醫(yī)?；?/a>支出水平增長(zhǎng)迅猛，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增速在2009、2010、2013以及2014年度均超過(guò)收入增速，醫(yī)保基金面臨的壓力越來(lái)越大，控費(fèi)已刻不容緩。
（近年我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入與支出情況）
二、醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題較多，傳統(tǒng)監(jiān)管效果不佳
醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)問(wèn)題較多。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)保基金一方面面臨收支平衡的嚴(yán)峻壓力，另一方面，各地違規(guī)使用醫(yī)?；?，詐騙套取醫(yī)保基金的案例時(shí)有發(fā)生。2017年1月24日，審計(jì)署發(fā)布2017年一號(hào)公告，公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)審計(jì)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)共有15.78億元的醫(yī)?；鹕婕斑`法違規(guī)問(wèn)題，包括醫(yī)?；鹬С霰粩D占挪用、制度間銜接不到位造成重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用等，違法違規(guī)資金約占到抽查資金總額的0.46%。
（天津市醫(yī)保違規(guī)六大案例）
醫(yī)?；疬`規(guī)使用不僅給國(guó)家?guī)?lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)損失，也嚴(yán)重?fù)p害了人們的利益和健康權(quán)益。首先，違規(guī)行為會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的過(guò)度消耗。由騙保違規(guī)行為產(chǎn)生的“醫(yī)療費(fèi)用”將轉(zhuǎn)嫁給社會(huì)，加重了醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)；其次，違規(guī)人員為了經(jīng)濟(jì)利益，不征求病人的意見(jiàn)而亂開(kāi)檢查或藥品，加重了人民群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與我國(guó)醫(yī)改的大方向直接相違背。
因此，采取有效的措施防控醫(yī)?；疬`規(guī)行為，促進(jìn)醫(yī)?；鸾】迪蚝冒l(fā)展是我國(guó)深化醫(yī)改過(guò)程中的重要舉措。然而，目前我國(guó)醫(yī)?；鹗褂么嬖诒O(jiān)管機(jī)制不健全，監(jiān)督不到位等問(wèn)題，無(wú)形中為騙?，F(xiàn)象的蔓延提供了環(huán)境。從整體來(lái)看，我國(guó)對(duì)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管力度不夠主要有以下幾個(gè)方面的原因。
（目前我國(guó)醫(yī)保基金使用監(jiān)管存在的主要問(wèn)題）
雖然國(guó)家層面尚未出臺(tái)專門針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的管理辦法，但為了打擊醫(yī)保違規(guī)行為，大力懲處“騙?！睓C(jī)構(gòu)，各地相繼出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法、處理辦法等文件。
（部分地區(qū)規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的相關(guān)政策）
隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，技術(shù)水平的不斷提升，醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)欺詐行為出現(xiàn)了復(fù)雜化、多樣化、隱蔽化的特點(diǎn)，應(yīng)對(duì)醫(yī)保各環(huán)節(jié)的欺詐行為已成為包括我國(guó)在內(nèi)的世界醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員所面臨的共同挑戰(zhàn)。
（六國(guó)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為監(jiān)管情況）
從監(jiān)管的方式和工具來(lái)看，各國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)欺詐行為按時(shí)間和流程均可分為事前監(jiān)管、事中監(jiān)管以及事后監(jiān)管。事前監(jiān)管中，建立“守門人”制度、支付制度改革和建立談判機(jī)制是不同體制國(guó)家都普遍通用的制度工具。事中監(jiān)管方面，各國(guó)主要采用對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)議審核、建立信息反饋機(jī)制、公眾參與舉報(bào)等方式。事后監(jiān)管方面，主要是通過(guò)事后檢查賬目、審核賬單和診療流程等，對(duì)違規(guī)行為拒絕支付或進(jìn)行懲罰?？偟膩?lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)使用行為監(jiān)管是各國(guó)共同面臨的課題，而監(jiān)管的范圍則貫穿醫(yī)保使用的整個(gè)流程，并涉及到多個(gè)政府監(jiān)管部門以及多項(xiàng)監(jiān)管法規(guī)。
三、智能化監(jiān)管成為有效提高醫(yī)保監(jiān)管水平的新手段
醫(yī)保監(jiān)測(cè)逐步走向智能化時(shí)代。除監(jiān)管方式和工具方面的經(jīng)驗(yàn)外，在監(jiān)管形式上，發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)始更多地運(yùn)用信息技術(shù)來(lái)對(duì)醫(yī)保基金使用的全流程進(jìn)行監(jiān)管。以美國(guó)為例，當(dāng)前美國(guó)75%的管控型醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)在實(shí)施醫(yī)療反欺詐行動(dòng)中都通過(guò)運(yùn)用專業(yè)的反欺詐信息系統(tǒng)，來(lái)幫助稽核人員分析大量的數(shù)據(jù)和進(jìn)行前瞻性欺詐調(diào)查，以檢測(cè)和識(shí)別不一致的數(shù)據(jù)或形態(tài)等，而經(jīng)驗(yàn)顯示，該反欺詐的技術(shù)水平直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的效果。隨著信息技術(shù)特別是人工智能技術(shù)的不斷發(fā)展,醫(yī)保監(jiān)測(cè)逐步走向智能化時(shí)代。
醫(yī)保智能監(jiān)管優(yōu)點(diǎn)多。相較于傳統(tǒng)的醫(yī)保監(jiān)管形式，醫(yī)保智能監(jiān)管優(yōu)點(diǎn)多多。醫(yī)保智能監(jiān)管是借助醫(yī)保信息化系統(tǒng)而建立的一種更加科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體系，涵蓋事前、事中、事后的診療全過(guò)程，管理對(duì)象包括參保人、醫(yī)師、醫(yī)院和藥店，管理的處方內(nèi)容包括藥品、檢驗(yàn)檢查及醫(yī)用材料。如果發(fā)生違規(guī)問(wèn)題，監(jiān)控系統(tǒng)會(huì)及時(shí)預(yù)警，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)立即采取措施。智能監(jiān)控系統(tǒng)包含知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)，知識(shí)庫(kù)包括藥品說(shuō)明書、診療路徑、臨床知識(shí)指南、國(guó)家處方集等。規(guī)則庫(kù)包括醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)規(guī)則、三大目錄規(guī)則、合理用藥規(guī)則、診療服務(wù)規(guī)則、醫(yī)用材料規(guī)則、檢驗(yàn)檢查規(guī)則等82類。
醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)師在服務(wù)過(guò)程中如果不按規(guī)則辦事，監(jiān)控系統(tǒng)會(huì)立即警告或者制止，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則會(huì)立即進(jìn)行跟蹤管理。醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)管改變了以往缺乏專業(yè)支持、手段單一、效率低下的審核模式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保監(jiān)管向智能化、精準(zhǔn)化、高效化轉(zhuǎn)變。
我國(guó)政府大力支持推廣醫(yī)保智能監(jiān)管模式。我國(guó)政府十分重視將人工智能技術(shù)與“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革”相結(jié)合，在醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域，政府先后出臺(tái)了一系列政策，以推動(dòng)醫(yī)保智能監(jiān)管模式在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行推廣。
（近年我國(guó)政府出臺(tái)的鼓勵(lì)醫(yī)保智能監(jiān)管的相關(guān)政策）
醫(yī)保智能監(jiān)管將所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入范圍，實(shí)現(xiàn)住院和門診醫(yī)療費(fèi)用100%智能審核，經(jīng)過(guò)實(shí)行系統(tǒng)初篩、人工復(fù)核、終審三級(jí)工作流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)反饋。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，消費(fèi)數(shù)據(jù)自動(dòng)交換，審核結(jié)果自動(dòng)向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)反饋系統(tǒng)反饋意見(jiàn)，做到了反饋準(zhǔn)確、及時(shí)、便捷。具體來(lái)看，醫(yī)保智能監(jiān)管大體可以分為以下幾個(gè)步驟：
首先，計(jì)算機(jī)初審。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在依托臨床知識(shí)庫(kù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家《藥典》、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策、藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄、病種目錄等相關(guān)醫(yī)保內(nèi)容，建立配置起相關(guān)的違規(guī)規(guī)則和可疑規(guī)則。通過(guò)智能審核引擎按審核規(guī)則對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保消費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面、精準(zhǔn)、高效、自動(dòng)逐筆審核。對(duì)每一條違規(guī)單據(jù)和可疑單據(jù)進(jìn)行標(biāo)注，并自動(dòng)提示其違規(guī)原因和存在問(wèn)題，自動(dòng)鏈接到對(duì)應(yīng)的違規(guī)規(guī)則和臨床知識(shí)庫(kù)，便于審核人員人工核查。
其次，人工復(fù)審。智能審核系統(tǒng)建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交互平臺(tái)，智能審核結(jié)果通過(guò)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)反饋到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)審核結(jié)果存在異議的部分通過(guò)交互平臺(tái)提交相關(guān)文字、圖片等證明材料進(jìn)行舉證，對(duì)審核結(jié)果無(wú)異議部分通過(guò)交互平臺(tái)提交同意意見(jiàn)，復(fù)核人員根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供證明材料對(duì)可疑單據(jù)是否進(jìn)行醫(yī)保支付進(jìn)行判斷。
最后是終審。確認(rèn)復(fù)審結(jié)果，生成審核扣除費(fèi)用表，審核工作完成，終審結(jié)果返回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的稽核數(shù)據(jù)在內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為。同時(shí)，增加了審核結(jié)果擴(kuò)展功能。系統(tǒng)對(duì)可疑違規(guī)單據(jù)按違規(guī)金額大小進(jìn)行排名，并自動(dòng)抽取一定數(shù)量的消費(fèi)病歷，由中心審核人員進(jìn)行人工審核，根據(jù)審核結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行扣款，并依此不斷完善審核規(guī)則，將可疑規(guī)則轉(zhuǎn)為違規(guī)規(guī)則，達(dá)到直接審核扣款的目的，逐步實(shí)現(xiàn)審核的全部智能自動(dòng)化。
醫(yī)保智能監(jiān)管效果顯著，違規(guī)費(fèi)用下降明顯。自醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)在多地上線以來(lái)，各地醫(yī)保監(jiān)管能力有了質(zhì)的提升。我們以云南省為例來(lái)進(jìn)行說(shuō)明。云南省人民醫(yī)院、云南省中醫(yī)院和昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院是2013年12月首批試點(diǎn)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的3家定點(diǎn)醫(yī)院。在云南省醫(yī)保中心采集到的這3家試點(diǎn)醫(yī)院2013年12月至2014年9月醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)的審核匯總數(shù)據(jù)顯示：
總問(wèn)題單據(jù)金額占當(dāng)月總的醫(yī)保報(bào)銷金額的百分比逐步下降；違規(guī)總費(fèi)用從試運(yùn)行初期的24%以上，下降到2014年9月的15%以下，下降了40%左右；A類問(wèn)題單據(jù)金額占當(dāng)月總的醫(yī)保報(bào)銷金額的百分比逐步下降；違規(guī)費(fèi)用從試運(yùn)行初期的0.84%下降到2014年9月的0.09%，下降了90%左右，違規(guī)費(fèi)用下降明顯。除云南省以外，河北、江蘇、安徽等多地在引進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)以來(lái)也均取得了令人滿意的效果。
(各地引入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)后成效顯著)
四、相關(guān)公司介紹—成都數(shù)聯(lián)易康科技有限公司
醫(yī)保智能監(jiān)管前景廣闊，國(guó)內(nèi)涉及到該業(yè)務(wù)領(lǐng)域的企業(yè)也頗受資本市場(chǎng)的青睞。2016年11月，國(guó)內(nèi)知名的第三方醫(yī)?？刭M(fèi)企業(yè)成都數(shù)聯(lián)易康科技有限公司便完成了一筆千萬(wàn)級(jí)A輪融資，投資方為天士力控股集團(tuán)有限公司。
成都數(shù)聯(lián)易康科技有限公司是一家專注于利用大數(shù)據(jù)手段為各地人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司提供智能審核、政策制定輔助決策、醫(yī)療行為監(jiān)管等服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)第三方服務(wù)提供商。公司擁有10余年經(jīng)驗(yàn)的數(shù)據(jù)挖掘、醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)、信息技術(shù)知名專家團(tuán)隊(duì)。目前，公司已通過(guò)軟件能力成熟度模型集成CMMI3級(jí)認(rèn)證、ISO9001質(zhì)量體系認(rèn)證，能為客戶帶來(lái)規(guī)范、高效、優(yōu)質(zhì)的全方位服務(wù)。
目前，數(shù)聯(lián)易康的主要產(chǎn)品包括：數(shù)聯(lián)易康醫(yī)保大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)管平臺(tái)與數(shù)聯(lián)易康醫(yī)院大數(shù)據(jù)精細(xì)化管理方案。數(shù)聯(lián)易康醫(yī)保大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)管平臺(tái)利用豐富的大數(shù)據(jù)手段提供智能審核、醫(yī)療行為監(jiān)管、政策制定輔助決策支撐等服務(wù)，從事前、事中、事后三個(gè)層面保障醫(yī)?；鸢踩?shù)聯(lián)易康醫(yī)院大數(shù)據(jù)精細(xì)化管理方案在醫(yī)院大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)基礎(chǔ)上，構(gòu)建了包括智能審核、指標(biāo)監(jiān)控、單病種管理等大數(shù)據(jù)應(yīng)用，幫助醫(yī)院挖掘沉積數(shù)據(jù)的價(jià)值、優(yōu)化資源配置、提供醫(yī)療管理與服務(wù)水平。
（公司主要產(chǎn)品介紹）
目前，公司的業(yè)務(wù)范圍覆蓋四川、湖北、甘肅、黑龍江等多個(gè)省，并與多家醫(yī)保、新農(nóng)合管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行了深入合作，并部署運(yùn)行，取得了階段性成果。
內(nèi)容節(jié)選自渤海證券研究所發(fā)布的《人工智能時(shí)代開(kāi)啟，各領(lǐng)域應(yīng)用加速落地——人工智能行業(yè)專題報(bào)告》（點(diǎn)擊此處下載報(bào)告全文）。
內(nèi)容來(lái)源：渤海證券研究所 整理：易康醫(yī)療大數(shù)據(jù)
成都數(shù)聯(lián)易康科技有限公司，專注于利用大數(shù)據(jù)手段為各地人社局、衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商保機(jī)構(gòu)提供智能審核、醫(yī)療行為監(jiān)管、政策制定輔助決策等服務(wù)，從事前、事中、事后三個(gè)層面確保基金安全，易康以其獨(dú)到的大數(shù)據(jù)方案特點(diǎn)，獲得了各地醫(yī)保、衛(wèi)計(jì)委、商?？蛻舻母叨日J(rèn)可，業(yè)務(wù)遍布全國(guó)。
