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一級預防治療時間長，因此藥物的安全性尤為重要。 心血管疾病“越治越多”，一級預防刻不容緩 “腦卒中、冠心病等心血管疾?。╟ardiovasucular disease，CVD）是造成我國居民死亡和疾病負擔的首要原因。同時，CVD患病率持續(xù)上升，我國CVD患者超過2.9億例?！?sup>[1] 如今CVD治療手段日益改善，而中國的CVD患者卻“越治越多”。高血壓、糖尿病、血脂異常等CVD危險因素患病率的增長是造成這一現(xiàn)象的“元兇”。 2015年，一項對我國96121例成人（≥20歲）調查發(fā)現(xiàn)，理想心血管健康（4項危險因素+4種健康行為全部合格）人群僅占0.2%，這也意味著，絕大多數(shù)中國居民均合并CVD危險因素[2]。 如何才能跳出“越治越多”的怪圈？國外的實踐經(jīng)驗或可成為借鑒。 上世紀70~80年代，美國開展了多項流行病學調查，如Framingham研究，明確了CVD危險因素，進行了大規(guī)模降壓、降脂等干預性研究，使CVD發(fā)生率和死亡率大幅降低[3]。除此外，重視一級預防的治療策略在英國同樣取得了成功，近四十年來英國CVD死亡率出現(xiàn)明顯下降趨勢[3]。 日前，《2019 ACC/AHA 心血管疾病一級預防指南》正式發(fā)布，它與國內相關指南有哪些異同？對于國內一級預防的開展具有怎樣參考價值？醫(yī)學界記者就此問題采訪了中南大學湘雅二醫(yī)院趙水平教授。 采訪中趙水平教授表示，現(xiàn)階段在國內CVD的一級預防的推廣普及仍存在著諸多困難，因此相關指南的制定應充分考慮到臨床實踐的可操作性。他特別強調，由于一級預防持續(xù)時間長，選擇降脂、降壓藥物時，藥物的安全性應成為首要考慮因素。 圖1：趙水平教授 一級預防指南的制定應充分考慮可推廣性 新版指南綜合了2013版心血管風險評估指南、2017版高血壓指南和2018版膽固醇指南等多部權威指南，涵蓋了動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險評估、膽固醇管理、阿司匹林使用、高血壓治療等多項CVD一級預防熱點內容[4]。 本版指南中強調了心血管風險評估的重要性，建議對于40-75歲之間的成年人常規(guī)評估是否存在傳統(tǒng)心血管風險因素，并使用多隊列合并方程（pooled cohorts equations，PCE）模型來評估10年ASCVD風險。 而在2019年年初發(fā)布的《中國心血管風險評估和管理指南》中，專家組建議采用我國最新的China-PAR模型進行10年風險和終生風險評估[1]。 兩者相比，China-PAR 風險評估模型中未納入體重指數(shù)（BMI），而是采用了對CVD發(fā)生的預測效果更好的腰圍指標。此外，China-PAR模型并未將腎小球濾過率、高敏C反應蛋白、冠狀動脈鈣化評分、踝臂指數(shù)等新指標納入評估標準。 趙水平教授充分肯定了中國指南“刪繁就簡”的做法。 他坦言，目前在中國，一級預防的開展與推廣仍存在著很大的困難。趙水平教授分析道：“困難來自三個層面?！?/p>
“因此，制定一級預防指南更應當充分考慮可推廣性，盡可能做到簡便、清晰，且易于操作。” 降脂治療應向降壓治療看齊： 劃定準線達標治療 與上一版指南相比，新版指南更強調降脂治療的重要性，而下調了阿司匹林在一級預防中的推薦等級。趙水平教授認為，這是由于近年學界對動脈粥樣硬化疾?。ˋS）的認識進一步加深，膽固醇學說再獲鞏固：“大家已充分意識到，要預防CVD，降脂才是硬道理?！?/p> 在降脂治療上，新版一級預防指南與去年的美國膽固醇管理指南推薦意見保持一致，均將他汀治療作為ASCVD一級預防的唯一藥物治療方案。 指南推薦對于處于臨界風險（10年ASCVD風險為5%-7.5%）或中度風險（10年ASCVD風險≥7.5%且≤20%）的成人，可依據(jù)風險增強因素判斷是否使用他汀進行一級預防，推薦中等強度他汀治療；對于40-75歲的糖尿病患者，無論估計的10年ASCVD風險如何，都需要進行中等強度他汀治療。 值得注意的是，該指南特沿襲了2018年膽固醇臨床實踐指南中的推薦，建議對于20~75歲且低密度脂蛋白（LDL-C）水平≥190 mg/dL（≥4.9mmol/L）的患者使用最大耐受劑量的他汀類藥物。這與《中國CVD預防指南（2017）》、《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》等中國血脂指南中，推薦ASCVD高風險人群起始應用中等強度他汀有所差異[5,6]。 趙水平教授強調：“一級預防治療時間長，因此藥物的安全性尤為重要?！?/strong> 他指出，HPS-2 THRIVE研究已證實，亞裔人群對大劑量他汀的耐受度遠遠不及白種人[7]，中等強度他汀更適合中國人。氟伐他汀作為中等強度他汀的代表藥物之一，不僅能顯著降低患者血脂，在安全性方面亦具有明顯優(yōu)勢。氟伐他汀經(jīng)CYP450 2C9代謝，與環(huán)孢素A 、鈣通道阻滯劑、華法林、胺碘酮常用慢病藥物相互作用少[8,9,10]，PRIMO研究、FAME研究等多項研究結果也為其安全性提供了充分的循證醫(yī)學證據(jù)[11,12]，是國人一級、二級預防的優(yōu)選他汀。 PRIMO研究 該研究納入7924例接受他汀治療的高脂血癥患者，治療至少2個月，以調查問卷形式收集人口統(tǒng)計學、治療過程及肌肉癥狀。 結果提示，在常用的四種他汀（辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀與氟伐他?。┲?，患者經(jīng)氟伐他汀治療后， 圖2：研究中四種他汀的肌肉癥狀發(fā)生率 FAME研究 該研究納入了1229名老年原發(fā)性高膽固醇血癥患者（平均年齡75.5歲），隨機接受氟伐他?。?0mg qd）治療（n=607）和安慰劑（n=622）治療。
圖3：老年患者經(jīng)氟伐他汀治療后，不良事件發(fā)生率與安慰劑相當 展 望 趙水平教授認為，降脂治療應向降壓治療看齊：“現(xiàn)在很多人都知道，血壓高于140/90mmHg就應該接受降壓治療，但血脂臨界值這一概念的普及度與之相比還遠遠不夠?！彼谕?，在不久的將來，血脂臨界值與降脂治療的概念能在醫(yī)生、媒體與政府的宣傳下深入人心，為CVD的預防筑起一道堅實、有效的防線。 MCC批號 LEX1904357 有效期2020-04-08，過期資料，視同作廢。 參考文獻： [1]呂相征, 中國心血管病風險評估和管理指南編寫聯(lián)合委員會. 中國心血管病風險評估和管理指南[J]. 中華健康管理學雜志, 2019, 13(1):7. [2]Status of Cardiovascular Health in Chinese?Adults[J]. Journal of theAmerican College of Cardiology, 2015, 65(10):1013-1025. [3]Circulation 2004;109:1101-7 [4]WRITING COMMITTEE MEMBERS, Arnett DK, Blumenthal RS, et al. 2019ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease:Executive Summary. Journal of the American College of Cardiology, 2019. doi:https:///10.1016/j.jacc.2019.03.009. [5]中國心血管病預防指南（2017）寫作組, 干嶺, 中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心血管病預防指南（2017）[J]. 中華心血管病雜志, 2018, 46(1):10. [6]諸駿仁, 高潤霖, 趙水平, et al. 中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[J]. 中國循環(huán)雜志, 2016, 16(10):15-35. [7]Listed N A . High patient compliance with nicacin/laropiprant inlarge clinical trial: interim safety and tolerability results from HPS-2 THRIVEstudy released at 2012 ESC congress: drug trends in cardiology[J].Cardiovascular Journal of Africa, 2012, 23(8):471. [8]血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識組. 中國內科雜志. 2015; 54(5):467-477 [9]Alagona P Jr. Core Evid. 2010;591-105 [10]Bates TR, et al. Expert Opin.Pharmacother. 2009, 10(18):2973-2985 [11]Bruckert E, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2005, 19(6):403-14. Bruckert E , M. Lièvre, Giral P , et al.Short-term efficacy and safety of extended-release fluvastatin in a largecohort of elderly patients[J]. American Journal of Geriatric Cardiology, 2010,12(4):225-231. ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 好看，請點這里 |
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