作者：王浩

編輯：佳佳

來源：“心關(guān)注”公眾號

預(yù)激綜合征（preexcitation syndrome）是指房室間存在附加旁道，竇性或者室上性激動通過附加旁道下傳，使部分心肌預(yù)先激動，從而影響了心室肌正常激動順序，而形成的特征性心電圖改變。

典型的心電圖改變及分類

常見的房室旁道包括：①kent束，典型的房室旁道，直接連接心房以及心室組織，位于左右心房和心室的游離部與室間隔；②James束，連接心房與房室結(jié)，導(dǎo)致PR間期縮短而無δ波，若有室上速發(fā)作，則稱其為LGL綜合征；③Mahim束，為一種特殊旁道，位于房室結(jié)或希氏束與心室之間。

圖1.典型預(yù)激綜合征表現(xiàn)示意圖

典型的預(yù)激綜合征的心電圖表現(xiàn)包括：①PR間期縮短（＜0.12s）；②δ波；③QRS波寬大畸形，時限＞0.10s；④PJ間期正常（＜0.27s），繼發(fā)性ST-T改變。

表1. 預(yù)激綜合征分類

房室旁道的解剖分布

房室旁道主要分布在左右纖維三角之外的房室環(huán)區(qū)域，即靠近房室環(huán)的心房一側(cè)，穿行過房室溝，最后到達心室肌。其多位于房室環(huán)的左右游離壁（以左側(cè)游離壁居多），其次為后間隔、右側(cè)游離壁和前間隔；部分房室旁道位于正常房室交界區(qū)及鄰近房室結(jié)-希氏束。二尖瓣環(huán)和主動脈根部的移行區(qū)尚未發(fā)現(xiàn)旁道存在（這也就提示，在寬QRS波心動過速鑒別診斷中，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波負向同向性幾乎肯定為室速的原因）。

房室旁道將房室環(huán)分為12個區(qū)：

右側(cè)（三尖瓣環(huán)）6個區(qū)：包括右前間隔、右中間隔、右后間隔、右前間隔、右側(cè)壁、右后側(cè)壁。

左側(cè)（二尖瓣環(huán)）分為6個區(qū)：左前間隔、左中間隔、左后間隔、做后側(cè)壁、左側(cè)壁和左前側(cè)壁。

圖2. 房室旁道解剖示意圖（房室環(huán)水平切面）

顯性預(yù)激的體表心電圖定位

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第一步，根據(jù)V1定左右

①V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上，δ波為正向，旁道位于左側(cè)；

②V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下，δ波呈負向，旁道位于右側(cè)。

另外，左側(cè)旁道胸前導(dǎo)聯(lián)移行處主要在V1，而右側(cè)旁道胸前導(dǎo)聯(lián)移行處在V2以及其他胸導(dǎo)聯(lián)。

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第二步，根據(jù)下壁導(dǎo)聯(lián)定前后

①II III aVF導(dǎo)聯(lián)的δ波呈負向，旁道位于后方；

②II III aVF導(dǎo)聯(lián)的δ波呈正向，旁道位于前方。

另外，看胸導(dǎo)聯(lián)的移行處，若移行處在V3之前提示旁道部位偏后，在V3之后提示旁道部位偏前。

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第三步，細分旁道

①根據(jù) I、aVL導(dǎo)聯(lián)δ波的極性，進一步詳細判定左側(cè)旁道。細分左側(cè)旁路相對簡單，除了位于左側(cè)間隔部之外，都位于游離壁。

a.當 I、aVL導(dǎo)聯(lián)δ波呈負向或者正負雙向時，反映旁路位于左側(cè)游離壁，當 I 導(dǎo)聯(lián)呈QS型時，反映旁路位于左前側(cè)壁，QS越深，越靠近左前。

b.當 I、aVL導(dǎo)聯(lián)δ波呈正向，結(jié)合II III aVF導(dǎo)聯(lián)δ波負向，旁路位于左后間隔（臨床中左后間隔旁道相對于右后間隔旁道少見）。

圖3. 左后間隔房室旁道預(yù)激心電圖

②根據(jù)V1、下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)及δ波極性變化細分右側(cè)旁道。

a.根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)，先定位旁道源于間隔壁還是游離壁：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS型時，旁道位于右側(cè)間隔；若呈rS型或RS比小于1時，則來源于游離壁。

圖4. 右前游離壁旁道心電圖

b.根據(jù)下壁δ波極性判定：若 II、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波正向，則旁路位于右前間隔或右前側(cè)壁；若 II、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波負向，則旁路位于右后間隔或右后側(cè)壁。

圖5. 右前間隔旁道預(yù)激心電圖

c.右后間隔：當V1導(dǎo)聯(lián)RS比小于1，但V2導(dǎo)聯(lián)立即變?yōu)镽波或者Rs型，RS比大于1，則此位于右后間隔。因在左后間隔中下壁導(dǎo)聯(lián)δ波極性也為負，故要從V1、V2導(dǎo)聯(lián)進行鑒別。

d.在右側(cè)間隔旁道中，若 II、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波正負雙向或者在等電位線上，提示右中間隔旁道；在游離壁旁道中，若 II、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波正負雙向或者在等電位線上，提示右側(cè)壁旁道。

圖6. 跨二尖瓣及三尖瓣環(huán)旁路的常見位置及對應(yīng)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖delta波極性

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第四步，補充說明

首先，如果V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，δ波在等電位線，則有兩種可能：a.V1導(dǎo)聯(lián) r 波細小，δ波在等電位線，則提示旁路在左間隔部；b.V1導(dǎo)聯(lián) r 波寬大，δ波正向，則旁路位于右側(cè)游離壁。

其次，當δ波極性不易判別或者與主波方向不一致時，應(yīng)按照QRS波主波方向為準。

最后，判斷旁路位置應(yīng)結(jié)合胸導(dǎo)聯(lián)以及肢體導(dǎo)聯(lián)進行分析，二者如果有矛盾，則應(yīng)按照肢體導(dǎo)聯(lián)為主。比如，在V1導(dǎo)聯(lián)無法判別左右時，應(yīng)看 I、aVL導(dǎo)聯(lián)，當 I、aVL導(dǎo)聯(lián)主波向上時，提示為右側(cè)旁路，如果 I、aVL導(dǎo)聯(lián)主波向下時，則提示左側(cè)旁路。

最后總結(jié)定位分析步驟如下圖

（點擊可看大圖）

旁道的瓣環(huán)上定位

體表心電圖對顯性旁道定位有一定的局限性，但在術(shù)前通過體表心電圖進行定位有助于射頻消融術(shù)的進一步開展且縮短手術(shù)時間。下表具體描述了房室旁道的X線影像定位。

關(guān)于顯性旁道的體表心電圖定位，本文就撰述到這里。旁道的定位還需要考慮預(yù)激程度的大小，當預(yù)激程度較小的時候會引起錯誤定位；多條顯性旁道并存時，使心電圖無法用一條旁道解釋，從而無法定位；此外定位也受到一些器質(zhì)性疾病，例如先天性心臟病、心肌梗死、心室肥大、束支阻滯等影響，使預(yù)激圖形發(fā)生改變。故體表心電圖判斷顯性旁道具有一定的局限性，但術(shù)前通過體表心電圖進行簡單的定位更有助于射頻消融術(shù)的進一步開展且縮短手術(shù)時間。

本文心電圖選自《臨床心電圖學(xué)精讀》（主編：牟延光），僅供學(xué)習(xí)之用。