MMR）/微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）及程序性細(xì)胞死亡蛋白-1配體（PD-L1）檢測。

1.3  相對于第2版而言，2019第3版指南增加了對子宮頸癌手術(shù)路徑的評價，并強(qiáng)調(diào)在手術(shù)路徑選擇方面應(yīng)充分告知和知情選擇。指南明確表示，開腹手術(shù)是根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)典手術(shù)路徑，腹腔鏡和機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)路徑受到了質(zhì)疑和警示。指南要求，每一位接受手術(shù)治療的子宮頸癌患者都應(yīng)該被仔細(xì)告知不同路徑手術(shù)治療的近期效果、遠(yuǎn)期效果以及腫瘤學(xué)風(fēng)險。

2 子宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)的變革

2.1  2019各版NCCN子宮頸癌指南仍然采用FIGO 2009分期標(biāo)準(zhǔn)^[5]。該分期系統(tǒng)屬于臨床分期，以臨床檢查所見作為分期的主要依據(jù)，早期（ⅠA）患者強(qiáng)調(diào)錐切病理作為診斷和分期的唯一標(biāo)準(zhǔn)。膀胱鏡和直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及活檢病理是判斷膀胱或直腸是否轉(zhuǎn)移的必備依據(jù)。影像學(xué)和手術(shù)病理學(xué)檢查（如淋巴脈管間隙浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）不納入分期評估，但常常用于指導(dǎo)治療方案的設(shè)計。在確定臨床分期的過程中，強(qiáng)調(diào)需要兩個以上有經(jīng)驗的醫(yī)生共同檢查和商議確定分期。當(dāng)兩人意見不一致時，傾向于以相對更早的分期作為患者最終的臨床分期。

2.2 子宮頸癌FIGO 2018分期標(biāo)準(zhǔn)^[1]屬于手術(shù)病理分期系統(tǒng)，但考慮到各地區(qū)各單位的醫(yī)療條件和技術(shù)水平的差異，允許將臨床檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果納入分期標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)調(diào)最后的分期必須注明所采用的方法。相比于2009版分期系統(tǒng)，子宮頸癌FIGO 2018分期系統(tǒng)主要包括以下幾點變化：①ⅠA期：只考慮腫瘤浸潤深度，間質(zhì)浸潤＜3 mm為ⅠA1期；間質(zhì)浸潤≥3 mm，但＜5 mm為ⅠA2期。水平擴(kuò)展范圍和淋巴脈管間隙浸潤均不改變分期。②ⅠB期：描述上仍然為肉眼可見病灶局限于子宮頸，或臨床前（鏡下）病灶＞ⅠA2期。但根據(jù)腫瘤最大徑線進(jìn)一步細(xì)分：浸潤深度≥5.0 mm而最大徑線<2.0cm的浸潤癌為ⅠB1，最大徑線≥2.0 cm而＜4.0 cm的浸潤癌為ⅠB2期，最大徑線≥4.0 cm的浸潤癌為ⅠB3期，較2009版分期標(biāo)準(zhǔn)增加了ⅠB3期。③ⅡA期：與2009版標(biāo)準(zhǔn)基本一致，但在ⅡA1和ⅡA2期的分界點上有調(diào)整，病灶最大徑線=4.0 cm時，由2009版的ⅡA1期改為ⅡA2期。④Ⅲ期：增加了ⅢC期。無論腫瘤的大小與范圍，盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)受累被確定為ⅢC期，其中只是盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，定為ⅢC1期；腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（無論有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）定為ⅢC2期。雖然強(qiáng)調(diào)病理學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷可以根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果做出，如為影像學(xué)檢查確定的分期，以r表示，如ⅢC1r期；如為手術(shù)病理學(xué)檢查所確定的分期，則以p表示，如ⅢC1p期。

2.3  分期標(biāo)準(zhǔn)變革的意義  子宮頸癌 FIGO 2018年分期標(biāo)準(zhǔn)剛剛頒布，其調(diào)整依據(jù)主要是回顧性的臨床預(yù)后資料和文獻(xiàn)證據(jù)。目前臨床上仍然以2009版分期應(yīng)用最廣，新分期系統(tǒng)對子宮頸癌臨床處置和診療決策的指導(dǎo)價值尚不明確。

3  治療前評估與檢查

子宮頸癌治療方法的選擇以臨床分期作為主要依據(jù)，但又必須綜合考慮病理學(xué)、影像學(xué)檢查結(jié)果以及患者身心狀況對于各種治療方法的耐受性和接受程度。方法是否得當(dāng)直接關(guān)系到腫瘤治療效果和患者的獲益程度，我們必須重視和做好子宮頸癌患者首次治療前的評估。

3.1  患者基本信息和治療意愿的評估  包括年齡、生育狀況、全身狀況、治療意愿、手術(shù)耐受性、職業(yè)、文化程度、社會關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況等。

3.2  就治機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件和技術(shù)水平評估  子宮頸癌患者應(yīng)該集中在有資質(zhì)和條件的三級綜合醫(yī)院、婦幼?？漆t(yī)院或者腫瘤中心進(jìn)行綜合診治。醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)該具備全面的腫瘤診治理論和扎實的手術(shù)技能，以及處理各種嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥的能力和經(jīng)驗。需要放射治療的患者應(yīng)該轉(zhuǎn)診到有相應(yīng)放療條件和經(jīng)驗的機(jī)構(gòu)。

3.3  病理學(xué)會診  院外特別是下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，建議常規(guī)病理會診。對于有爭議的病例，建議提請上級醫(yī)院或者專門的病理會診中心會診，必要時加做免疫組織化學(xué)檢查協(xié)助明確診斷。

3.4  鏡下浸潤癌的診斷與評估  為避免治療不足或者過度治療，對于活檢診斷的鏡下微浸潤癌和可疑早期子宮頸癌，應(yīng)該首選子宮頸錐切術(shù)，并通過連續(xù)切片病理學(xué)檢查準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤深度和范圍，明確分期后再施以恰當(dāng)?shù)闹委?。子宮頸錐切以冷刀錐切（CKC）作為首選，但環(huán)形電切術(shù)（LEEP）更加簡單易行。無論何種方式的子宮頸錐切，都應(yīng)該確保足夠的寬度和深度，標(biāo)示清晰，并盡可能避免標(biāo)本破碎。建議根據(jù)陰道鏡所見移行帶類型實施個體化的子宮頸錐切術(shù)，以提高手術(shù)的精準(zhǔn)度，減少對子宮頸組織結(jié)構(gòu)和功能的損傷。

  常規(guī)檢查包括：病史采集和體格檢查（H & P）；全血計數(shù)（CBC），含血小板；子宮頸活檢及病理會診；必要時子宮頸診斷性錐切；肝功能（LFT）、腎功能檢測；影像學(xué)檢查；考慮人類免疫缺陷病毒（HIV）檢測；必要時麻醉下膀胱鏡或直腸鏡檢查（≥ⅠB2）。

3.5  影像學(xué)檢查與評估  對于子宮頸癌而言，影像學(xué)檢查的目的主要有：①局部腫瘤浸潤和擴(kuò)散程度，即腫瘤侵犯子宮頸間質(zhì)的深度、腫瘤大小以及宮旁和陰道旁組織是否受侵及其程度，也包括子宮體及其附件的評估。首選盆腔增強(qiáng)磁共振檢查（MR），無MR條件或者存在禁忌時，可考慮經(jīng)陰道和（或）經(jīng)直腸超聲協(xié)助評估。②腹膜后淋巴結(jié)評估，包括盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)檢查。CT、MR、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(PET-CT)等在評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的效果相當(dāng)，臨床上可以根據(jù)具體情況酌情選擇。③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評估重點包括腹部、胸部、頸部和腹股溝區(qū)域。早期子宮頸癌患者可酌情選擇檢查部位及方法，局部晚期和晚期患者則應(yīng)該全面檢查和評估，首選全身PET-CT檢查，必要時增加盆腔MR以評估局部腫瘤情況。如無PET-CT檢查條件，可分別進(jìn)行胸部、腹部、盆腔的CT檢查或選擇其他有針對性檢查組合。值得注意的是，在子宮頸癌2018年分期標(biāo)準(zhǔn)出臺之前，所有影像學(xué)檢查結(jié)果主要作為臨床指定治療方案的參考，并不改變分期，除非有病理學(xué)檢查結(jié)果的支持。

3.6  內(nèi)窺鏡檢查與評估  懷疑膀胱、直腸受侵犯的患者，須行膀胱鏡、腸鏡檢查，并在鏡下取得黏膜組織送病理檢查，以確診或排除黏膜受侵，明確分期。沒有條件的單位應(yīng)轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院診治。

3.7  其他檢查與評估  泌尿系造影或者超聲檢查，可協(xié)助了解輸尿管有無梗阻以及輸尿管和腎盂積水程度，是診斷ⅢB期的重要依據(jù)，應(yīng)常規(guī)檢查。高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV-DNA）和血清鱗狀細(xì)胞抗原（SCC）檢測對于治療后病情監(jiān)測有重要意義，有條件者建議常規(guī)檢查。

4 初始治療原則及臨床決策要點

   子宮頸癌的初始治療，應(yīng)當(dāng)遵循規(guī)范化、個體化、人性化、微創(chuàng)化等“四化”原則。所謂規(guī)范化，就是要以臨床分期/評估為根本依據(jù)，遵循國際權(quán)威指南和規(guī)范，制定戰(zhàn)略性診療計劃；所謂個體化，是在遵循規(guī)范化的前提下，綜合考慮患者年齡、意愿、隨訪條件、軀體狀況、合并癥情況、影像學(xué)檢查結(jié)果、病理學(xué)結(jié)果和社會經(jīng)濟(jì)狀況等，制定適合于患者個體的，既能有效控制腫瘤，又能為患者所耐受和接受的治療方法。所謂人性化，是在保障腫瘤治療效果和患者生命健康安全的前提下，對有意愿并符合特定條件的患者實施保留器官和保護(hù)功能的治療方法，實現(xiàn)患者獲益最大化的目的。所謂微創(chuàng)化，是在治療方法的制定和實施過程中，在保證腫瘤治療效果的前提下，盡一切可能減少對患者身心的創(chuàng)傷。需要特別指出的是，微創(chuàng)路徑的應(yīng)用和微創(chuàng)治療效果并不總是相符合的。具體而言，子宮頸癌診治的臨床實踐中，應(yīng)當(dāng)遵循以下要點。

4.1  手術(shù)和放射治療  手術(shù)治療主要適用于≤ⅡA期的臨床早期患者，特別是需要保留和保護(hù)卵巢功能的較年輕患者。對于晚期（≥ⅡB）和局部晚期（ⅠB2和ⅡA2）子宮頸癌患者，同期放化療應(yīng)該作為首選。對于年齡較大、全身狀況較差、內(nèi)外科合并癥較多，或因其他原因不能很好耐受手術(shù)的患者，放療或者同期放化療應(yīng)是明智之選，應(yīng)該避免過度強(qiáng)調(diào)和提倡手術(shù)治療的言論和做法。

4.2  對同一患者應(yīng)當(dāng)盡可能減少治療方法的種類  考慮到成本效益比以及各種治療方法的副損傷及其疊加效應(yīng)，臨床上應(yīng)該盡可能避免“放療±化療→手術(shù)→放療±化療”這種“三明治”式的治療模式。對于術(shù)前評估已經(jīng)具備放療適應(yīng)癥的患者，應(yīng)該首選同期放化療，而不是先手術(shù)，再補(bǔ)充術(shù)后放化療。

4.3  客觀評價和合理選擇化學(xué)藥物治療  化療在子宮頸癌治療中越來越受到關(guān)注和重視，但其遠(yuǎn)期獲益仍然存在較多爭議。臨床上主要適用于晚期子宮頸癌的同期放化療、術(shù)后補(bǔ)充治療、復(fù)發(fā)子宮頸癌以及晚期患者的姑息性治療。新輔助化療雖然能夠有效縮小腫瘤體積，易化手術(shù)操作，提高手術(shù)切凈率，但也可能延長治療周期，增加治療費用，甚至掩蓋真實病情，影響術(shù)后輔助治療的正確選擇，對于化療不敏感患者，還可能導(dǎo)致腫瘤在術(shù)前發(fā)生進(jìn)展，延誤診治，臨床應(yīng)用應(yīng)該慎重。子宮頸癌的化學(xué)治療強(qiáng)調(diào)以鉑類為基礎(chǔ)，同期放化療時可以選擇含鉑單藥，也可以聯(lián)合使用5-Fu。

4.4  嚴(yán)格把握保留生育功能治療的適應(yīng)證  保留生育功能治療僅限于ⅠB1期以內(nèi)的年輕患者，特別是腫瘤≤2 cm者。小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、惡性腺瘤等組織學(xué)類型不適合保留生育功能。無論錐切還是子宮頸切除，均要求切緣陰性距離達(dá)3 mm以上。完成生育后是否切除子宮，應(yīng)該由患者本人和醫(yī)生共同商議決定。但對于子宮頸細(xì)胞學(xué)反復(fù)異常，或者高危型HPV持續(xù)陽性者，應(yīng)該建議行筋膜外子宮切除。

4.5  高度重視腹膜后淋巴結(jié)切除的必要性  腹膜后淋巴結(jié)切除是子宮頸癌手術(shù)治療的重要內(nèi)容和組成部分。除ⅠA1 期且淋巴脈管間隙浸潤（LVSI，-）的患者外，盆腔淋巴結(jié)系統(tǒng)性切除應(yīng)該作為常規(guī)。腹主動脈旁淋巴結(jié)切除具有相當(dāng)?shù)碾y度和風(fēng)險，ⅠA1 期LVSI（ ）以及ⅠA2期子宮頸癌患者，由于腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低，一般不做常規(guī)切除。但對于具有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高風(fēng)險的患者，如腫瘤病灶大（≥4 cm）、分化差、子宮頸深肌層浸潤、特殊組織學(xué)類型腫瘤、已證實盆腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，以及影像學(xué)檢查懷疑腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)該常規(guī)切除（系統(tǒng)切除而不是取樣）腹主動脈旁淋巴結(jié)以證實或者排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而更好地指導(dǎo)臨床治療。對于子宮頸癌患者而言，腹主動脈旁淋巴結(jié)切除通常達(dá)腸系膜下動脈水平即可，即所謂低位腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。即便是對于不適合于根治性手術(shù)的晚期子宮頸癌患者，通過腹膜外或者腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除，證實淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，對于病情的準(zhǔn)確評估和放療方案的選擇和制定都是大有裨益的，這種“分期”手術(shù)值得提倡。根據(jù)子宮頸癌FIGO 2018年標(biāo)準(zhǔn)，對所有ⅠB1 期及以上患者，盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除都是應(yīng)當(dāng)考慮和可以接受的。

4.6  正確分析和妥善處理前哨淋巴結(jié)（SLN）檢測結(jié)果  SLN檢測的主要目的是希望減小早期和淋巴轉(zhuǎn)移低風(fēng)險患者的淋巴結(jié)切除范圍，因此，SLN檢測主要適用于腫瘤病灶≤2 cm且術(shù)前和術(shù)中評估均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)增大和轉(zhuǎn)移證據(jù)的早期患者。對于有明確需要系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除適應(yīng)證的患者，并不適合SLN檢測。由于受示蹤劑種類、劑量、注射方法、檢測方法等多種因素影響，對于顯影失敗和單區(qū)域顯影患者，建議行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除，以避免假陰性結(jié)果帶來的不利影響。另外，由于仍然缺乏快速且準(zhǔn)確的術(shù)中判斷淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移的有效手段，對冰凍病理結(jié)果也需慎重對待。

4.7  合理選擇手術(shù)路徑  與傳統(tǒng)的開放式經(jīng)腹手術(shù)相比，腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)切除腹膜后淋巴結(jié)具有視野更清，切除更全，創(chuàng)傷更小等優(yōu)勢，有條件且技術(shù)掌握熟練者可以將其作為首選的手術(shù)路徑。根治性子宮切除雖然也可以通過腹腔腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)等微創(chuàng)路徑得以完成，但由于受設(shè)備限制和手術(shù)者技術(shù)等多種因素影響，手術(shù)質(zhì)量和安全性有時難以保障，特別是無瘤操作原則難以得到有效的貫徹落實，臨床應(yīng)用需要謹(jǐn)慎選擇。鑒于近期有隨機(jī)對照研究顯示，早期子宮頸癌患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療的腫瘤結(jié)局較開腹手術(shù)差，術(shù)前應(yīng)將不同手術(shù)路徑和方法的風(fēng)險和益處客觀明確地告知患者。應(yīng)避免盲目夸大腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點和誘導(dǎo)患者選擇。

4.8  嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)實施手術(shù)  由于學(xué)習(xí)和接受培訓(xùn)的異質(zhì)性，廣大婦科醫(yī)生對于子宮頸癌相關(guān)手術(shù)的切除范圍和標(biāo)準(zhǔn)，在理解和執(zhí)行上都存在較大差異。一般來講，淋巴結(jié)切除應(yīng)當(dāng)全部切除同名動脈周圍7.0～10.0 mm范圍內(nèi)的淋巴脂肪組織，而子宮切除的范圍則應(yīng)根據(jù)2008年提出的Q-M子宮切除分型標(biāo)準(zhǔn)^[6]來完成。

4.9  重視和規(guī)范術(shù)后輔助治療  必須明確的是，手術(shù)只是子宮頸癌治療的一種方法和一個環(huán)節(jié)，術(shù)后及時、恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)充放療或者放化療，對于鞏固和加強(qiáng)手術(shù)治療效果，甚至彌補(bǔ)手術(shù)治療的不足，都具有舉足輕重的作用。子宮頸癌根治術(shù)后，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ ）、切緣陽性（ ）、宮旁轉(zhuǎn)移（ ）是補(bǔ)充放療或者同期放化療的絕對適應(yīng)證。當(dāng)淋巴結(jié)、切緣和宮旁均無轉(zhuǎn)移時，如果合并存在一些中高危因素即所謂Sedlis標(biāo)準(zhǔn)^[7]，也是需要補(bǔ)充盆腔外照射的。除遵循指南和規(guī)范的術(shù)后補(bǔ)充治療原則之外，還應(yīng)該針對手術(shù)范圍是否足夠、無瘤原則是否保障，以及各種影響病理報告準(zhǔn)確性和規(guī)范性的因素進(jìn)行術(shù)后補(bǔ)充治療的個體化處理。

4.10  重視和做好治療后隨訪監(jiān)測  無論何種類型或期別，無論接受何種治療，子宮頸癌初始治療后均存在腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性，因而需要終身隨訪。定期和規(guī)范的隨訪監(jiān)測有利于及時發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，以便采取適宜的補(bǔ)救措施，提高總體療效并減少患者創(chuàng)傷。除嚴(yán)格按照規(guī)范和指南指定的時間、內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)密隨訪監(jiān)測外，還應(yīng)該重視隨訪期間的健康教育和生活指導(dǎo)^[4]，以改善和提高患者的生活質(zhì)量和健康水平。

5  結(jié) 語

子宮頸癌由高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）持續(xù)感染所致，是目前為數(shù)不多的病因明確和可防可治的女性生殖道惡性腫瘤之一。篩查技術(shù)的逐步完善和推廣應(yīng)用，使越來越多的子宮頸癌前病變和早期浸潤癌得到及時診斷和治療，而HPV疫苗的研發(fā)成功和上市應(yīng)用，有望最終消滅子宮頸癌。但我們也不得不清醒認(rèn)識到，目前子宮頸癌在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率并未明顯降低，特別是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，甚至出現(xiàn)發(fā)病率升高和年輕化兩種趨勢，早期診斷和妥善治療仍然是各地區(qū)臨床醫(yī)生的主要任務(wù)和面臨的巨大挑戰(zhàn)。

在子宮頸癌的診斷、治療和管理反面，多年的臨床實踐和經(jīng)驗的歷史沉淀，已經(jīng)形成了一套比較成熟的規(guī)范和指南。遵循指南、規(guī)范診療，無疑是治療效果的有力保障。在遵循規(guī)范和指南的前提下，實施個體化、人性化和微創(chuàng)化的臨床處置，有利于改善和提升患者的生命質(zhì)量和健康水平。近三十余年來，以腹腔鏡為代表的現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)，已經(jīng)在技術(shù)層面達(dá)到了與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相當(dāng)?shù)乃?，某些方面甚至更具?yōu)勢。但由于設(shè)備和器械的固有局限，導(dǎo)致無瘤操作原則在微創(chuàng)手術(shù)的實施過程中得不到很好的貫徹執(zhí)行，加上術(shù)者理念和技術(shù)水平的差異化，導(dǎo)致手術(shù)質(zhì)量和遠(yuǎn)期療效參差不齊，良莠混雜，甚至明顯差于傳統(tǒng)的開放式手術(shù)。另一方面，化學(xué)治療在子宮頸癌中的應(yīng)用目前備受關(guān)注，其作用甚至被過分夸大以致濫用化療的現(xiàn)象比比皆是。對此，我們應(yīng)該予以高度重視。

使患者獲益，是腫瘤治療的初衷之所在，也是檢驗臨床干預(yù)措施是否得當(dāng)?shù)慕K極標(biāo)準(zhǔn)。任何新技術(shù)、新藥物、新方案的嘗試和應(yīng)用，都必須堅持以患者是否獲益更多作為唯一的檢驗標(biāo)準(zhǔn)。切不可陷入“為手術(shù)而手術(shù)，為化療而化療，為微創(chuàng)而微創(chuàng)”的誤區(qū)。我們應(yīng)該鼓勵開展和參加更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的臨床試驗。在獲得充分而確切的驗證之前，對于新技術(shù)的評價應(yīng)該更加客觀，應(yīng)用更加謹(jǐn)慎，并從理論和實踐等角度全面做好預(yù)防和應(yīng)對措施，避免和減少對患者的傷害和不利。