患者，女，6 歲 8 月，因「發(fā)熱 10 天、咳嗽 7 天」入院；

患兒 10 天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰 41℃，有畏寒、寒戰(zhàn)，口服退熱藥難以降至正常，間隔 2-3 小時反復(fù)，入院前 7 天開始出現(xiàn)陣發(fā)性連聲咳嗽，晝夜無明顯變化，干咳少痰，不易咳出，高熱時速訴頭暈、頭痛，無胸痛，無寒戰(zhàn)、抽搐，無喘息、氣促，無惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉，無皮疹、關(guān)結(jié)腫痛。

在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮「急性支氣管肺炎」，予阿奇霉素口服治療 5 天及霧化等對癥支持，患兒病情無好轉(zhuǎn)，咳嗽逐漸加重，遂轉(zhuǎn)入我院，自起病以來，患兒精神狀態(tài)逐漸變差，食欲一般，食量明顯減少，小便略少，大便干結(jié)，體重?zé)o明顯減輕。

既往體鍵，生長發(fā)育正常，疫苗接種按計劃執(zhí)行。

查體：T:39.5℃；P:122 次/分；R24 次/分；WT:23 kg；BP:100/60 mmHg，神志清，精神反應(yīng)、面色可，全身無皮疹，雙眼瞼無浮腫，雙側(cè)頸部可見觸及數(shù)個黃豆大小的淋巴結(jié)，無觸痛，活動正常；

表面皮溫正常，咽充血，雙扁桃體 I 度腫大，未見皰疹和膿性分泌物；頸軟無抵抗，胸骨無壓痛，胸廓無畸形，呼吸平順，吸氣性三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，左下肺呼吸音減低，未聞及固定濕性啰音，心、腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常，肢端暖。

輔助檢查：白細(xì)胞：14*10^9/L，中性粒細(xì)胞 79%，淋巴細(xì)胞 18%，血紅蛋白 132 g/L, 血小板 286*10^9/L，CRP 25 mg/L。血涂片未見異常。

降鈣素原 0.21ng/ml。ESR 36 mm/h； 肝腎功能未見異常；LDH 408 IU/L。細(xì)胞免疫、體液免疫正常；

病原學(xué)：咽拭子肺炎支原體 DNA (+)；肺炎支原體 IgM 抗體 (+)； EB 病毒 DNA、EBV-IGM（-）；流感、腺病毒（-）；血培養(yǎng)、肥達(dá)試驗等均（-）；結(jié)核免疫分析全套正常；PPD 皮試（-）；

胸部 CT 提示：兩肺紋理增粗，左肺下葉見大片狀實變影。（如圖）。

最后診斷：

難治性支原體肺炎：患兒，女，學(xué)齡期兒童，以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，高熱為主，熱型不規(guī)則，病情進(jìn)展較快，查體：呼吸急促，左下肺呼吸音減低，輔查提示肺炎支原體 DNA、IgM 抗體均陽性，CT 提示肺不張及胸腔積液，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療 1 周，效果欠佳，可診斷。

治療：

患兒入院后予紅霉素靜滴及霧化、補(bǔ)液等對癥治療 3 天，體溫?zé)o好轉(zhuǎn)，仍有反復(fù)高熱，咳嗽癥狀逐漸加重，伴氣促，不吸氧狀態(tài)下血氧飽和度約 90% 左右。 

入院第 4 天行纖維支氣管鏡檢查+肺泡灌洗，發(fā)現(xiàn)左下肺有支氣管塑形，做完肺泡灌洗后體溫?zé)o明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽較前增多；

入院第 6 天再次行肺泡灌洗檢查，術(shù)后呼吸較前稍平順，后但仍有發(fā)熱。

入院第 7 天開始加甲強(qiáng)龍 1 mg/kg. 次 BID 靜滴*3 天，體溫在當(dāng)天下午開始趨于正常，停用激素后未再反復(fù)，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，精神、食納等一般情況恢復(fù)正常。

肺炎支原體是兒童呼吸道感染非常常見的病原，其引起的支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）約占兒童社區(qū)獲得性肺炎的 1/4，好發(fā)于學(xué)齡前期和學(xué)齡兒童，大部分經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。

但是近些年研究發(fā)現(xiàn)，部分患兒經(jīng)正規(guī)治療 1 周或 1 周以上，其臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)仍無改善，需要警惕難治性支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP）。   

① 主要臨床表現(xiàn)：

1）臨床表現(xiàn)病情較重，起病急，咳嗽劇烈，發(fā)熱持續(xù)時間長，高熱為主，熱型不規(guī)則；

2）病情進(jìn)展較快，短時間內(nèi)出現(xiàn)肺部大面積實變、肺不張、胸腔積液等；有些還可能出現(xiàn)肺外癥狀如血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等；

3）單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療 1 周效果不佳，甚至病情加重；

4）病情遷延，有些病程常超過 4 周。

實驗室特點(diǎn): 支原體肺炎患兒的白細(xì)胞多正常或輕度偏高，咳嗽多以干咳為主，完善肺炎支原體 DNA、肺炎支原體抗體等檢測可快速診斷。若是重癥的患者，血常規(guī)白細(xì)胞升高更明顯，且多以中性粒細(xì)胞為主，伴 CRP、血沉、乳酸脫氫酶等炎癥指標(biāo)的升高。

胸片一般有 4 種特征：1）以肺門陰影增重為主；2）支氣管肺炎；3）間質(zhì)性肺炎；4）均一的肺實變。若為重癥其肺部 CT：一般以非實質(zhì)浸潤為主，多表現(xiàn)為一個或多個肺葉大片狀浸潤影，可伴有胸腔積液、肺不張、肺壞死等。

②治療進(jìn)展：

肺葉支原體肺炎細(xì)胞壁，作用于細(xì)胞壁的抗生素如β-內(nèi)酰胺酶類抗生素對其無效。因此大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素）是兒童或青少年 MMP 的首先藥物。（注：四環(huán)素、喹諾酮類抗生素在孕婦、嬰幼兒及 8 歲以下兒童禁用）。

對于 RMPP 的兒童，有研究提示 8 歲以上可以考慮更換米諾環(huán)素和多西環(huán)素；但是關(guān)于其不良反應(yīng)，臨床尚缺乏多中心大樣本的研究資料。

目前臨床多采用激素（常規(guī)劑量和短療程）治療，且效果顯著。如：1）口服潑尼松片或強(qiáng)的松 1 mg.kg/d,3-7 天減量維持約 1 周；2）靜滴甲強(qiáng)龍 2 mg.kg/d*3 天，減量改為口服，療程約 1 周；

由于 RMPP 發(fā)病機(jī)制有多種細(xì)胞因子的參與，產(chǎn)生過強(qiáng)的免疫反應(yīng)，特別是存在肺外并發(fā)癥的患者，應(yīng)用丙種球蛋白可以減輕過強(qiáng)的免疫反應(yīng)。

另外，積極行纖維支氣管鏡可以直接到達(dá)病變部位，進(jìn)行生理鹽水灌洗，吸取氣道分泌物減少阻塞，清除痰栓和支氣管塑形，迅速減輕臨床癥狀。

③總結(jié)：

有文獻(xiàn)報道可能由于臨床大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的濫用，RMPP 的病例有逐年上升趨勢，故早期識別 RMPP 并對其進(jìn)行積極治療，可有效防止病情的進(jìn)一步惡化。

綜合多個研究發(fā)現(xiàn)學(xué)齡期兒童、影像學(xué)提示明顯肺實變的大葉性肺炎、合并有胸腔積液、實驗室指標(biāo)中 CRP>40 mg/L、ESR>30mm/h 且 LDH>300IU/L 者，對早期識別 RMPP 有非常重要的臨床意義。

編輯：兔子妍