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臨床上，高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。在高血壓患者中，有1%~2%的患者會發(fā)生高血壓急癥。 高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤等，不同急癥的降壓目標(biāo)各不相同。當(dāng)面對一個高血壓急癥的患者時，應(yīng)該怎樣處理呢？ 昨天我們聊了高血壓亞急癥的處理《高血壓亞急癥，你知道怎么處理這種危象嗎？》今天，我們就來說一說常見高血壓急癥的應(yīng)對策略。 處理流程 高血壓急癥的危險程度，建議從以下三個方面進行評估： 影響短期預(yù)后的臟器受損表現(xiàn)，如肺水腫、胸痛、抽搐以及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等； 基礎(chǔ)血壓值，可反映血壓急性升高的程度，評估對臟器損害存在的風(fēng)險； 急性血壓升高的速度和持續(xù)時間。 治療基本原則 當(dāng)在患者出現(xiàn)血壓顯著升高時，不要盲目進行降壓治療，要對患者進行病史采集、體格檢查及必要的實驗室檢查，并對患者進行臨床評估，積極查找引起患者血壓急性升高的誘因和相關(guān)臨床情況。特別要注意：一定要評估患者是否存在靶器官損害，若存在，明確損害部位，還要評估損害程度。 當(dāng)判斷患者為高血壓急癥時，應(yīng)及時予以緊急有效的降壓治療，如：給予靜脈降壓藥物等。根據(jù)臨床具體情況進行藥物選擇，單藥還是聯(lián)合使用，并預(yù)防或減輕靶器官的進一步損害，同時，要積極去除引起血壓急性升高的、可逆的臨床情況或誘因，在短時間內(nèi)使病情得到緩解，預(yù)防進行性或不可逆性的靶器官損害，降低患者的死亡率。 降壓目標(biāo) 在高血壓急癥患者的血壓控制方面，并不是降得越快、越低就越好，在對患者全面、充分的評估基礎(chǔ)上，依據(jù)評估結(jié)果制定治療方案。有規(guī)律、有目標(biāo)地進行降壓治療。降壓目標(biāo)大體分為以下三個目標(biāo)： 第一目標(biāo) 指在30min~1h內(nèi)，將血壓降至一個安全水平。因基礎(chǔ)血壓存在差異，合并靶器官損害程度不同，故具體安全水平視患者具體情況而定。一般建議1~2h將平均動脈壓快速降低，但幅度應(yīng)≤25%。 緊急降壓時，應(yīng)認識血壓自身調(diào)節(jié)性的重要性。若因治療血壓急驟下降，縮小血管床自身調(diào)節(jié)空間，存在導(dǎo)致組織灌注不足和/或梗死風(fēng)險。 第二目標(biāo) 當(dāng)達到第一目標(biāo)后，則需放慢降壓速度，可加用口服降壓藥物，并逐漸減慢靜脈給藥的速度，緩慢將血壓降至第二目標(biāo)。建議在降壓治療后，2~6h內(nèi)降至160/100mmHg左右，可依據(jù)病情進行調(diào)整。 第三目標(biāo) 患者血壓降至第二目標(biāo)血壓值能耐受，且情況穩(wěn)定，在后續(xù)的24-48h內(nèi)，逐漸降至正常水平。 不同高血壓急癥的降壓目標(biāo) 藥物選擇 結(jié)合患者具體情況選擇藥物的原則上，還應(yīng)考慮以下因素： 選擇靜脈給藥方式為主； 選擇作用時間短，且停藥后作用消失快的藥物； 選擇降壓效果明顯，降壓過程平穩(wěn)的藥物； 選擇對改善重要器官灌注有保護作用的藥物； 選擇不良反應(yīng)少，安全性較好的藥物。 常見急癥及治療 高血壓腦病 通過降低血壓恢復(fù)腦血流自身調(diào)控，打斷高血壓-腦水腫-顱高壓的惡性循環(huán)，防止腦疝形成；不建議短時間降至基礎(chǔ)水平以下，避免腦血流量降低而加重腦損傷。 建議1h內(nèi)將收縮壓（SBP）降低20%~25%，或舒張壓（DBP）降至100～110mmHg。 藥物以靜脈給藥為主。可選擇尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾等進行治療，但要注意以下幾種情況： 硝普鈉可能引起顱內(nèi)壓增高、影響腦血流灌注等，使用需更加謹慎； 對合并冠心病、心功能不全者，可選用硝酸甘油； 顱內(nèi)壓明顯升高者，應(yīng)加用甘露醇、利尿劑； 一般禁用單純β受體阻滯劑、可樂定和甲基多巴等； 合并冠心病、心絞痛、糖尿病者，慎用二氮嗪。不良反應(yīng)有反射性心率增快、心搏出量增加以及升高血糖的作用。 急性出血性腦卒中 建議平均動脈壓降至最大值的20%~25%。 藥物可選擇尼莫地平、尼卡地平、ACEI類藥物等。 注意：由血管痙攣引起的缺血風(fēng)險很高，越早靜脈用尼莫地平、尼卡地平可防止血管痙攣，減少腦缺血風(fēng)險。 急性缺血性卒中 建議平均動脈壓降低不超過15%~20%，舒張壓在第一個24h內(nèi)降至不低于100～110mmHg。 若血壓＞220/120mmHg時應(yīng)降壓治療，以利尿劑為基礎(chǔ)，靜脈用藥選擇拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾等。并使血藥維持在略高于發(fā)病前水平。β受體阻滯劑急性期不建議使用。 急性左心衰 血壓建議降至140/90mmHg，藥物上選擇硝普鈉、硝酸甘油、利尿劑、ACEI/ARB類。 硝酸甘油注射液：10mg+5%GS或NS稀釋后靜滴，5～10mg+50ml NS/GS，3ml/h開始靜脈泵入。也可根據(jù)臨床情況進行調(diào)整。 急性冠脈綜合征 血壓建議降至140/90mmHg。藥物選擇硝酸酯類（心絞痛）、鈣拮抗劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、地爾硫卓等。非藥物治療為緊急PCI。 急性主動脈夾層 血壓降至＜120～100/60～70mmHg（＜30min）。要保證臟器有足夠灌注，收縮壓維持在100～120mmHg，心率60～70次/分，建議血壓一般不高于120/80mmHg。 藥物治療上，首選β受體阻滯劑（重度頑固性升高合用硝普鈉）。地爾硫卓、拉貝洛爾，尼卡地平+β受體阻滯劑或烏拉地爾。禁用或慎用增加心率及心肌收縮力的藥物。
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