心室預(yù)激是一種由心臟房室旁道參與的激動傳導(dǎo)異常。雖然不屬于器質(zhì)性心臟病，但它造成的后果可能會很嚴(yán)重，甚至需報危急值并迅速搶救處理。今天我們就來認(rèn)識一下有關(guān)預(yù)激綜合征的心電圖表現(xiàn)。

首先我們來看一段心電圖。

左邊的一段大家都熟悉：節(jié)律規(guī)整，QRS-T波形態(tài)無異常，正常心電圖。

右邊的一段，主要有4個異常點(diǎn)：

（1） PR間期縮短（84ms，<120ms）；

（2） QRS波群時間延長（機(jī)測126ms，>120ms）；

（3） QRS波群起始部可見預(yù)激波（也就是δ波，箭頭所指處）；

（4） 有繼發(fā)性ST-T改變（ST段壓低，T波負(fù)正雙向，ST-T與R主波方向相反）。

這就是典型心室預(yù)激的4大心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)。從下面的圖示可以解釋這種心電圖改變的機(jī)理。 

形成心室預(yù)激的主要原因是房室旁道的參與（見上圖）。一般情況下，心房的激動沿正常房室通道下傳除極心室（左邊示意的正常激動傳導(dǎo)路徑）。由于房室旁道的解剖結(jié)構(gòu)存在（右邊部分），心房的激動分別沿正常房室通道和旁道兩條路徑下傳。由于旁道具有傳導(dǎo)快的電生理特點(diǎn)，因此激動快于房室通道而率先到達(dá)并除極心室，形成心室預(yù)激波和短的PR間期。預(yù)激波延長了整個心室的除極時間造成寬QRS波群，心室預(yù)激部位的除極（激動除極順序改變）引起了復(fù)極的繼發(fā)性ST-T異常。 

心室預(yù)激本身的危害并不大，但它引發(fā)的室上速卻是不容忽視的。室上速發(fā)作時造成的快室率可使患者有不同程度的臨床癥狀，輕者心悸、頭暈、心前區(qū)不適，重者黒蒙、暈厥甚至猝死。

這里要明確一個概念：僅表現(xiàn)4大心電圖特點(diǎn)而無室上速發(fā)作者，稱為心室預(yù)激；伴有室上速發(fā)作者稱預(yù)激綜合征（或WPW綜合征）。下圖是一例典型預(yù)激綜合征的心電圖，不發(fā)作時心電圖表現(xiàn)心室預(yù)激，發(fā)作時為快室率的窄QRS室上速。

下圖是一例因偶發(fā)房性早搏引發(fā)的陣發(fā)性室上速。我們用此例來解釋心室預(yù)激引發(fā)室上速的機(jī)理（見下面的圖示）。 

旁道的不應(yīng)期通常比較長。提早的房早很容易落到旁道不應(yīng)期內(nèi)而終止，經(jīng)正常房室通道下傳的激動除極心室后，繼續(xù)沿旁道逆行上傳，而這時旁道的不應(yīng)期已經(jīng)逝去，使逆行上傳的激動得以順利經(jīng)過并奪獲心房。從上面的圖示中不難看到，此時激動走行的是一個環(huán)形通道：房傳室（順向）走房室徑路，室傳房（逆向）經(jīng)旁道，周而復(fù)始，心搏不止。因此，這樣的室上速又稱為順向性房室折返性心動過速（O-AVRT）。

今天話題的重點(diǎn)是心室預(yù)激。重點(diǎn)看幾幅心室預(yù)激的心電圖。

V1高R波表現(xiàn)的心室預(yù)激（見下圖）： 

除前述的4個心室預(yù)激心電圖特征外，V1導(dǎo)聯(lián)還表現(xiàn)高R波（箭頭處）。

V1導(dǎo)聯(lián)高R波型的心室預(yù)激，預(yù)激的表現(xiàn)程度相對較輕，提示旁道來自左側(cè)。

下壁導(dǎo)聯(lián)組δ波負(fù)向的心室預(yù)激（見下圖）。 

心室側(cè)偏后位置的旁道，在心電圖的下壁導(dǎo)聯(lián)組上，心室預(yù)激波為負(fù)向，很像是異常q波，讓人想到了下壁心肌梗死。

下面一例的負(fù)向δ波表現(xiàn)的很夸張，要不是aVL導(dǎo)聯(lián)典型心室預(yù)激做對照，還真容易誤診為下壁心肌梗死呢。

V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向δ波的心室預(yù)激（見下圖） 

V1導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向，提示多為右前間隔旁道。

右胸導(dǎo)聯(lián)負(fù)向的δ波酷似異常q波，需與前間壁心肌梗死相鑒別。

與完全性左束支阻滯形態(tài)近似的心室預(yù)激（見下圖）： 

圖中，A為一例心室預(yù)激患者的心電圖，標(biāo)示PR間期短；B為一例高血壓心臟病患者的完全性左束支阻滯心電圖，標(biāo)示PR間期正常。此外，兩份心電圖QRS-T表現(xiàn)有較大程度的相似性。

程度輕微的心室預(yù)激（見下圖）。 

有少部分患者，其心電圖的心室預(yù)激程度輕微，若不是經(jīng)常有AVRT發(fā)作，容易漏診。

間歇性出現(xiàn)的心室預(yù)激（見下圖）。 

圖中的心室預(yù)激除間歇性表現(xiàn)以外，心室預(yù)激程度也不盡一致。仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，預(yù)激程度與PR間期的長短有關(guān)：PR間期長，預(yù)激程度輕，反之，預(yù)激程度重。這種變化符合激動在正常房室通道/旁道之間相互影響的關(guān)系規(guī)律。

需要強(qiáng)調(diào)的是，絕大多數(shù)的典型旁道激動傳導(dǎo)呈全或無，沒有遞減傳導(dǎo)。旁道側(cè)激動如果出現(xiàn)不均勻傳導(dǎo)，其部位一定是心房段而不在旁道內(nèi)。

間歇性心室預(yù)激還需與舒張晚期室性早搏鑒別：PR間期略不固定，PR長短與預(yù)激程度不呈反比關(guān)系是其特征和鑒別點(diǎn)。

間歇性心室預(yù)激比較少有表現(xiàn)頻率依賴性。下面是一例心室預(yù)激與正常心搏交替出現(xiàn)（見下圖）。

最后，我們一起看一下心室預(yù)激引發(fā)的極快室率心動過速。

此例在竇律時表現(xiàn)心室預(yù)激。發(fā)作房顫時，表現(xiàn)極快室率的預(yù)激性心動過速。

在基本心律為房顫情況下的心室預(yù)激，容易引發(fā)極快室率心動過速。極快室率明顯影響血流動力學(xué)指標(biāo)，屬于急癥，應(yīng)盡快處理和搶救。短不應(yīng)期旁道和多旁道是房顫伴極快室率心動過速的主要致因，極快室率還容易引發(fā)室顫、多形性室速等致命惡性心律失常。

本文的部分病例引自Chou's Electrocardiography in Clinical Practice 2008版。

今天的討論就到這里，謝謝大家。

《看圖說心》，下周我們再會