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2019年是中國(guó)免疫治療的元年。既然是元年，剛剛開(kāi)始，自然對(duì)于有些知識(shí)掌握不夠熟練。尤其是青年同道，有時(shí)難免把O(Nivolumab)、K(Pembrolizumab)、T(Atezolizumab)藥混淆，再論到 CheckMate、KEYNOTE、IMpower 系列研究更難以心中了了。前日，《泛亞 ESMO 晚期非小細(xì)胞肺癌指南》重磅發(fā)布，筆者借此梳理了晚期驅(qū)動(dòng)基因陰性 NSCLC 免疫治療的脈絡(luò)，為方便記憶，制成歌訣，供同道參考指正。內(nèi)容如下： 免疫炎癥單K藥， 否則K/T聯(lián)化療， 負(fù)荷高是回顧報(bào)， 二線不檢O/T藥。 適應(yīng)癥外知情好， 老年之內(nèi)體能高， 兩月初步斷療效， 一時(shí)莫忘毒性遭。 注解如下： 1. 免疫炎癥單 K 藥 KEYNOTE-024 研究發(fā)現(xiàn)在 PD-L1＞50% 的 NSCLC 一線治療中，單藥pembrolizumab 對(duì)比含鉑兩藥化療可延長(zhǎng) OS (mOS 30 個(gè)月 vs 14 個(gè)月)。KEYNOTE-042 研究也提示在 PD-L1＞50% 的 NSCLC 中，單藥 pembrolizumab 可帶來(lái)總生存獲益。 2. 否則 K/T 聯(lián)化療 KEYNOTE189 研究顯示 pembrolizumab 培美曲塞/鉑類化療 4 周期后 pembrolizumab 培美曲塞維持治療對(duì)比化療 安慰劑可提高 ORR、PFS 及OS (mOS NR vs. 11.3 個(gè)月, HR 0.49, 95% CI 0.38–0.64)。KEYNOTE-407 研究顯示在鱗癌患者中 pembrolizumab 紫杉醇/卡鉑對(duì)比紫杉醇/卡鉑 安慰劑可提高 ORR 及 mOS（5.9 個(gè)月 vs.11.3 個(gè)月, P＜0.0008)。 IMpower 150 研究顯示在非鱗癌患者中 atezolizumab 貝伐單抗 化療可提高 PFS 及 OS(mOS 19.2 個(gè)月 vs 14.7 個(gè)月, HR 0.78, 95% CI 0.64–0.96, P＜0.02) 。IMpower131 研究第一次期中分析顯示在鱗癌患者中 atezolizumab 紫杉/鉑類化療未延長(zhǎng)總生存 (mOS 14.0 個(gè)月 vs 13.9 個(gè)月, HR 0.96, 95% CI 0.76–1.18)，需要進(jìn)一步研究。 IMpower 132 研究顯示 atezolizumab 培美曲塞/鉑類化療有延長(zhǎng)生存的趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (mOS 18.1 個(gè)月vs. 13.6 個(gè)月, HR: 0.81, 95% CI: 0.64–1.03)。IMpower 130 研究顯示 atezolizumab 白蛋白紫杉醇/卡鉑化療可延長(zhǎng) PFS 及 OS (mOS 18.6 個(gè)月vs 13.9 個(gè)月; HR: 0.79; 95% CI: 0.64–0.98) 。 上述研究均提示無(wú)論 PD-L1 表達(dá)狀態(tài)如何，患者均有生存獲益，但獲益程度與 PD-L1 表達(dá)水平相關(guān)。 3. 負(fù)荷高是回顧報(bào) CheckMate 227 研究亞組分析顯示 TMB≥10mut/Mb 的患者 nivolumab ipilimumab 優(yōu)于 nivolumab 化療或單用化療。TMB 作為療效預(yù)測(cè)指標(biāo)是從回顧性分析 CheckMate 026 及亞組分析中得出的，其結(jié)論是高 TMB 患者中 nivolumab 可提高緩解率及 PFS。 4. 二線不檢 O/T 藥 CheckMate 017 研究顯示，不論 PD-L1 表達(dá)狀態(tài)如何，nivolumab 對(duì)比多西他賽均延長(zhǎng)鱗癌患者總生存(HR 0.59, 95% CI: 0.44–0.49, P < 0.001)。CheckMate 057 研究顯示，不論 PD-L1 表達(dá)狀態(tài)如何，nivolumab 對(duì)比多西他賽也都可以延長(zhǎng)非鱗癌患者總生存 (HR 0.73, 95% CI: 0.59–0.89, P＜0.002)。KEYNOTE-010 研究顯示，在 PD-L1≥1% 的 NSCLC 患者中 pembrolizumab 對(duì)比多西他賽可延長(zhǎng)患者總生存(2 mg/kg, HR 0.72, 95% CI: 0.6–0.86; P < 0.001; 10 mg/kg, HR 0.60, 95% CI 0.49–0.72; P < 0.001)。 OAK研究顯示，不論P(yáng)D-L1表達(dá)狀態(tài)如何，atezolizumab 對(duì)比多西他賽延長(zhǎng) NSCLC 患者總生存 (HR 0.73, 95% CI 0.62–0.87,P < 0.001) 。 5. 適應(yīng)癥外需知情 盡管免疫檢查點(diǎn)抑制劑基本藥理作用相似，但目前上市的各種 PD-1 及 PD-L1 抑制劑并非完全相同，臨床應(yīng)用需遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。尤其是伴隨大量國(guó)產(chǎn)藥物上市，藥物可及性更好，患者接受度亦高，許多應(yīng)用于肺癌的研究正在進(jìn)行，但肺癌適應(yīng)癥獲批還需時(shí)日，對(duì)于適應(yīng)癥外用藥需充分做好知情。 6. 老年之內(nèi)體能高 多項(xiàng)研究顯示高齡并非免疫治療的禁忌，但大多數(shù)研究入組的為 PS 0-2 分的患者，因此缺乏 PS 3-4 分患者的研究數(shù)據(jù)。 注：PS（performance status）評(píng)估肺癌患者在非靜息狀態(tài)下維持機(jī)體正常機(jī)能的指標(biāo)，用于評(píng)估患者的獨(dú)立功能維持生活、工作能力。見(jiàn)附表 1。 7. 兩月初步斷療效，一時(shí)莫忘毒性遭 |
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