1、不同年齡段小兒的體液量是如何計(jì)算的？

年齡越小，體液占體重比例越大，早產(chǎn)兒的體液含量為85%~100%，像水袋一般，液體占大多數(shù)，僅有1%為其他成分。足月新生兒體液含量大約為80%，體液成分基本與成人相似，在出生數(shù)日內(nèi)可能因液體的丟失會(huì)略有濃縮，其后恢復(fù)；各年齡組特點(diǎn)主要表現(xiàn)在新生兒及嬰兒，大兒童與成人相差不大。

2、不同年齡段小兒的體液分布有何特點(diǎn)？

不同年齡體液分布（占體重比例%）為：體液總量：新生兒80%，1歲70%，2歲至4歲65%，成人即55~65%；細(xì)胞外液：新生兒45%，1歲30%，2歲至4歲25%，成人即15~20%；細(xì)胞內(nèi)液：新生兒35%，1歲40%，2歲至4歲40%，成人即40~45%；細(xì)胞外液隨著年齡增長(zhǎng)而減少，細(xì)胞內(nèi)液基本穩(wěn)定。

新生兒1：出生最初幾天，水丟失至體重下降5~10%，2：水需求大，轉(zhuǎn)化率高，3、心血管代償能力很差，相對(duì)交換率高，需求量大，但是絕對(duì)值偏小，4、腎臟發(fā)育尚未完善。

嬰兒期：1、對(duì)容量過多耐受性仍差，2、因肝腎功能尚未達(dá)到成人水平，因此水電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力依然較差。

幼兒期：器官功能逐步接近成人。

因此我們主張，若非急診手術(shù)，盡量推遲到1歲后，對(duì)液體及麻醉藥物的耐受均會(huì)提高。

4、小兒圍術(shù)期輸液的目標(biāo)是什么？

首先是補(bǔ)充基礎(chǔ)代謝量，之后為補(bǔ)充禁食及術(shù)中損失的液體量，最終目的為維持正常電解質(zhì)、水容量及器官灌注和組織氧合。

5、如何從術(shù)前評(píng)估開始制定小兒補(bǔ)液計(jì)劃？

術(shù)前對(duì)患兒狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。制定計(jì)劃包括：術(shù)中液體輸注速度及預(yù)估術(shù)中出血量。此外注重禁食時(shí)間，并且與季節(jié)相關(guān)，因夏季患兒哭鬧及出汗需要更多液體。

國際禁食標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前2小時(shí)禁水。術(shù)前創(chuàng)傷、腸梗阻、胸腹水、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉對(duì)患兒影響較大，需加強(qiáng)關(guān)注。此外還應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行體格檢查：眼球粘膜是否濕潤、眼球張力、前鹵是否飽滿都是判斷小兒是否缺水的客觀指標(biāo)。生化檢查有助于確定脫水性質(zhì)：低滲性？等滲性？高滲性？都有助于術(shù)中液體選擇。

國際標(biāo)準(zhǔn)為：清水2小時(shí)（包括含糖清水），母乳4小時(shí)，配方奶6小時(shí)，固體食物6-8小時(shí)。

維持性輸液為生理需要量：體重1~10kg為每小時(shí)4ml，10~20kg體重小兒為40ml+每小時(shí)公斤體重2ml，大于20kg為60ml+每小時(shí)公斤體重1ml

如10kg小兒每小時(shí)需要量=4*10=40ml/h，15kg小兒每小時(shí)水需要量為40+(2*5)=50ml/h,25kg小兒每小時(shí)需要量=60+(1*5)=65ml/h

需要注意的特殊情況：1、足月新生兒在出生48h內(nèi)，需給予10%葡萄糖2~3ml/（kg.h） ；2、大于兩公斤的早產(chǎn)兒，液體治療至少5ml/（kg.h），并每日測(cè)體重及電解質(zhì) ；3、兒童出現(xiàn)以下情況液體需要加量：發(fā)熱（體溫增加1℃增加10~12%的量），多汗、呼吸急促、代謝亢進(jìn)、處于溫箱或光照治療的患兒液體蒸發(fā)較多，需注意。

補(bǔ)充性的輸液：生理需要量*禁食時(shí)間，一般要求第一小時(shí)補(bǔ)充半量，其余在隨后2小時(shí)內(nèi)輸完。手術(shù)過程中需要補(bǔ)充的輸液量為小手術(shù)2ml/（kg.h），中等手術(shù)4ml/（kg.h），大手術(shù)6ml/（kg.h），腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)傷液體損失量可高達(dá)15ml/（kg.h），但是，精確的計(jì)算往往造成容量不足。以上標(biāo)準(zhǔn)為最低補(bǔ)液量。

術(shù)中輸液總量=生理需要量+補(bǔ)充量（禁食失液+手術(shù)麻醉引起的失液量）

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)為:一般小手術(shù)（1h內(nèi)淺表手術(shù)）10~20ml/（kg.h）；中等手術(shù)（1~2h開腹手術(shù)）第1小時(shí)：15~25ml/（kg.h），第2小時(shí)15~20ml/（kg.h）；大手術(shù)（2h以上開胸開腹手術(shù)）第1小時(shí)：15~25ml/（kg.h），第2小時(shí)15~20ml/（kg.h），第3小時(shí)：10~15ml/（kg.h），要注意循環(huán)監(jiān)測(cè)。以上補(bǔ)液不包括術(shù)中出血，夏天應(yīng)注意因幼兒禁飲時(shí)間，出汗和哭鬧會(huì)加重脫水，注意提前補(bǔ)液。

補(bǔ)充性輸液可有林格氏液、生理鹽水、電解質(zhì)含糖溶液、膠體；但是不建議常規(guī)輸注純葡萄糖溶液如10%、5%葡萄糖溶液。

對(duì)于失血量小于10%血容量時(shí)可1:1輸注平衡液及膠體；當(dāng)失血量為10%~14%血容量，特殊患兒可考慮輸血，對(duì)于10公斤以上（并1歲以上)小兒，如Hct在可接受范圍，可輸膠體，補(bǔ)充平衡液與失血量之比為3:1，膠體與失血量1:1;對(duì)于2小時(shí)以上手術(shù)，失血量不多也可補(bǔ)充膠體5~10ml/(kg.h)。

最好的膠體為白蛋白，因其有強(qiáng)大的吸收血管外細(xì)胞間隙液體的能力，對(duì)于保持血管張力、滲透壓能力較強(qiáng)。在瑞典，小兒術(shù)中的液體除了晶體液均為白蛋白；新生兒慎用人工膠體，除非萬不得已，不要使用。

對(duì)于純葡萄糖液，不管是成人還是小兒，都不主張輸注；可使用含糖及電解質(zhì)的液體，對(duì)于低體重兒、早產(chǎn)兒、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患兒，可使用含葡萄糖1~2.5%的含糖液，對(duì)于早產(chǎn)兒、尿毒癥新生兒、母親糖尿病、全腸道外營養(yǎng)患兒可使用含2.5~5%的含糖電解質(zhì)液體；術(shù)中已輸注葡萄糖液的早產(chǎn)兒和新生兒，術(shù)中繼續(xù)輸注含糖液。避免單次推注高滲葡萄糖，注意監(jiān)測(cè)血糖。

新生兒使用含糖電解質(zhì)液20~25ml/(kg.h)；嬰幼兒手術(shù)第一小時(shí)：含糖電解質(zhì)液20ml/(kg.h)，手術(shù)第二小時(shí)：羥乙基淀粉或明膠10ml/kg+含糖電解質(zhì)液10m/kg，但是人工膠體對(duì)于腎功能差的小孩需慎用。

圍術(shù)期輸液的注意事項(xiàng)包括：1、單純輸注生理鹽水會(huì)引起小兒高氯高鈉酸中毒。早年手術(shù)室只有生理鹽水和5%及10%葡萄糖時(shí)，術(shù)中小兒常常出現(xiàn)肺水腫和電解質(zhì)紊亂，甚至到無法下手術(shù)臺(tái)；2、單純輸注葡萄糖液會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞水腫，輸注后細(xì)胞外電解質(zhì)濃度較血管內(nèi)低，水分隨著電解質(zhì)梯度進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞內(nèi)水腫；3、較大量輸注乳酸林格氏液也會(huì)出現(xiàn)乳酸性酸中毒；4、新生兒和嬰兒要計(jì)算術(shù)中輸注抗生素所用液體量，在用抗生素前后都需用生理鹽水20ml沖管；5、抗生素不能與含鈣液體混合輸注，曾經(jīng)有個(gè)3歲小兒行疝氣手術(shù)，在給過基礎(chǔ)麻醉藥后，輸注頭孢類抗生素時(shí)，孩子出現(xiàn)休克，搶救無效，事后鑒定結(jié)果是抗生素使用含鈣的林格氏液稀釋導(dǎo)致的過敏反應(yīng)。

小兒輸液安全范圍小，因此計(jì)算液量要包括稀釋藥的量；另外術(shù)中如出現(xiàn)尿量減少、心動(dòng)過速、低血壓或末梢灌注不良等血容量不足癥狀是要積極補(bǔ)充容量治療，因此監(jiān)測(cè)很重要。

20kg以下小兒要用小兒桶裝液體，預(yù)防液體輸注過多造成的危害，第一次裝液量應(yīng)是根據(jù)體重算出的第一個(gè)小時(shí)的輸液量；要密切觀察患兒各項(xiàng)指標(biāo)（小兒血壓不能真實(shí)反映循環(huán)容量，尿量要≥0.5ml/(kg.h)，因在手術(shù)刺激較大時(shí)，抗利尿激素分泌增多，尤其是神經(jīng)外科及腹腔鏡手術(shù)時(shí)尿量會(huì)減少，術(shù)后會(huì)逐漸恢復(fù)，因此不必強(qiáng)求尿量＞1ml/(kg.h)）；術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)情況。

圍術(shù)期輸液監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：1、首先注意發(fā)揮每一位醫(yī)生的感官，用眼睛、手去感覺孩子，撫摸孩子是否發(fā)燒等等可能達(dá)到監(jiān)護(hù)儀無法達(dá)到的效果；2、前鹵飽滿度、皮膚彈性、黏膜濕潤度、尿量都是需要注意的可觀指標(biāo)；3、收縮壓、cvp等。應(yīng)做到評(píng)估、治療、監(jiān)測(cè)、再評(píng)估的循環(huán)。

血容量：早產(chǎn)兒：90~100ml/kg，足月新生兒80~90ml/kg；小于1歲：75~80ml/kg；1~6歲70~75ml/kg；大于6歲和成人接近：65~70ml/kg。

血紅蛋白：早產(chǎn)兒：130~200g/L；足月新生兒因血液濃縮150~230g/L；小于1歲110~180g/L；1~6歲：120~140g/L；大于6歲和成人：120~160g/L。

評(píng)估失血量，包括以下方法：1、Hct、Hb、紗布稱量法（可事先稱量所在醫(yī)院1塊紗布濕透后是多少毫升），2、使用小型吸引瓶，3、心動(dòng)過速、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、中心外周溫度差增大時(shí)均應(yīng)警惕失血過多，4、可能存在的體腔內(nèi)積血、診斷性抽血檢查應(yīng)限制抽血量。

對(duì)于小兒是否需要術(shù)前補(bǔ)充血液，首先需要知道Hb下限，對(duì)于一般小兒擇期手術(shù)，Hb＞100g/L，新生兒Hb＞140g/L。對(duì)于貧血患兒需急診手術(shù)可在術(shù)前或手術(shù)同時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞（4ml/kg濃縮紅細(xì)胞可提高血紅蛋白10g/L，成人也是如此），預(yù)計(jì)術(shù)中出血大于10%血容量或低血容量者術(shù)前應(yīng)備血，預(yù)置中心靜脈導(dǎo)管。

輸異體血的主要危害為丙肝：感染率4~27.9%，以及艾滋傳染機(jī)率。因此如果出血在可控范圍內(nèi)，盡量少輸血，輸一次異體血等同于一次異體器官移植，在數(shù)日內(nèi)對(duì)免疫系統(tǒng)傷害較大。

血液保護(hù)在小兒更為重要，因其人生路漫漫，傳染病危害更大。

血液保護(hù)基礎(chǔ)包括減少出血、成分輸血，需要什么用什么，合理的血液稀釋，血液代用品的使用，自家獻(xiàn)血，自體回收輸血。

自體血液回輸可緩解血源緊張，避免血液傳播的疾病，避免異體血的免疫反應(yīng)，避免異體輸血的差錯(cuò)事故。

自身輸血的種包括貯存式自身輸血，急性等容性血液稀釋，高容性血液稀釋，回收式自身輸血，其中等容性及高容性血液稀釋在嬰幼兒不適用。

貯存式自身輸血：術(shù)前一定時(shí)間采集患者自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用，但需要在術(shù)前3~7天進(jìn)行采血，時(shí)間較長(zhǎng)，所以延長(zhǎng)住院時(shí)間，家長(zhǎng)不易接受。適應(yīng)癥：一般情況好、擇期大手術(shù)，嚴(yán)重輸血反應(yīng)史，稀有血型，邊遠(yuǎn)地區(qū)；不足之處：患兒在術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間等待，給家庭帶來不便和麻煩。

術(shù)中自體血液回輸是“血液保護(hù)”的重要內(nèi)容之一，就是要將術(shù)中失去的血盡可能收回來，以減少異體輸血。最好的血即自體血。

小兒術(shù)中自體血回輸?shù)膽?yīng)用范圍：外傷出血：大血管損傷、脾臟破裂、脊柱外傷，心臟、大血管手術(shù)等預(yù)計(jì)出血達(dá)20%需備用。

目前小兒術(shù)中自體血液回輸多用于小兒骨科、神經(jīng)外科及心血管外科，嬰幼兒都可使用。

術(shù)中血液回收禁忌：血液流出血管外超6小時(shí)，懷疑血液被細(xì)菌、糞便或消毒液污染，血液嚴(yán)重溶血。