肺栓塞是各種栓子（embolus），包括人體內(nèi)和外源性的，順血流堵塞肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、急性右心衰竭，甚至低血壓、休克和死亡的臨床綜合征（圖1）。

圖1 肺栓塞示意圖

內(nèi)源性的栓子最常見(jiàn)的是深靜脈內(nèi)血栓形成，還有可能來(lái)自（上、下）腔靜脈、肝靜脈、右心室和右心房的血栓。

大家一定還聽(tīng)說(shuō)過(guò)羊水栓塞（圖2），嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦和胎兒生命安全的羊水栓塞（ amniotic fluid embolism），還有脂肪栓塞、癌栓等。

圖2 羊水栓塞

估計(jì)很少聽(tīng)說(shuō)的還有心房?jī)?nèi)粘液瘤導(dǎo)致肺栓塞，右心系統(tǒng)的感染性心內(nèi)膜炎贅生物脫落導(dǎo)致肺栓塞，甚至還有可能發(fā)生折斷的導(dǎo)管電極等跑到肺動(dòng)脈去了。有些疾病如自發(fā)氣胸、外傷、手術(shù)和麻醉過(guò)程，存在肺動(dòng)脈氣體栓塞（gas embolism）的可能。

外源性栓子進(jìn)入血管導(dǎo)致肺栓塞現(xiàn)實(shí)中不常見(jiàn)，除非你向血管內(nèi)打了什么東西了。誰(shuí)知道我們學(xué)醫(yī)同學(xué)們?cè)趺刺幚硇⊥米拥模?/p>

向耳緣靜脈打空氣，導(dǎo)致肺動(dòng)脈氣體栓塞，可憐的小兔子折騰幾下就不行了（圖3）。

圖3 兔耳緣靜脈，用于注射

如果我說(shuō)這世界上差不多人人都得過(guò)肺栓塞，你一定以為是胡扯，是聳人聽(tīng)聞。

大家是不是都有過(guò)輸液，輸液時(shí)難免有氣泡進(jìn)入血管，這些氣泡很可能順血流都跑到肺動(dòng)脈去了，這就是氣體栓塞，是肺栓塞的一種，這下大家明白了吧。

上面提到的情況只是讓大家更深入理解肺栓塞，其實(shí)沒(méi)有多少臨床意義，不是真正的肺栓塞這種疾病。

肺動(dòng)脈及其分支就像一顆大樹(shù)，主樹(shù)干只有一個(gè)，左右肺動(dòng)脈是分支，向下依次為葉、段動(dòng)脈及其更小的分支，越是向下向外血管截面積越大（圖4）。如果一塊血栓堵在主肺動(dòng)脈，很容易堵死，甚至人就因此死了，但同樣的栓子如果碎了，跑到外周更遠(yuǎn)的肺小動(dòng)脈去，這種情況在臨床上甚至可以沒(méi)有癥狀，這樣看來(lái)大的肺動(dòng)脈堵塞真要命?。?/p>

圖4 肺動(dòng)脈系統(tǒng)

現(xiàn)實(shí)中其實(shí)很多肺栓塞并沒(méi)有癥狀，少量小的栓子對(duì)于心肺構(gòu)不成多大的影響。還有些肺栓塞的癥狀不明顯，或者有了癥狀挺一挺過(guò)去了。肺栓塞往往沒(méi)有非常特別或者特異的臨床表現(xiàn)，很多被當(dāng)成其他心肺疾病了，如冠心病、肺病等。

有些肺栓塞是尸檢后才發(fā)現(xiàn)和診斷（圖5），看圖就知道，楞給堵死的。還有些肺栓塞病人沒(méi)來(lái)得及診斷和治療，甚至還沒(méi)有到醫(yī)院就死掉了，最終也不知道死于什么。外科大手術(shù)后死亡主要原因之一就是肺栓塞。

圖5 肺栓塞尸檢結(jié)果

肺栓塞發(fā)生的多，而實(shí)際上發(fā)現(xiàn)的很少。

肺動(dòng)脈堵塞后，肺動(dòng)脈壓力升高，肺血管阻力增加，右心射血后負(fù)荷增加，嚴(yán)重導(dǎo)致右心衰竭，右心排血量下降，導(dǎo)致低血壓甚至休克。肺動(dòng)脈突然堵塞和急性的神經(jīng)體液反應(yīng)可以導(dǎo)致暈厥甚至發(fā)生猝死。我院某位教授當(dāng)年腹腔鏡術(shù)后突然上不來(lái)氣，他自己告訴醫(yī)生說(shuō)是肺栓塞，可就在那一瞬間就不行了，沒(méi)能再說(shuō)一句話就永遠(yuǎn)離開(kāi)了。

少數(shù)患者（不到10%）可以導(dǎo)致肺組織缺血性壞死，就像心肌缺血導(dǎo)致心肌梗死，我們稱為肺梗死（pulmonary infarction）（圖6）。

圖6 肺梗死

如果沒(méi)有及時(shí)診斷或者有效治療，即便活過(guò)來(lái)，還可以導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension，CTEPH），預(yù)后非常不好。當(dāng)年河北的一位中年患者，氣短伴咳嗽被誤認(rèn)為感冒1個(gè)多月，結(jié)果是肺栓塞后的慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，到了阜外醫(yī)院手術(shù)也未能成功挽救生命。

圖7 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）

肺栓塞往往是突然發(fā)生，不止栓一次，治好后還可能再發(fā)，甚至反復(fù)發(fā)生。

臨床最常見(jiàn)的表現(xiàn)是突發(fā)呼吸困難或者說(shuō)氣短，突然無(wú)力虛脫的感覺(jué)，尤其在活動(dòng)后，感覺(jué)整個(gè)人突然不行了，嚴(yán)重時(shí)倒地或者發(fā)生暈厥、猝死。不明暈厥患者一定要排除肺栓塞，暈厥占肺栓塞患者的比例大約為20%（圖8）。

圖8 肺栓塞導(dǎo)致暈厥

可以有類似心絞痛的胸部悶痛，也可以是隨深呼吸和咳嗽加重的胸膜性胸痛（pleural chest pain）?？人圆皇翘貏e多見(jiàn)（約占20%），咯血提示發(fā)生了肺梗死。

肺栓塞最常見(jiàn)的體征或者說(shuō)醫(yī)生最常看到的患者情況，排在第一位的是呼吸增快（占70%），其次心率增快（26%）。因?yàn)榈脱醭霈F(xiàn)紫紺的比例不高，只有10%，個(gè)別患者發(fā)熱（圖9）。肺部聽(tīng)診，雖然患者呼吸困難明顯，但肺很干凈，聽(tīng)不到啰音是肺栓塞比較特異的表現(xiàn)。

部分患者存在單側(cè)下肢腫脹、疼痛，或者已經(jīng)確定為下肢深靜脈血栓形成。

圖9 急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)

如果出現(xiàn)了低血壓或者休克表現(xiàn)，意味著肺栓塞患者是高危的，死亡風(fēng)險(xiǎn)很高，需要積極的溶栓治療甚至介入、手術(shù)治療。

想到就能診斷，想不到就診斷不了；診斷手段不是問(wèn)題，想不到問(wèn)題就大了。

前面我們講到下肢深靜脈血栓形成的診斷，病史非常重要。如果存在發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素（如下），尤其那些臨床可能性評(píng)估為高危的患者，應(yīng)高度警惕（圖10）。

骨折（髖部或腿）

髖或膝關(guān)節(jié)置換

普外科大手術(shù)

 大創(chuàng)傷

脊髓損傷

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

中心靜脈置管

化療

慢性心衰或呼吸衰竭

激素替代治療

惡性腫瘤

口服避孕藥治療

腦卒中

懷孕/產(chǎn)后

既往下肢靜脈血栓

易栓癥

臥床＞3天

久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車或空中旅行）

高齡

腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張 

圖10 肺栓塞臨床可能性評(píng)估

存在各種危險(xiǎn)因素的患者，突然出現(xiàn)難以解釋的呼吸困難，活動(dòng)后無(wú)力虛脫，或者出現(xiàn)以上描述的情況，應(yīng)該立即想到可能發(fā)生了肺栓塞，尤其存在下肢腫脹、疼痛的患者。

看似沒(méi)有任何危險(xiǎn)因素的正常人，尤其年輕人，如果突發(fā)呼吸困難、虛脫和暈厥，查體呼吸、心率快，血壓又低，也必須想到肺栓塞，而且這些人可能患有易栓癥（thrombophillia）。

一婦科腫瘤患者，術(shù)后第一次下地突然倒地，即刻心肺復(fù)蘇未能成功，那是我多年前下夜班的一個(gè)早上，至今印象深刻。

肺栓塞的臨床癥狀，體格檢查，包括各種常規(guī)檢查很少有特異性的表現(xiàn)，主要還在于診斷的意識(shí)。

一旦臨床高度懷疑肺栓塞，如果存在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者休克，應(yīng)該立刻搶救，在條件允許的情況下進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影檢查，并啟動(dòng)溶栓治療，溶栓有禁忌或者失敗的患者，考慮介入或者手術(shù)治療。

如果實(shí)在不允許做CT，可行床旁超聲檢查，如果存在右心室增大或者肺動(dòng)脈高壓，也應(yīng)該迅速按照肺栓塞處理（圖11）。一婦科門(mén)診患者，廁所內(nèi)突發(fā)暈厥倒地，我院麻醉科超聲醫(yī)生迅速為患者進(jìn)行了超聲檢查，發(fā)現(xiàn)患者右心室明顯增大，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力明顯增高，患者在氣管插管和呼吸機(jī)通氣后仍然實(shí)施了溶栓治療。

血?dú)鈾z查氧分壓水平對(duì)于肺栓塞的診斷或者排除，嚴(yán)重程度評(píng)估以及治療決策意義不太大，但如果脈氧監(jiān)測(cè)氧飽和度下降，意味著患者病情較重。

圖11 肺栓塞超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，圖示右心室明顯增大，室間隔被壓向左側(cè)

臨床評(píng)估低度或者中度可能的患者，可以先行D-二聚體檢查，如果陰性，基本上可以排除肺栓塞；如果D-二聚體陽(yáng)性，則應(yīng)該行CT肺動(dòng)脈造影檢查。肺動(dòng)脈CT檢查具有非常高的敏感性和特異性，如果CT結(jié)果為陰性，排除臨床有意義的肺栓塞，不抗凝是安全的。

下肢血管超聲檢查如果發(fā)現(xiàn)了血栓，是可疑患者發(fā)生肺栓塞的有力佐證。

臨床上也常規(guī)檢測(cè)患者血液的肌鈣蛋白（cTn）和B型鈉尿肽水平（BNP或者NT-proBNP），以便對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估和分層，以便確定最佳的治療方案（表1）。

表1 肺栓塞的危險(xiǎn)分層和治療決策