2018-07-14 09:46

自我要求

由于銀質(zhì)針的開展困難重重，我們?cè)跐撔膶W(xué)習(xí)軟組織外科理論和操作技術(shù)同時(shí)，也要探索如何能高水平的醫(yī)患溝通。高水平的醫(yī)患溝通是親密的朋友，托命之交，病人能無話不談，絕對(duì)信賴，見到你就感到溫暖和希望。對(duì)自己病情和治療方法了解，消除疑慮和恐懼，對(duì)檢查和治療絕對(duì)配合，有信心和絕心，能安心堅(jiān)持治療。這需要我們?cè)谥委熐白龃罅繙?zhǔn)備工作，譬如診療過程深思熟慮，方方面面，唯恐考慮不周，每一個(gè)推論都要有根據(jù)并符合邏輯。特別是容易忽略的對(duì)病人情緒的影響，病人任何微小不順，馬上進(jìn)行安慰疏導(dǎo)，任何微小進(jìn)步都是醫(yī)患最高快樂。同時(shí)應(yīng)該把醫(yī)患矛盾的壓力轉(zhuǎn)換成動(dòng)力，努力鉆研改進(jìn)，促進(jìn)工作和技術(shù)的進(jìn)步與創(chuàng)新。當(dāng)我們努力對(duì)一個(gè)不太喜歡(譬如很臟，脾氣不好)病人，全心全意推拿檢查時(shí)，克服委屈反覺光榮和快樂，往往有意想不到收獲和成長。學(xué)醫(yī)不肯吃苦，那就可能，反而害人。棘手的病人是觀音菩薩派來考驗(yàn)?zāi)ゾ毼覀兊?，長遠(yuǎn)來看不一定是壞事。我們要有一個(gè)奉獻(xiàn)的人生觀和科學(xué)的價(jià)值觀，做個(gè)一心一意為病人，讓病人和家屬喜愛的醫(yī)生，才能使軟組織外科理論在臨床實(shí)踐中較順利的開展。

注意事項(xiàng)

1、衣帽整潔，器械規(guī)整，強(qiáng)刺激推拿檢查時(shí)先洗手是怕醫(yī)生傳染病人，后洗手是怕病人傳染自己，手涼要熱水洗手后觸摸病人，防止肌肉遇冷收縮影響推拿檢查結(jié)果。讓病人感受到您認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)。

2、談話盡量使病人愛聽，并盼望與你再見面，這就是談話最高藝術(shù)。通過接觸交談?dòng)^察，以了解病人及家屬的性格特點(diǎn)，以避免在以后的診療過程中出現(xiàn)摩擦和誤會(huì)。并不斷向病人及家屬學(xué)習(xí)了解他們的真實(shí)要求及思維邏輯，我們是為病人服務(wù)的，病人得不到滿意的服務(wù)而發(fā)怒，我們沒有理由責(zé)怪病人，沒有病人和家屬的支持協(xié)助，我們的工作很難順利開展。

3、診療過程中無論發(fā)生什么閑言惡語，或者是贊揚(yáng)夸獎(jiǎng)，我們都要旁若無人安心工作，在問診、查體和扎針過程當(dāng)中，心無雜念尤為重要。

4、第一眼看到病人，先觀察患者精神狀態(tài)是否良好。譬如：眼睛是心靈的窗口，能反映內(nèi)在的問題，沒有嚴(yán)重的內(nèi)臟疾病眼睛是有神的，真心治病的患者眼睛是真誠純潔的 。面色是否紅潤以及近期變化，面部表情是否自然。健側(cè)肢體動(dòng)作是否有力。說話氣息是否完整規(guī)律，中氣十足等。精神狀態(tài)太差的病人康復(fù)能力較弱或有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病，應(yīng)全面檢查。

5、觀察病人自然狀態(tài)下頭頸部有無側(cè)彎，左右旋轉(zhuǎn)，頸曲有無增加或變直，胸曲有無增加，有無高低肩，腰椎有無側(cè)彎旋轉(zhuǎn)，腰曲增大或變直等。如過度收腹多見于椎管內(nèi)或腰骶深層軟組織損害。過度挺腹多有椎管外軟組織損害。骨盆有無側(cè)傾前傾后傾改變，站立有無屈髖曲膝屈踝改變。有無O型腿X型腿，足內(nèi)翻足外翻等力線改變。如果軀干上部力線改變同時(shí)伴有軀干下部力線改變，要鑒別上部力線改變是否是對(duì)軀干下部力線改變的代償。如果是局部問題，患側(cè)彎多由肌筋膜緊張牽拉所致，健側(cè)彎是疼痛性避讓所產(chǎn)生。

問診

1、就診原因，想要解決的問題，主要癥狀有哪些？發(fā)病的誘因？有無外傷史，勞累史，手術(shù)史，最近有無上感、熬夜、受涼史。加重緩解因素，如活動(dòng)后減輕，勞累后加重是椎管外軟組織損害特點(diǎn)，越活動(dòng)越重是椎管內(nèi)軟組織損害特點(diǎn)，臥床休息一夜第二天晨起加重，活動(dòng)后減輕也是椎管外軟組織損害特點(diǎn)。病程是持續(xù)還是間歇，持續(xù)性管內(nèi)多見，間歇性椎管外多見。

2、詢問病程的發(fā)展演變及診療過程，如推拿按摩減輕，基本是椎管外損害。本次發(fā)病時(shí)間，有無類似發(fā)作，治療情況。有無其他部位疼痛酸脹麻木發(fā)作史，如果有要鑒別本次癥狀是否為其它部位的繼發(fā)癥狀。

3、個(gè)人史:生活習(xí)慣如久坐患者臀部損害多見，有久臥習(xí)慣的患者胸腰段損害多見，久站或走路較多患者臀旁損害多見。長期熬夜容易出現(xiàn)上項(xiàng)線項(xiàng)平面損害。長期大量吸煙警惕肺癌引起肩背痛，長期大量飲酒或乙肝患者警惕肝癌及維生素B族缺乏性神經(jīng)炎。

4、月經(jīng)生育史：有無痛經(jīng)，經(jīng)期腰骶痛、頭痛、乳房脹痛，月經(jīng)紊亂等，以上癥狀與腰腿痛病程時(shí)間關(guān)系。

5、家族史:有無類似疾病及診療過程。

6、飲食:胸腰段、髂嵴、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合、恥骨上支軟組織損害可以影響腸胃功能。

7、睡眠:廣泛椎管外軟組織損害時(shí)，肌筋膜處于緊張狀態(tài)，不放松可致失眠，休息后仍感覺勞累疲乏。肌筋膜緊張影響軟組織微循環(huán)與代謝，出現(xiàn)晨起全身酸痛。椎管外腰骶部軟組織損害可出現(xiàn)下半夜腰痛需要翻身活動(dòng)緩解。

8、大小便功能受腰骶、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨下支、坐骨支附著軟組織損害影響明顯。

9、體重突然明顯下降要排除惡性消耗疾病

查體

1、心臟聽診:心率、心律、有無心臟雜音、心包摩擦音，排除嚴(yán)重心臟疾病相關(guān)性胸痛。

2、肺部聽診:局部有無干啰音，腫瘤壓迫氣管產(chǎn)生，排除肺癌引起肩背痛。有無胸膜摩擦音，排除胸膜腫瘤、胸膜炎性胸背痛。

3、腹部觸診:腹肌緊張度與壓痛，左右對(duì)比，判斷有無腹肌損害(當(dāng)然需要排除腹膜炎引起的腹肌緊張)。屈髖屈膝放松腹肌后檢查腹腔內(nèi)有無異常壓痛、腫塊、肝脾腫大。

4、血壓:由于針刺的疼痛和緊張使血壓不同程度上升，針刺項(xiàng)平面時(shí)上升尤為明顯，血壓控制在正常范圍針刺為宜。長期高血壓老年患者多伴有動(dòng)脈硬化斑塊形成，在頸椎椎板關(guān)節(jié)突針刺提插時(shí)宜輕，避免搗刺過猛震動(dòng)使椎動(dòng)脈斑塊脫落形成腦栓塞。

5、體溫:體溫輕度升高要排除體內(nèi)有隱性炎癥、結(jié)核、傳染性疾病、免疫性疾病、惡性疾病，不明原因體溫升高不要扎針。

6、霍夫曼征陽性，見于腦血管疾病或脊髓型頸椎病。踝陣攣、髕陣攣陽性見于脊髓型頸椎病，多伴有肢體肌張力增高及腱反射亢進(jìn)。

軟外查體

1、頸椎前屈度數(shù)及有無癥狀，正常45度左右。頸椎后伸度數(shù)及有無癥狀，正常55度左右。左右側(cè)屈度數(shù)及有無癥狀，正常45度。左右旋轉(zhuǎn)度數(shù)及有無癥狀，正常80度左右。經(jīng)枕頸背肩壓痛點(diǎn)推拿后上述癥狀有無變化，如果不能減輕，再對(duì)腰骶、臀部、大腿根部、髂嵴推拿，如皆不能緩解，為椎管內(nèi)軟組織損害或其它疾病。

3、肩前屈度數(shù)及有無癥狀，正常180度。后伸度數(shù)及有無癥狀，正常60度。外展度數(shù)及有無癥狀，正常180度。內(nèi)收度數(shù)及有無癥狀，正常45度。外旋度數(shù)及有無癥狀，正常60度。內(nèi)旋度數(shù)及有無癥狀，正常90度。如經(jīng)過頸椎、胸椎、腰骶、臀部、大腿根部、髂嵴壓痛點(diǎn)推拿，肩部癥狀消失，功能恢復(fù)，說明肩部癥狀是繼發(fā)于上述部位損害的代償性肌痙攣，所產(chǎn)生的疼痛和功能障礙。如果不能緩解，推拿肩關(guān)節(jié)周圍肌組，癥狀消失，說明肩周肌組已形成繼發(fā)損害或肩周肌組原發(fā)軟組織損害 。若系統(tǒng)全面推拿都不能緩解肩部癥狀，說明肩關(guān)節(jié)周圍肌組已出現(xiàn)變性攣縮，肩關(guān)節(jié)囊和肩周滑囊出現(xiàn)炎性增生改變。

4、坐位腰椎有無側(cè)彎，此時(shí)不受骨盆和下肢的影響，患側(cè)彎腰骶淺層軟組織緊張牽拉多見。健側(cè)彎由腰骶深層軟組織損害或椎管內(nèi)及患側(cè)椎間孔周圍無菌性炎癥，產(chǎn)生的疼痛性避讓導(dǎo)致健側(cè)彎。

5、直腿彎腰距地多少厘米，有無癥狀，正常指尖可觸地。腰后伸多少度，有無癥狀，正常30度 。腰椎左右旋轉(zhuǎn)多少度，有無癥狀者，正常30度。

6、脊柱適度后仰側(cè)彎實(shí)驗(yàn)，左右各有那些癥狀？俯臥腰脊柱伸屈加壓實(shí)驗(yàn)，左右各有那些癥狀？脛神經(jīng)彈撥實(shí)驗(yàn)？壓痛點(diǎn)推拿后，重復(fù)檢查有無變化？

7、壓痛點(diǎn)檢查時(shí)，仔細(xì)體會(huì)手下肌張力有無增加及異常的結(jié)節(jié)條索。如果癥狀明顯肌張力卻很小，癥狀與體征不符，要考慮椎管內(nèi)的可能或其它疾病性疼痛。

8、直腿抬高度數(shù)及癥狀，推拿后明顯改善是椎管外軟組織損害特點(diǎn)。

9、腓總神經(jīng)按壓實(shí)驗(yàn)陽性是椎管外軟組織損害特點(diǎn)。

10、屈髖屈膝分腿實(shí)驗(yàn)，有無大腿根部、髖外側(cè)牽拉疼痛和臀內(nèi)側(cè)擠壓疼痛。

11、股骨頭研磨實(shí)驗(yàn):陽性體征要早于X線檢查，早期期篩查股骨頭壞死較實(shí)用方法。

12、麥?zhǔn)险?半月板損傷篩查。膝內(nèi)側(cè)、膝外側(cè)牽拉實(shí)驗(yàn)，抽屜實(shí)驗(yàn)，檢查有無韌帶損傷，關(guān)節(jié)失穩(wěn)。

13、全面檢查壓痛點(diǎn)分布情況，壓痛點(diǎn)對(duì)癥狀制約情況。壓痛點(diǎn)相互制約情況，高張力點(diǎn)對(duì)壓痛點(diǎn)及癥狀的制約情況。每次復(fù)診重復(fù)檢查壓痛點(diǎn)變化及相互制約的變化。癥狀和壓痛點(diǎn)消失后，如果某些部位肌張力仍然明顯增高，說明此處軟組織損害還沒有完全康復(fù)，勞累后很可能復(fù)發(fā)，根據(jù)病人意愿，決定休息觀察或繼續(xù)治療高張力點(diǎn)。

14 、回訪跟蹤病情的演變過程，是積累臨床經(jīng)驗(yàn)的好方法。

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