作者丨兒科蠟筆小新  廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界兒科頻道

小易（化名），8歲的小男孩，家中獨(dú)苗，十分受寵。小朋友也沒(méi)辜負(fù)家人的期盼，據(jù)說(shuō)在學(xué)校讀書(shū)還不錯(cuò)。40天前，學(xué)校寒假典禮，作為優(yōu)秀的學(xué)生代表，他也獲獎(jiǎng)了。

但，故事也正是從頒獎(jiǎng)典禮「開(kāi)始」。

領(lǐng)獎(jiǎng)時(shí)，小男孩出現(xiàn)雙手、雙腳僵硬，隨后倒地。據(jù)悉，倒地時(shí)人還是清楚的，持續(xù)約5分鐘后才自己慢慢緩過(guò)來(lái)。緩解后運(yùn)動(dòng)正常，但是情緒激動(dòng)時(shí)又會(huì)再次出現(xiàn)雙手、雙腳僵硬，每次持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，有時(shí)候伴有嘔吐。

那么問(wèn)題來(lái)了：

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為“積食”，予靜脈輸液治療2天后好轉(zhuǎn)。

半個(gè)月前，小易出現(xiàn)容易疲憊、乏力，自覺(jué)心跳快，并時(shí)有心悸，有時(shí)候行走姿勢(shì)還比較怪異。

患兒到當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院查腦電圖示輕度異常腦電圖，頭顱磁共振（MR）檢查提示橋腦、延髓和頸髓異常信號(hào)，考慮炎癥病變。

到某中心醫(yī)院住院治療，測(cè)量血壓偏高（具體不詳，家屬訴收縮壓170mmHg左右）。查電解質(zhì)示血鈉、血鉀、血氯低，臟器生化大致正常；腹部CT平掃及增強(qiáng)見(jiàn)左腎增大，雙側(cè)腎上腺未見(jiàn)明顯異常，甲狀腺彩超正常。

當(dāng)?shù)卦\斷考慮“1.延髓、橋腦、頸髓病變查因：顱內(nèi)感染？免疫性腦炎？2.高血壓性心臟病3.腎炎綜合征4.嚴(yán)重低血鉀、低血鈉、低血氯、低血鈣”，給予人免疫球蛋白（2g/kg）、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂，硝苯地平及卡托普利降血壓等治療。

患兒表現(xiàn)涉及心、腦、腎、肢體、心血管及內(nèi)分泌電解質(zhì)紊亂，是什么疾病可以同時(shí)累及全身多系統(tǒng)、多器官呢？考慮到病情復(fù)雜，進(jìn)一步轉(zhuǎn)至廣州某中心急診科。

急診科查血?dú)馓崾敬x性堿中毒、嚴(yán)重低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速、左室高電壓；腹部B超：左腎增大，腎盂分離，腎衰聲像圖改變。肝、膽、脾、胰未見(jiàn)明顯異常。右腎未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超：左室壁增厚。由于患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，考慮巴特綜合征（待查）收入院。

入院后查內(nèi)分泌激素高血壓四項(xiàng)腎素、血管緊張素和醛固酮均分泌升高，考慮RAAS系統(tǒng)亢進(jìn)，腎上腺四項(xiàng)、ACTH、甲狀腺功能、甲狀旁腺素均正常。進(jìn)一步詢問(wèn)病史得知，患兒近2年有多飲多尿，夜間飲水1~2次/晚，夜尿1~2次/晚。根據(jù)對(duì)患兒的飲水量估測(cè)，初步判斷存在尿崩癥。巴特綜合征可以解釋患兒出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥、代謝性堿中毒、繼發(fā)腎小管損傷及尿崩癥等情況。而低鉀血癥可以引起四肢麻木、僵硬，肌無(wú)力、疲憊和乏力等情況，從而出現(xiàn)倒地。

但是，巴特綜合征通常有個(gè)特點(diǎn)：無(wú)高血壓及水腫且對(duì)外源性血管緊張素II無(wú)反應(yīng)；而且巴特綜合征也解釋不了腦脊髓多發(fā)異常信號(hào)。因此，內(nèi)分泌科斷定患兒的疾病不能用巴特綜合征解釋，鑒于頭顱MR提示多發(fā)異常信號(hào)，轉(zhuǎn)至神經(jīng)科進(jìn)一步治療。

那么，患兒出現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官功能障礙，有沒(méi)有哪一種神經(jīng)系統(tǒng)疾患可以解釋呢？

神經(jīng)科予查腦脊液常規(guī)、生化：白細(xì)胞1.0×10^6/L、蛋白1.03g/L，涂片、病原學(xué)、培養(yǎng)陰性；神經(jīng)免疫：自免腦抗體及寡克隆抗體（血、腦脊液）、自身免疫性周?chē)窠?jīng)病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病檢測(cè)陰性。

患兒顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，ADEM可以解釋患兒出現(xiàn)四肢僵硬、倒地、姿勢(shì)異常等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。ADEM累及腦干，可導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)而引起高血壓、電解質(zhì)紊亂，同時(shí)可能損傷心臟和腎臟等臟器，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、心慌心悸。似乎ADEM可以解釋患兒出現(xiàn)的大部分臨床表現(xiàn)。

神經(jīng)科考慮患兒可能為腦脊髓炎，予糾正電解質(zhì)、甲強(qiáng)龍沖擊等治療5天。

期間曾有一個(gè)小插曲，一線醫(yī)生給患兒多次測(cè)量血壓無(wú)法測(cè)及，上級(jí)醫(yī)生手動(dòng)血壓計(jì)加壓至超過(guò)250mmHg仍無(wú)法測(cè)及血壓。予心電監(jiān)護(hù)及電子血壓監(jiān)測(cè)，治療期間監(jiān)測(cè)血壓為93-132/60-90mmHg。

經(jīng)過(guò)積極治療，患兒的臨床表現(xiàn)并沒(méi)有好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)雙眼不能視物，伴肢體末端肌張力增高，隨后出現(xiàn)失神，意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，持續(xù)約1分鐘，予咪達(dá)唑侖靜推后癥狀緩解。

治療第6天，患兒出現(xiàn)胸悶、心悸、頸部疼痛，多飲多尿較前加重，一天飲水量及尿量高達(dá)7000ml，內(nèi)環(huán)境紊亂難以糾正。考慮病情危重，請(qǐng)PICU會(huì)診，轉(zhuǎn)PICU進(jìn)一步治療。

轉(zhuǎn)入PICU時(shí)，患兒神志清晰，對(duì)答如流，無(wú)頭暈、頭痛、嘔吐，眼底檢查可見(jiàn)眼底血管迂曲、視乳頭輕度水腫，時(shí)有心悸，予心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放中心靜脈及有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)護(hù)儀顯示如下：

圖一：患兒轉(zhuǎn)入PICU后，心電監(jiān)護(hù)示患兒血壓明顯增高。

事實(shí)上，監(jiān)護(hù)儀顯示患兒血壓波動(dòng)于280-240/220-180mmHg之間。

那么，問(wèn)題來(lái)了，患兒為何出現(xiàn)如此高的血壓？

有醫(yī)生提出，可能為急性腦脊髓炎累及腦干心血管中樞，引起惡性高血壓；且恰好這種腦脊髓炎又對(duì)丙球激素效果不好，才出現(xiàn)這種惡性高血壓，即神經(jīng)源性高血壓。

一般認(rèn)為，調(diào)節(jié)血壓的終末器官（腎臟、心臟和阻力血管），調(diào)節(jié)血容量、心輸出量和周?chē)茏枇?，最后決定血壓的高低。

但是，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可通過(guò)丘腦下部、垂體的激素以及交感和副交感神經(jīng)支配、參與調(diào)節(jié)此過(guò)程，在血壓的調(diào)節(jié)和高血壓形成過(guò)程中起重要作用，而由于此過(guò)程的異常所產(chǎn)生的高血壓，稱之為神經(jīng)源性高血壓（neurogenic hypertension）。

其特點(diǎn)是血壓難以控制，服用多種降壓藥物控制效果并不理想，部分患者往往伴有三叉神經(jīng)疼痛、面肌抽搐、耳鳴、眩暈等癥狀。如果有此類(lèi)情形的一種或幾種，則應(yīng)高度懷疑神經(jīng)源性高血壓的可能。

那么，患兒是神經(jīng)源性高血壓?jiǎn)幔?/span>

我們知道，顱腔是一個(gè)相對(duì)密閉的骨性球形體腔隙，顱內(nèi)的三種內(nèi)容物包括腦組織、血和腦脊液，其中任意一種組分增加，都會(huì)導(dǎo)致其他一種或兩種組分下降，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。腦灌注壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）。

人體有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力，當(dāng)MAP保持在一定水平（50~150mmHg）時(shí)，機(jī)體可保持正常的CPP；若超過(guò)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，如MAP超過(guò)150mmHg，則CPP和ICP都會(huì)明顯升高，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和腦水腫。

小易出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓，收縮壓和舒張壓都明顯升高，MAP遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)150mmHg的情況下，卻沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高的臨床表現(xiàn)。如果患兒為腦脊髓炎控制不佳，導(dǎo)致短期內(nèi)血壓升高，那么，如此嚴(yán)重的高血壓下，患兒一定會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓增高，并且會(huì)在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至昏迷。

作為臨床醫(yī)生，我們需要判定現(xiàn)在是否需緊急降壓治療。現(xiàn)在有個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：患兒血壓是急性升高還是慢性升高呢？

患兒如此高的血壓下，臨床表現(xiàn)相對(duì)不突出，提示患兒可能是長(zhǎng)期的高血壓所致。況且，患兒出現(xiàn)左室壁肥厚提示為高血壓心臟病，而高血壓引起心肌肥厚是一個(gè)慢性的過(guò)程，由此可推斷患兒高血壓為一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。

為什么我們首先需要知道是急性還是慢性的？

患兒的血壓顯然已經(jīng)超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也有心腦腎等靶器官的損害，患兒血壓并非短時(shí)間內(nèi)升高，而是長(zhǎng)期高血壓所致的可能性大。但是，不能因此排除患兒高血壓急癥的可能，因?yàn)楦哐獕杭卑Y多發(fā)生于原本有高血壓患者，短時(shí)間內(nèi)惡化所致。

與成人原發(fā)性高血壓多見(jiàn)不同，兒童的原發(fā)性高血壓相對(duì)少見(jiàn)，且兒童原發(fā)性高血壓多為輕度升高。而小易血壓收縮壓最高達(dá)到280mmHg，舒張壓高達(dá)220mmHg。這么高的血壓，不只是在兒科少見(jiàn)，就算在成人也是極其罕見(jiàn)的。

中老年人血管彈性不如兒童，如果達(dá)到這么高的血壓，出現(xiàn)血管破裂、主動(dòng)脈夾層、顱內(nèi)出血等風(fēng)險(xiǎn)是非常高的。因此，如此高的血壓，很可能已經(jīng)接近人類(lèi)極限。

繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)的病因見(jiàn)下圖：

圖二：繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因

事實(shí)上，患兒入PICU時(shí)，筆者一個(gè)查體的小細(xì)節(jié)透露了患兒高血壓背后的「真兇」。是什么細(xì)節(jié)呢？

根據(jù)上述定義，患兒顯然達(dá)到了惡性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然繼發(fā)性高血壓的病因非常多，但是能導(dǎo)致280/220mmHg這種人類(lèi)極限的高血壓的疾病并不是很多，首先考慮血管性原因和嗜鉻細(xì)胞瘤。而隨后的酚妥拉明試驗(yàn)陰性及尿香草扁桃酸陰性基本排除了嗜鉻細(xì)胞瘤的可能。

我們知道，一般情況下，下肢血壓較上肢血壓高10~20mmHg。筆者測(cè)量了患兒的四肢血壓，結(jié)果如下：

左上肢血壓（袖帶）：230/160mmHg

左下肢血壓（袖帶）：200/174mmHg

右上肢血壓（有創(chuàng)）：236/166mmHg

右下肢血壓（袖帶）：226/190mmHg

患兒下肢收縮壓比下肢低10~30mmHg，由此推斷，患兒可能存在主動(dòng)脈縮窄。查體發(fā)現(xiàn)患兒臍部至劍突之間隱約可聞及與收縮壓一致的血管雜音，由此推斷患兒可能為腹主動(dòng)脈狹窄。

筆者還判斷患兒可能存在腎動(dòng)脈狹窄，理由如下：

此外，筆者還判斷，患兒可能還存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄可能，理由如下：

上述3個(gè)判斷是在血管造影檢查出來(lái)之前就根據(jù)前期病史、癥狀及體格檢查等就已經(jīng)做出的推斷，因此很快安排相應(yīng)的血管造影檢查。隨后的檢查證實(shí)了我們的判斷，腹部血管CTA和頭顱MRA示腹主動(dòng)脈縮窄、腎動(dòng)脈縮窄可能、顱內(nèi)基地動(dòng)脈纖細(xì)。

圖三：患兒腹部CTA檢查提示左右腎大小差距顯著，腎動(dòng)脈縮窄可能；

圖四：腹部血管CTA三維重建及腹部血管彩超提示：腹主動(dòng)脈中段（約位于左腎動(dòng)脈分支處）呈局部縮窄狀，內(nèi)徑約5.9mm，余段內(nèi)徑約11mm

圖五：頭顱MRA檢查提示：顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈纖細(xì)，以基地動(dòng)脈纖細(xì)為顯著。

而患兒出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)、腎小管功能損傷、尿崩癥、心肌肥厚、心悸胸悶等改變則均為惡性高血壓的并發(fā)癥表現(xiàn)，由于篇幅所限，在此不做推演。

至此，患兒高血壓病的解剖原因已經(jīng)明確。那么，患兒出現(xiàn)多發(fā)血管病變的病理原因是什么呢？

血管病變導(dǎo)致惡性高血壓的疾病，常見(jiàn)主要包括：（1）多發(fā)性大動(dòng)脈炎；（2）結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎；（3）纖維肌發(fā)育不良（FMD）。

圖六：纖維肌發(fā)育不良的臨床3種血管病變形態(tài)

其中，結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎多累及中小動(dòng)脈，暫不考慮。

纖維肌發(fā)育不良則多累及中等大小血管，以腎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈最常見(jiàn)，常為雙側(cè)對(duì)稱病灶，動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)特征性串珠樣改變。也有個(gè)案報(bào)道纖維肌發(fā)育不良可累及大動(dòng)脈，如肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈等。患兒以腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈病變?yōu)橹?，與典型纖維肌發(fā)育不良不完全相符，暫不考慮，但不能完全排除。

患兒血管累及部位符合多發(fā)性大動(dòng)脈炎的表現(xiàn)，但多發(fā)大動(dòng)脈炎CTA常有血管壁明顯增厚、管壁鈣化、輕度強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化，管腔不同程度狹窄，病變階段性分布，周?chē)鷤?cè)支循環(huán)形成，而患兒血管壁未見(jiàn)明顯增厚、鈣化、側(cè)枝等改變，從這一點(diǎn)上說(shuō)更符合FMD表現(xiàn)。

事實(shí)上，多發(fā)性大動(dòng)脈炎和纖維肌發(fā)育不良可導(dǎo)致相似的血管狹窄，尤其是多發(fā)的內(nèi)膜纖維組織形成的FMD在造影時(shí)與血管炎表現(xiàn)非常接近。此時(shí)，如果沒(méi)有病理證據(jù)，二者鑒別極其困難。綜上，患兒仍需進(jìn)一步鑒別多發(fā)性大動(dòng)脈炎和纖維肌發(fā)育不良。

現(xiàn)將該案例中，筆者的體會(huì)總結(jié)如下：

「重病史，去偽存真，方能初步預(yù)判」。患兒在1~2年前就開(kāi)始出現(xiàn)夜間飲水及夜尿增加，白天也有多飲多尿等表現(xiàn)。如果考慮患兒腎臟病變?yōu)楦哐獕核?，多飲多尿都已常達(dá)1~2年，那高血壓的病史應(yīng)該更長(zhǎng)。

況且，心臟彩超提示心肌肥厚，這絕非短期內(nèi)形成，必定是長(zhǎng)期的疾病影響所致的心肌重塑。這提醒我們患兒可能為慢性病程，而非急性病程。而如果能在一開(kāi)始就定性為慢性病程，則可以排除掉許多干擾診斷的疾病，「病程的長(zhǎng)短是鑒別診斷的重要組成」。

血壓的測(cè)量，是臨床技能中不起眼的操作，卻是病史采集的重要組成。

患兒以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，并且頭顱MR提示多發(fā)異常信號(hào)，會(huì)讓醫(yī)生誤以為原發(fā)病是神經(jīng)系統(tǒng)疾病。其中重要的轉(zhuǎn)折點(diǎn)在于測(cè)量到血壓明顯升高，達(dá)到惡性高血壓的程度。即便是成人，平常測(cè)量血壓一般加壓到180mmHg即可，需要加壓到200mmHg以上的少之又少，而本案例曾試著加壓到250mmHg都沒(méi)能測(cè)及血壓，患兒血壓高達(dá)驚人的280/220mmHg，如此高的血壓完全出乎臨床醫(yī)生的判斷，是導(dǎo)致沒(méi)有及時(shí)察覺(jué)患兒惡性高血壓的重要原因。

正確的血壓測(cè)量不是直接按經(jīng)驗(yàn)加壓到某個(gè)數(shù)值，而應(yīng)該是先聽(tīng)診肱動(dòng)脈波動(dòng)，一直加壓到聽(tīng)不到動(dòng)脈搏動(dòng)，然后再放氣，聽(tīng)到第一聲搏動(dòng)聲為收縮壓。

患兒在外院就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有高血壓，家長(zhǎng)訴曾測(cè)到收縮壓達(dá)170mmHg（但測(cè)量結(jié)果是否準(zhǔn)確值得商榷）。

臨床中，許多醫(yī)生遇到高血壓懂得區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性也知道要鑒別腎性高血壓、血管性高血壓和內(nèi)分泌高血壓等，但是據(jù)筆者觀察很少人會(huì)關(guān)注高血壓患者需要測(cè)量四肢血壓。

本案例之所以能快速鎖定疾病「真兇」，在于發(fā)現(xiàn)患兒惡性高血壓后，及時(shí)測(cè)量患兒四肢血壓，并發(fā)現(xiàn)下肢血壓明顯低于上肢血壓（正常情況應(yīng)該是下肢血壓比上肢高10~20mmHg）。這是因?yàn)?，測(cè)量四肢血壓可以排除主動(dòng)脈縮窄；單側(cè)肢體血壓降低或消失可見(jiàn)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎。

此外，腹部血管雜音的聽(tīng)診，常可提示腎動(dòng)脈狹窄或主動(dòng)脈縮窄。 「重查體，明察秋毫，方能洞察真相」。

俗話說(shuō)，事出反常必有妖，遇到反常的地方，我們要多留個(gè)心眼?；純撼霈F(xiàn)雙側(cè)腎大小差異明顯、不明原因心肌肥厚和多飲多尿的尿崩癥表現(xiàn)等這些都是用急性播散性腦脊髓炎無(wú)法解釋的。遇到不能解釋的臨床情況，應(yīng)該多問(wèn)一個(gè)「為什么」。「反?！沟牡胤剑窃\治突破性進(jìn)展的關(guān)鍵。

鈉離子和鉀離子，在電解質(zhì)中的調(diào)節(jié)都受到水和Na-K-2Cl泵的調(diào)節(jié)。如果出現(xiàn)鈉離子和鉀離子一高一低通常意味著內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（低鈉高鉀）；如果出現(xiàn)鈉離子和鉀離子都升高，通常提示血液濃縮或脫水；如果出現(xiàn)鈉離子和鉀離子都降低，見(jiàn)于兩種情況：一種是稀釋性，即水多了，另一種是排除過(guò)多，如腎小管損傷，案例中的小易就是屬于這種情況。「重病生，明確機(jī)制，方能掌舵轉(zhuǎn)歸」。

患兒出現(xiàn)惡性高血壓，由于長(zhǎng)期高血壓，機(jī)體已經(jīng)「適應(yīng)」這種高灌注狀態(tài)，如果一味追求降到正常，可能會(huì)適得其反。140/90mmHg對(duì)于成人來(lái)說(shuō)都已經(jīng)是高血壓，但是對(duì)于患兒來(lái)說(shuō)如果將血壓迅速?gòu)?80/220mmHg下降到140/90mmHg可能會(huì)出現(xiàn)組織灌注不足等嚴(yán)重后果。140/90mmHg對(duì)常人來(lái)說(shuō)是高血壓，對(duì)于小易來(lái)說(shuō)可能是休克。那么，降壓目標(biāo)就需要在臨床治療中邊治療、邊評(píng)估，又稱「滴定終點(diǎn)」（取自化學(xué)概念）。

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