應(yīng)許青 張曉紅 何方田

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室

［關(guān)鍵詞］ 起搏器節(jié)律;節(jié)律重整;房室分離;融合波;反復(fù)搏動(dòng);起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速;電張調(diào)整性 T 波改變

   起搏器的植入人為地增加了心臟的起搏點(diǎn)，它與心臟自身節(jié)律可發(fā)生相互影響而出現(xiàn)以下表現(xiàn)。 

1 重整竇房結(jié)節(jié)律 

   當(dāng)竇性頻率慢于 AAI 起搏心律、VVI 起搏心律伴逆?zhèn)餍姆?、DDD 起搏心律及起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速的頻率時(shí)，其起搏 P'波、逆?zhèn)?nbsp;P － 波均可逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律持續(xù)重整［1］，導(dǎo)致竇性 P 波難以顯現(xiàn)(圖 1 ～ 圖 3)。 

例 1:患者男，74 歲，臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入 AAI 起搏器 2 年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期 1100 ms，頻率 55 次/min，心房不應(yīng)期400 ms。MV5導(dǎo)聯(lián)(圖 1)未見竇性 P 波，可見心房起搏脈沖后跟隨相應(yīng)的 P'波，其起搏周期 1． 10 s，頻率 55 次/min，脈沖的振幅和極性有所不同，A-Ｒ 間期 0． 18 s，QＲS波形正常。心電圖診斷:

① 未見竇性 P 波，竇性停搏或起搏 P'波逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律持續(xù)重整所致;② AAI 起搏心律，其起搏功能正常，感知功能未能評(píng)價(jià)。

例 2:患者男，60 歲，臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入 VVI 起搏器3 年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期1000 ms，頻率60 次/min。Ⅱ?qū)?lián)(圖 2)顯示竇性P 波形態(tài)尖聳，電壓 0． 25 mV，其 P-P 間期 0． 90 ～0． 93 s，頻率 65 ～ 67 次/min。當(dāng)竇性激動(dòng)未能及時(shí)發(fā)放且大于起搏室性逸搏周期(Ｒ3-Ｒ4間期)1． 05 s 時(shí)，便由心室起搏脈沖發(fā)放帶動(dòng)心室起搏，如 Ｒ4 ～ Ｒ7搏動(dòng)，其起搏周期 1． 0 s，頻率 60 次/min。每個(gè) VVI 起搏后均有逆行 P －波跟隨，Ｒ'-P －間期0． 17 s，但其 P －波形態(tài)呈淺、深交替性改變，提示是由室 － 房逆?zhèn)麟p徑路所致［2］。心室起搏后未見竇性 P 波，與逆行 P － 波逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律重整，或與竇性激動(dòng)在竇房交接區(qū)發(fā)生連續(xù)干擾有關(guān);可見 T 波淺倒。心電圖診斷:

① 竇性心律;

② 提示竇性停搏;

③ 肺型 P 波可疑，需結(jié)合臨床; 

④ VVI 起搏心律伴室 － 房逆?zhèn)麟p徑路，其起搏和感知功能均正常;

⑤ 輕度 T 波改變。

例 3:患者男，63 歲，臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器 5 年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期 1 000 ms，頻率 60 ～ 120 次/min，A-V 間期180 ms。MV1導(dǎo)聯(lián)(圖 3)未見竇性 P 波，可見心房、心室起搏脈沖后跟隨相應(yīng)的起搏 P'波和 QＲS'波群，A-V 間期 0． 18 s，起搏周期 1． 0 s，頻率 60 次/min，起搏逸搏周期(Ｒ5-V 間期)1． 0 s;Ｒ1搏動(dòng)的 QＲS 波形與其他心室起搏 QＲS'波形略異，為心房起搏搏動(dòng)經(jīng)房室交接區(qū)下傳心室與經(jīng) A-V 間期觸發(fā)心室起搏兩者所形成的室性融合波;Ｒ5 搏動(dòng)提前出現(xiàn)，落在 T 波的下降肢上，其前無相關(guān)的 P 波，為室性早搏。心電圖診斷:

① 未見竇性 P 波，提示竇性停搏或起搏 P'波逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律持續(xù)重整所致;

②DDD 起搏心律，未開啟頻率滯后功能，其起搏和感知功能均正常;

③ 室性早搏，呈廣義的 Ｒon-T 現(xiàn)象; 

④ 室性融合波。

2 干擾性竇房分離 

   當(dāng)竇性頻率與 AAI 起搏心律、VVI 起搏心律伴逆?zhèn)餍姆?、DDD 起搏心律及起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速的頻率 接 近 時(shí)，即 竇 性 P-P 間 期 與 P'-P' 間 期 或P － -P － 間期互差≤0． 09 s［3-4］，其 P'波、P － 波逆?zhèn)鲿r(shí)在竇房交接區(qū)與竇性激動(dòng)產(chǎn)生連續(xù)干擾而形成干擾性竇房分離，致使竇性 P 波難以顯現(xiàn)(圖 4)。

例 4:患者男，70 歲，臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器 1 年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期 1 100 ms，頻率 55 ～ 120 次/min，A-V 間期240 ms，心室后心房不應(yīng)期 300 ms，心 室 不 應(yīng) 期300 ms。MV5導(dǎo)聯(lián)(圖 4)顯示 Ｒ1、Ｒ2搏動(dòng)為竇性搏動(dòng)，其 P-P 間期 1． 06 s，頻率 57 次/min，P-Ｒ 間期0． 13 s;Ｒ3 搏動(dòng)為提前出現(xiàn)的 P'-QＲS-T 波群，P'-Ｒ間期 0． 25 s，為房性早搏伴干擾性 P'-Ｒ 間期延長;Ｒ1 ～ Ｒ3搏動(dòng)表現(xiàn)為 ODI 模式;房性早搏代償間歇后出現(xiàn) AAI 起搏心律(Ｒ4 ～ Ｒ7搏動(dòng))，其起搏房性逸搏周期 1． 13 s，起搏周期 1． 10 s，頻率55 次/min，期間未見竇性 P 波出現(xiàn)。心電圖診斷:

① 竇性心動(dòng)過緩;

② 房性早搏伴干擾性 P'-Ｒ 間期延長;

③ 雙腔起搏器，以 ODI、AAI 模式工作，其感知和起搏功能均正常;

④ 不完全性干擾性竇房分離。

3 房室干擾及干擾性房室分離 

   VVI 起搏時(shí)，可產(chǎn)生房室干擾或干擾性房室分離，從而使房室間失去正常的收縮順序，將不同程度地影響血流動(dòng)力學(xué)，嚴(yán)重者可出現(xiàn) VVI 起搏器綜合征［5］(圖5)。

例 5:患者男，80 歲，臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入 VVI 起搏器1 年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期1 000 ms，頻率 60 次/min，心室不應(yīng)期 350 ms。Ⅱ?qū)?lián)(圖5)顯示阻滯型房性早搏(P')后連續(xù)出現(xiàn) 4 次VVI 起搏(Ｒ3 ～ Ｒ6 搏動(dòng))，其起搏周期 1． 0 s，頻率60 次/min，起搏室性逸搏周期(Ｒ2-Ｒ3間期)1． 04 s，竇性P 波重疊在起搏 QＲS-T 波群的不同部位上而形成不完全性干擾性房室分離。心電圖診斷:

① 竇性心律; 

② 阻滯型房性早搏;

③ VVI 起搏心律，其感知和起搏功能均正常;

④ 不完全性干擾性房室分離。

4 房性或室性融合波 

    若起搏搏動(dòng)與自身搏動(dòng)共同除極心房或心室，則形成房性或室性融合波(圖 6)。

例 6:患者男，63 歲，臨床診斷:高度房室阻滯，植入雙腔起搏器 1 年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期 1 000 ms，頻 率 60 ～ 120 次/min，A-V 間 期280 ms，心室后心房不應(yīng)期 300 ms。V1導(dǎo)聯(lián)(圖 6)顯示竇性 P-P 間期 0． 97 ～ 1． 02 s，頻率 59 ～ 62 次/min;P-Ｒ 間期由0． 22 s→ 0． 25 s→ 0． 28 s 直至與 P-V 間期一致，經(jīng) P-V 間期觸發(fā)心室起搏;竇性下傳 QＲS波群呈 rSＲ'型，時(shí)間 0． 08 s，如 Ｒ1、Ｒ2搏動(dòng);Ｒ6、Ｒ7搏動(dòng)以 VAT 模式起搏，Ｒ3 ～ Ｒ5搏動(dòng)為竇性 P 波經(jīng)房室交接區(qū)下傳與經(jīng) P-V 間期觸發(fā)心室起搏而形成不同程度的室性融合波。心電圖診斷:

① 竇性心律;

② 長 P-Ｒ 間期型二度Ⅰ型房室阻滯;

③ 提示不完全性右束支阻滯;

④ 雙腔起搏器，以 ODI、VAT 模式起搏伴不同程度的室性融合波，其心房和心室感知功能及心室起搏功能均正常，而心房起搏功能未能評(píng)價(jià)。

5 起搏 － 反復(fù)搏動(dòng)二聯(lián)律 

   包括房性起搏 － 反復(fù)搏動(dòng)二聯(lián)律和室性起搏 －反復(fù)搏動(dòng)二聯(lián)律 2 種。其中，前者是指 AAI 起搏時(shí)，心房起搏搏動(dòng)在下傳心室過程中又從另一條徑路折回心房產(chǎn)生逆行 P － 波，形成起搏 P'-QＲS-P － 或起搏 P'-QＲS-P － -QＲS 序列［6］，并以二聯(lián)律形式出現(xiàn)(圖 7) ;而后者是指 VVI 起搏時(shí)，心室起搏搏動(dòng)在逆?zhèn)餍姆窟^程中又從另一條徑路折回心室產(chǎn)生正常 QＲS 波群或伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，形成起搏 QＲS'-P － -QＲS 序列［6］，并以二聯(lián)律形式出現(xiàn)(圖 8)。

例 7:患者男，58 歲，臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入 AAIＲ 起搏器 2 年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期 1 000 ms，頻率 60 ～ 120 次/min。Ⅱ?qū)?lián)(圖 7) 未見竇性 P 波，呈現(xiàn)心房起搏 P'波 － 正常QＲS 波群 － 逆行 P － 波 － 正常 QＲS 波群的序列，以二聯(lián) 律 形 式 出 現(xiàn); Ｒ-P － 間 期 0． 40 s，P － -Ｒ 間 期0． 12 s，起搏逸搏周期 0． 84 s，頻率 71 次/min。該逆行 P － 波的形成機(jī)制有 2 種:① 折返部位在房室交接區(qū)，即存在房性反復(fù)搏動(dòng);② 折返部位在心房下部，即折返性房性早搏。心電圖診斷:

① AAI 起搏－ 反復(fù)搏動(dòng)(房性反復(fù)搏動(dòng))二聯(lián)律;

② 房室交接區(qū)雙徑路傳導(dǎo);

③ 不能排除心房下部折返性房性早搏二聯(lián)律。

例 8:患者男，74 歲，臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入 VVIＲ 起搏器 3 年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周 期 1 000 ms，頻 率 60 ～ 120 次/min。Ⅱ?qū)?nbsp;聯(lián)(圖 8)在 P － -P － 間期長達(dá)1． 70 s 時(shí)，始終未見竇性 P波出現(xiàn);可見 VVI 起搏 QＲS' － 逆行波 P － － 正常 QＲS波群的序列，呈現(xiàn)二聯(lián)律形式;Ｒ'-P － 間期 0． 64 s，P － -Ｒ間期0． 16 s，起搏逸搏周期0． 90 s，頻率67 次/min;T 波淺倒。心電圖診斷:

① 未見竇性 P 波，提示竇性停搏所致;

② VVI 起搏 － 反復(fù)搏動(dòng)(室性反復(fù)搏動(dòng))二聯(lián)律;

③ 房室交接區(qū)雙徑路傳導(dǎo);

④ T 波改變。

6 起搏 － 竇性奪獲二聯(lián)律 

   當(dāng)竇性心動(dòng)過緩、間歇性竇性停搏或二度竇房阻滯時(shí)，若植入 VVI 起搏器，則有可能出現(xiàn)每隔 1個(gè)起搏 QＲS'波群后跟隨 1 個(gè)竇性奪獲 QＲS 波群，兩者呈交替出現(xiàn)而類似于逸搏－奪獲二聯(lián)律［6］(圖 9)。

例 9:患者女，78 歲，臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入 VVI 起搏器 5 年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期 1 000 ms，頻率 60 次/min。V1導(dǎo)聯(lián)(圖 9)顯示竇性 P-P 間期1． 66 ～ 1． 80 s，頻率 33 ～ 36 次/min，竇性下傳的 QＲS 波形正?；虺什煌潭鹊挠沂ё铚D形;可見心室起搏脈沖引發(fā)的寬大畸形 QＲS-T 波群，其起搏室性逸搏周期 1． 02 s。心電圖診斷: 

① 顯著的竇性心動(dòng)過緩，可能由 2 ∶ 1 二度竇房阻滯所致;

② VVI 起搏 － 竇性奪獲二聯(lián)律，有時(shí)伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo);

③ 起搏器的起搏和感知功能均正常。

7 誘發(fā)快速性心律失常 

   當(dāng)有激動(dòng)逆?zhèn)餍姆炕?nbsp;AAI 起搏器感知功能異常時(shí)，若起搏脈沖落在心房易顫期內(nèi)，則易引發(fā)心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng);當(dāng)心室感知功能異常時(shí)，若起搏搏動(dòng)或自身搏動(dòng)落在心室易顫期內(nèi)，則易引發(fā)快速性室性心律失常，甚至危及患者生命。

8 起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速 

   植入雙腔起搏器后，當(dāng)室性異位搏動(dòng)逆?zhèn)餍姆壳沂?nbsp;－ 房逆?zhèn)鲿r(shí)間大于心室后心房不應(yīng)期，或心房起搏功能不良而心室起搏搏動(dòng)又能逆?zhèn)餍姆繒r(shí)，就有可能產(chǎn)生起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速［7］(圖 10 和圖 11)。起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速是雙腔起搏器植入后的并發(fā)癥，常見的誘發(fā)因素有磁場干擾、肌電干擾、房性或室性早搏、起搏器感知故障、起搏器電源耗竭等。起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)，其沖動(dòng)在起搏器、心房和心室電極導(dǎo)線及心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)之間發(fā)生折返而形成快速性心律失?！，F(xiàn)代起搏器因增加了自動(dòng)終止功能，絕大多數(shù)的起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速均可自動(dòng)終止，其心電圖特點(diǎn):① 突然發(fā)生快速、整齊的心室起搏心電圖，心室率常為 90 ～ 130 次/min;② 快速整齊的心室起搏可由房性早搏、室性早搏所誘發(fā);③ 快速整齊的心室起搏可突然停止，恢復(fù)雙腔起搏心電圖;④ 心室起搏后的逆行P － 波常落入起搏搏動(dòng)的 ST 段或 T 波之中而較難識(shí)別。

例10:患者女，65 歲，臨床診斷:冠心病，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心力衰竭，植入三腔起搏器 1 周。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期1 000 ms，頻率 60 ～ 100 次/min，A-V 間期120 ms，心室后心房不應(yīng)期 200 ms，心室不應(yīng)期300 ms。Ⅱ?qū)?lián)(圖10)顯示Ｒ1、Ｒ9搏動(dòng)為三腔起搏，其中 QＲS'波群前有 2 個(gè)起搏脈沖，A-V間期 0． 12 s，起搏室性逸搏周期1． 05 s;Ｒ2、Ｒ8搏動(dòng)為提前出現(xiàn)的寬大畸形的 QＲS-T 波群，其前無 P(P')波，其后有逆行 P －波跟隨，Ｒ'-P －間期 0． 18 s，為同源性室性早搏;Ｒ3搏動(dòng)為延遲出現(xiàn)的寬大畸形的 QＲS-T 波群，逸搏周期0． 87 s，頻率 69 次/min，為加速的室性逸搏，其后也有逆行 P －波跟隨，Ｒ'-P － 間期 0． 25 s，并誘發(fā)了起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速，頻率 94 次/min，如 Ｒ4 ～ Ｒ7搏動(dòng)。此時(shí)Ｒ'-P －間期 0． 21 s，P － -V 間期 0． 44 s，該心動(dòng)過速被 Ｒ8室性早搏所終止。心電圖診斷:

① 三腔起搏器，以DDD 和 VAT 模式起搏;

② 室性早搏伴逆?zhèn)餍姆?

③ 加速的室性逸搏誘發(fā)起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速，又被室性早搏所終止;

④ 提示室 －房逆?zhèn)麟p徑路。

例 11:患者女，70 歲，臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器半年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期 1 000 ms，頻率 60 ～ 120 次/min，A-V 間期240 ～ 320 ms，心室后心房不應(yīng)期200 ms。MV5、MV1導(dǎo)聯(lián)同步記錄(圖 11)，其中 MV1 導(dǎo)聯(lián)定準(zhǔn)電壓 5mm /mV。Ｒ1、Ｒ2 搏動(dòng)為 AAI 起搏，其起搏 P' 波增寬，時(shí)間 0． 16 s，呈雙峰切跡，兩峰距 0． 06 s，A-Ｒ 間期 0．24 s;MV1導(dǎo)聯(lián) QＲS 波群呈 rsＲ'型，時(shí)間0． 09 s，而 MV5導(dǎo)聯(lián) ST 段呈缺血型壓低 0． 05 ～ 0． 1 mV，T波有時(shí)倒置;Ｒ3搏動(dòng)為 DDD 起搏，起搏周期 1． 0 s，頻率 60 次/min，A-V 間期 0． 24 s，但心房起搏脈沖后未跟隨相應(yīng)的 P'波，心室起搏 QＲS'波群后有逆行P － 波跟隨，其 Ｒ'- P － 間期 0． 24 s;在 P'-P － 間期長達(dá)1． 51 s 時(shí)，未見竇性 P 波出現(xiàn)。該逆行 P － 波被心房電極感知后，觸發(fā)心室起搏而形成起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速，其起搏周期 0． 52 s，頻率116 次/min，小于起搏器設(shè)定的上限頻率。心電圖診斷:

① 未見竇性P 波，提示竇性停搏所致;

② 起搏 P'波增寬、A-Ｒ 間期延長，可能由心房內(nèi)阻滯所致;

③不完全性右束支阻滯;

④ 雙腔起搏器，以 AAI、DDD 及 VAT 模式起搏;

⑤ 間歇性心房起搏功能不良，提示心房電極亞脫位所致;

⑥ 心房和心室感知功能及心室起搏功能均正常;

⑦ 起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速;

⑧ ST-T改變。

9 心室起搏對(duì)急性心肌梗死心電圖診斷的影響 

   右心室起搏改變了心室除極、復(fù)極的順序，不但QＲS 波形發(fā)生改變掩蓋了急性心肌梗死時(shí)的異常 Q波，而且其 ST 段、T 波也不可避免地受到影響。故臨床上若遇到植入起搏器后出現(xiàn)胸痛的患者，分析心電圖時(shí)不但應(yīng)密切結(jié)合臨床情況及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，如心肌酶譜、肌鈣蛋白等，還應(yīng)對(duì)比無癥狀時(shí)的起搏心電圖;必要時(shí)可通過程控降低起搏頻率，以利于顯示自身節(jié)律，觀察有無異常 Q 波、ST 段是否呈損傷型抬高［8］。若發(fā)現(xiàn)有癥狀時(shí)記錄的心電圖較無癥狀時(shí)心電圖 ST 段抬高、T 波呈明顯變化，尤其是起搏 QＲS'波群主波向下時(shí)，出現(xiàn) ST 段壓低≥0． 1 mV伴 T 波倒置或 ST 段抬高 ＞ 0． 5 ～ 0． 8 mV或超過同 導(dǎo) 聯(lián) T 波振幅的一半或超過 S 波 的 深度，且 呈 動(dòng) 態(tài) 演 變，則提示存在急性心肌梗死(圖 12和圖 13)。

例 12:患者男，64 歲，臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器 3 年，急性心肌梗死。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期 1 000 ms，頻率 60 ～ 120 次/min，A-V間期180 ms。胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖(圖 12)顯示 DDD起搏心 律，其 起 搏 周 期 0． 90 s，頻 率 67 次 /min，A-V間期 0． 18 s;V1 ～ V5導(dǎo)聯(lián)起搏 QＲS'波群的 r 波振幅逐漸減小，V2 ～ V5導(dǎo)聯(lián) ST 段呈上斜型或弓背型抬高 0． 15 ～ 0． 4 mV，超過同導(dǎo)聯(lián) T 波振幅的一半。心電圖診斷:

① DDD 起搏心律，其起搏功能正常而感知功能未能評(píng)價(jià);

② 前間壁及前壁 r 波振幅逆 遞 增 伴 ST 段 改 變，提示急性心肌梗死所致，請(qǐng)結(jié)合臨床。

例 13:患者男，83 歲，臨床診斷:三度房室阻滯，植入 VVI 起搏器 2 年，胸痛 2 h。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期 1 000 ms，頻率 60 次/min。胸前導(dǎo)聯(lián)心電 圖 ( 圖 13 ) 顯 示 竇 性 P-P 間 期 0． 86 s，頻 率70 次/min，P-Ｒ 間期長短不一;QＲS 波群均由心室起 搏 脈 沖 所 引 發(fā)，其 起 搏 周 期 1． 0 s，頻 率60 次/min，V1 ～ V4導(dǎo)聯(lián) ST 段呈水平型抬高0． 35 ～0． 95 mV，T 波高聳。心電圖診斷:

①竇性心律;

②完全性房室分離，由三度房室阻滯所致;

③VVI 起搏心律，其起搏功能正常而感知功能未能評(píng)價(jià);

④前間壁、前壁 ST 段呈水平型抬高，提示急性心肌梗死所致，請(qǐng)結(jié)合臨床。

10 心室起搏引起心室電張調(diào)整性 

   T 波改變右心室起搏后，在以 Ｒ 波為主的導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4 ～ V6 )會(huì)出現(xiàn) T 波倒置，類似“冠狀 T 波”，部分患者可伴有 ST 段壓低。該 T 波倒置究竟是原發(fā)性 T 波改變，還是電張調(diào)整性 T 波改變，或兩者兼有，有時(shí)難以區(qū)分，往往容易造成漏診或誤診，延誤治療時(shí)機(jī)。原發(fā)性 T 波改變多由心肌缺血、勞損等病理性因素所致，屬病理性改變;而電張調(diào)整性 T波改變則是心室起搏后正常的電生理現(xiàn)象［8］，屬功能性改變(圖 14)。

   電張調(diào)整性 T 波改變的心電圖特征:① 可發(fā)生在植入起搏器5 h 后，在 2 周左右達(dá)高峰，停止起搏后會(huì)維持一段時(shí)間再逐漸消失;② 常出現(xiàn)在以 Ｒ 波為主的導(dǎo)聯(lián)，如Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4 ～ V6導(dǎo)聯(lián);③ T 波倒置方向與起搏 QＲS'波群方向一致，T 波兩肢不太對(duì)稱，前肢長于后肢，而有別于兩肢呈對(duì)稱性倒置的缺血型 T 波改變;④ 一般不會(huì)像心肌梗死的 T 波改變那樣出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化;⑤ Q-T 間期延長且部分患者可伴有 ST 段改變。

例 14:患者男，64 歲，臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器 5 年，后程控為 VVI 起搏。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期 1 000 ms，頻率60 次/min。Ⅱ、V5導(dǎo)聯(lián)同步記錄(圖 14)顯示 P 波消失，代之以 F波，Ｒ-Ｒ 間期不規(guī)則，房室呈(2：1) ～ (4：1)傳導(dǎo)，平均心室率約 70 次/min;當(dāng)房室傳導(dǎo)比例≥41時(shí)，心室就發(fā)放起搏脈沖并奪獲心室(Ｒ4搏動(dòng))，其起搏周期 1． 0 s，起搏室性逸搏周期1． 03 s，有時(shí)起搏脈沖重疊在自身 QＲS 波群中(Ｒ5搏動(dòng));V5導(dǎo)聯(lián) Ｒ波電壓最高達(dá) 2． 8 mV，ST 段呈水平型或弓背向上型壓低 0． 1 ～ 0． 15 mV，T 波倒置。心電圖診斷: 

① 心房撲動(dòng)伴正常的心室率，房室 呈 (2 ：1 ) ～(4：1)傳導(dǎo);

② 偶見 VVI 起搏和偽室性融合波，起搏器的感知和起搏功能均正常;

③ ST-T 改變，提示由心室電張調(diào)整性 T 波改變所致。

11 起搏器功能異常引起相應(yīng)的心律失常 

   如感知功能低下引起競爭性心律失常而出現(xiàn)人工性早搏(圖 15)，感知功能過強(qiáng)引起起搏周期延長(圖 16)或停搏(圖 17)，起搏功能異常引起心室停搏(圖 18)，電能耗竭或起搏器元器件失靈引發(fā)頻率奔放現(xiàn)象(圖 19)等。

例 15:患者男，84 歲，臨床診斷:冠心病，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入 VVI 起搏器 10 年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期 1 000 ms，頻率 60 次/min。MV5導(dǎo)聯(lián)(圖 15)顯示基本 P-P 間期 1． 11 ～ 1． 68 s，頻率36 ～ 55 次/min，大多 P-Ｒ 間期為0． 20 s，僅 P2、P3落在起搏搏動(dòng) T 波頂峰上，其下傳的 P-Ｒ 間期約0． 32 s，QＲS 時(shí)間 0． 11 s，ST 段呈缺血型壓低 0． 1 mV，T 波倒置;可見心室起搏脈沖呈固定發(fā)放，與竇性搏動(dòng)競爭性控制心室，形成竇性搏動(dòng) － 心室起搏二聯(lián)律，心室起搏周期 1． 30 ～ 1． 41 s，頻率 43 ～ 46 次/min。心電圖診斷:

① 竇性心動(dòng)過緩伴顯著不齊;

② VVI 起搏器感知功能低下引起人工性室性早搏二聯(lián)律、起搏頻率明顯減慢及不齊，提示起搏器電能耗竭所致;

③ 起搏器的起搏功能正常;

④ 竇性奪獲心室時(shí)出現(xiàn)干擾性 P-Ｒ 間期延長;⑤ ST-T 改變，請(qǐng)結(jié)合臨床。

例 16:患者男，65 歲，臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器 2 年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期 960 ms，頻率 63 ～ 100 次/min，心房感知度0． 5 mV，心室感知度 2． 5 mV，心室不應(yīng)期 300 ms，心室后心房不應(yīng)期350 ms，A-V 間期180 ms。Ⅱ?qū)?lián)(圖16)未見竇性 P 波，顯示 DDD 起搏心律，起搏周期呈0． 94 ～ 0． 96 s、1． 30 s 短長 2 種;仔細(xì)測(cè)量發(fā)現(xiàn) Ｒ2、Ｒ5搏動(dòng)的 T 波頂峰與其后的心室脈沖的間距恰好為 0． 96 s，與起搏周期一致，表明心室電極感知了 T波并以此重整了起搏器的節(jié)律。心電圖診斷:

① 提示竇性停搏;

② DDD 起搏心律;

③ 心室電極間歇性感知 T 波導(dǎo)致起搏周期延長，提示心室電極感知功能過強(qiáng)所致;

④ 心房和心室起搏功能均正常，心房感知功能未能評(píng)價(jià)。

例 17:患者男，66 歲，臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入 AAI 起搏器 5 年。設(shè)置的起搏參數(shù)基本起搏周期1000 ms，頻率60 次/min，心房感知度0． 5 mV，心房起搏電壓 2． 5 V。MV5導(dǎo)聯(lián)(圖 17)顯示心房基本起搏周期 1． 0 s，頻率 60 次/min，發(fā)生肌電波干擾時(shí)出現(xiàn)長達(dá) 3． 44 s 的起搏周期，A-Ｒ 間期0． 22 s。心電圖診斷:

① 竇性停搏;

② AAI 起搏心律;

③ 肌電干擾波抑制起搏器脈沖發(fā)放而引發(fā)短暫性全心停搏，提示 AAI 起搏器感知功能過強(qiáng)所致;

④ 下級(jí)起搏點(diǎn)功能不良，符合雙結(jié)病的心電圖改變。

例 18:患者女，75 歲，臨床診斷:三度房室阻滯，植入 VVI 起搏器 8 年，暈厥原因待查。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期 1 000 ms，頻率 60 次/min。MV5導(dǎo)聯(lián)(圖 18)顯示竇性 P-P 間期 0． 64 ～ 0． 71 s，頻率85 ～ 94 次/min，P 波均未能下傳心室;可見 VVI 起搏心律，其起搏周期有 0． 96 ～ 1． 0 s、1． 38 s 短長 2種，其中 S4起搏脈沖與其前 T 波頂峰的時(shí)距恰好為1． 0 s，表明心室電極感知了 T 波并使起搏器節(jié)律重整;S4 ～ S7起搏脈沖均未能奪獲心室，也未見下級(jí)起搏點(diǎn)發(fā)放激動(dòng)，以致出現(xiàn)長達(dá) 4． 8 s 以上的心室停搏現(xiàn)象。心電圖診斷:

①竇性心律;

②三度房室阻滯;

③VVI 起搏心律、間歇性心室起搏功能異常而引起短暫性心室停搏及間歇性感知功能過強(qiáng)，提示電能耗竭所致;

④下級(jí)起搏點(diǎn)功能不良。

例 19:患者男，73 歲，臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入 VVI 起搏器 8 年。設(shè)置的起搏參數(shù):基本起搏周期 1 000 ms，頻率 60 次/min。上、下兩行 MV5導(dǎo)聯(lián)(圖19)系24 h 動(dòng)態(tài)心電圖不同時(shí)間記錄。上行顯示 Ｒ1 ～ Ｒ7搏動(dòng)為 VVI 起搏，其起搏周期 0． 50 s，頻率120 次/min;S8 ～ S11心室起搏脈沖均未能奪獲心室產(chǎn)生相應(yīng)的起搏 QＲS'波群，其起搏周期 0． 50 ～ 0． 60 s，其中 S11脈沖落在竇性搏動(dòng) T 波上升肢上;Ｒ9搏動(dòng)為提前出現(xiàn)的 P'-QＲS-T 波群，屬房性早搏。而下行顯示竇性基本 P-P 間期0． 80 ～ 0． 88 s，頻率 68 ～ 75 次/min，有竇性 P 波分別落在 Ｒ3 ～ Ｒ5搏動(dòng)的 T 波終末部、上升肢及 J 點(diǎn)部位，P2-P3 間期為基本 P-P 間期的2 倍;Ｒ3 ～ Ｒ6搏 動(dòng)為 VVI 起 搏，起 搏 周 期 1． 0 s，頻 率60 次/min;Ｒ8 搏動(dòng)為提前出現(xiàn)的略寬大畸形的QＲS-T波群，其前無 P 波，為室性早搏。心電圖診斷:

① 竇性心律;

② 二度 Ⅱ 型竇房阻滯;

③ 房性早搏;

④ 室性早搏;

⑤ VVI 起搏器出現(xiàn)頻率奔放現(xiàn)象、間歇性出現(xiàn)起搏和感知功能不良，提示電能耗竭所致;

⑥ 不完全性干擾性房室分離。

12 結(jié)束語 

   隨著臨床上功能復(fù)雜的起搏器植入日益增多，相應(yīng)的起搏心電圖也日趨復(fù)雜多變，這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:

① 自身節(jié)律與起搏器節(jié)律相互影響，如自身節(jié)律被感知后將使起搏器節(jié)律重整，心房發(fā)放的起搏脈沖可逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律重整;

②雙腔起搏器所設(shè)置的各種參數(shù)使心房、心室兩腔相互制約和相互影響;

③ 為了盡量模仿竇房結(jié)、房室結(jié)的功能，現(xiàn)代起搏器設(shè)置了各種特殊功能，增加了起搏。