作者：李萌

單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科  

相信幾乎每個人都有被蚊子襲擊的經(jīng)歷，所以大多數(shù)人遇到的所謂“頸部腫塊”，可能也就是個蚊子包而已，幾天就消失了。然而下面我們將要提到的這個頸部巨大腫物，歷經(jīng)半年時間的迅速“生長”，即使是見多識廣的醫(yī)務(wù)人員們，也要倒吸一口涼氣……

是不是覺得似乎也沒那么特別？

讓我們換個角度再看一眼：

現(xiàn)在看起來是不是有點震驚了？

患者為男性，31歲，確診“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”1年，長期口服醋酸潑尼松，目前病情控制尚可；血壓升高1年，最高180mmHg，長期口服厄貝沙坦、硝苯地平及美托洛爾，目前血壓控制尚可。

自訴半年前無意間發(fā)現(xiàn)右頸部包塊，約花生米大小，無頸部不適感，曾于外院就診，治療后（具體診療經(jīng)過不詳）無明顯好轉(zhuǎn)，頸部包塊逐漸增大至拳頭大小，近1月來頸部腫物增大明顯，伴頸部脹痛感，遂來我院就診。

查體見右頸部有一大小約10×8cm腫塊，上至甲狀軟骨水平，下至鎖骨水平，左至頸前線偏左3cm，右至右胸鎖乳突肌后緣。

有壓痛，局部有波動感，活動差，邊界欠清，表面皮膚稍紅腫，無破潰、流膿，皮溫稍高。

考慮局部膿腫形成，于右頸部抽出約120ml黃綠色膿液，無臭味，送檢5ml膿液行細(xì)菌培養(yǎng)。

我們實驗室收到了標(biāo)本后，在接種的同時，第一時間也對膿液進(jìn)行了直接涂片革蘭染色，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了……

膿液標(biāo)本直接革蘭染色，見樹枝樣分杈G+桿菌

有經(jīng)驗的老師可能已經(jīng)從涂片形態(tài)上猜到是什么細(xì)菌了，但是到目前還缺乏鑒定依據(jù)，讓我們接著往下看。

培養(yǎng)這邊，24h未見明顯生長，繼續(xù)培養(yǎng)至48h：

一區(qū)膿液覆蓋處未見菌落生長，二區(qū)三區(qū)可見白色顆粒樣菌落，直徑<1mm

按照慣例，對菌落進(jìn)行一個革蘭染色涂片：

革蘭陽性，細(xì)長桿菌

免疫力低下患者、頸部、腫塊、膿液、生長緩慢、白色顆粒樣菌落，G+細(xì)長桿菌……這些關(guān)鍵詞湊在了一起，假如是您來負(fù)責(zé)接下來的鑒定工作，您會想到什么？

沒錯，我們和您想到一塊了，馬上進(jìn)行了抗酸染色及弱抗酸染色：

抗酸（-）

弱抗酸（+）

現(xiàn)在到了這一步，其實答案基本已經(jīng)呼之欲出了：

革蘭陽性細(xì)長桿菌+抗酸（-）+弱抗酸（+）=諾卡菌屬

從原始平板上轉(zhuǎn)種出來的諾卡菌菌落，48h

從原始平板上轉(zhuǎn)種出來的諾卡菌菌落，96h

菌落特寫：菌落呈粗糙顆粒狀，中心有凹陷，形似柿餅，部分菌落開始產(chǎn)生淡紅色色素

對于諾卡菌屬內(nèi)的不同菌種的鑒定，很多實驗室限于硬件條件，有時只能依靠生化試驗。

生化試驗不僅操作復(fù)雜，費時費力，而且無法快速鑒定出諾卡菌，常常會對諾卡菌的診斷造成延誤。

更麻煩的是：對于諾卡菌屬，生化試驗的結(jié)果并不可靠，并非每次都能得到所期望的結(jié)果，而且對于近年來發(fā)現(xiàn)的特征菌群，比如新星諾卡菌等不能進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒定^[1]。

既然生化試驗不可靠，那接下來還能怎么辦？這時候，就輪到我們實驗室里那臺MALDI-TOFMS質(zhì)譜儀大顯身手的時候了。

挑取菌落，涂板，加前處理液，加基質(zhì)液，上機……行云流水一氣呵成。

無數(shù)雙充滿著期盼、緊張、興奮、好奇的目光緊緊盯著電腦屏幕，然而當(dāng)鑒定結(jié)果出現(xiàn)的那一剎那，納尼？

兩個結(jié)果：一個是“新星諾卡菌(Nocardianova)”，另一個是“非洲諾卡菌(Nocardiaafricana)”，置信度各是50%。出現(xiàn)這種情況意味著這兩種諾卡菌親緣較近，受限于數(shù)據(jù)庫規(guī)模，質(zhì)譜儀無法準(zhǔn)確區(qū)分。

這個結(jié)果有喜有悲，喜的是至少確定是諾卡菌屬了，悲的是費了好大力，還是無法確定菌種。

腫么辦？就這么直接報告“諾卡菌屬，種待定”？

西方有一句諺語：所有的努力都不會被辜負(fù)。

中國也有一句古話：天無絕人之路。

在隨后的相關(guān)文獻(xiàn)檢索中，我們看到了這么一段話：

新星諾卡菌復(fù)合群(Nocardia nova Complex)，分型屬于原星形諾卡藥敏試驗III型．它包括非洲諾卡菌(Nocardia africana)，Nocardia kruczakiae，新星諾卡菌(Nocardia nova)，Nocarclia veterana，和未命名種^[2]。

原來如此！

不管是新星諾卡菌(Nocardia nova)也好，非洲諾卡菌(Nocardia africana)也罷，它們都屬于新星諾卡菌復(fù)合群(Nocardia nova Complex)，類似的命名方法還有臨床上常見的陰溝腸桿菌復(fù)合群，鮑曼不動桿菌復(fù)合群，洋蔥伯克霍爾德菌復(fù)合群等。所以在本例中，實驗室就可以理直氣壯地將其報告為“新星諾卡菌復(fù)合群(Nocardia nova Complex)”

有詩為證：山重水復(fù)疑無路，柳暗花明又一村。

有了鑒定結(jié)果，接下來應(yīng)該進(jìn)行藥敏試驗了，然而遺憾的是，由于種種原因，諾卡菌的抗菌藥物敏感性試驗?zāi)壳霸谖沂覠o法常規(guī)開展，所以接下來的工作重點就放在了臨床溝通之上。

微生物實驗室的主要工作是進(jìn)行微生物的分離、鑒定、藥敏及報告，但絕不是說，發(fā)出了報告之后，微生物室的工作就已經(jīng)完成了。

根據(jù)我們工作中的實際經(jīng)驗，臨床溝通、會診、MDT等工作的意義一點也不比分離鑒定出病原菌要小，甚至有時候非常重要，比如本例。

當(dāng)我們致電臨床科室進(jìn)行溝通時，發(fā)現(xiàn)該患者的主管醫(yī)生對這個細(xì)菌并不太熟悉。這也難怪，畢竟諾卡菌對于我們微生物實驗室來說都不常見，我們也要翻查資料才能確認(rèn)，何況是每天都在一線專注于救死扶傷的臨床大夫。

也就是這一通電話，讓我們突然有了一個靈感，本著為臨床服務(wù)，為患者著想的初衷，我們參考上海新華醫(yī)院陳峰老師的模板，結(jié)合我們醫(yī)院的實際情況，也設(shè)計了一個“罕見微生物培養(yǎng)報告結(jié)果解釋”，并發(fā)給了臨床醫(yī)生：

該患者的主管醫(yī)生在收到微生物室的鑒定報告時，也得到了這份附帶的結(jié)果解釋。

這是我們實驗室第一次出具此類解釋，她在感到意外的同時，也對我們的工作表示了由衷的感謝，接下來按照我們的意見進(jìn)行了膿腫引流，邀請了臨床藥師進(jìn)行會診并用藥（新星諾卡菌復(fù)合群的經(jīng)驗性治療可予復(fù)方新諾明口服，嚴(yán)重感染時可予頭孢曲松，若療效不佳可聯(lián)用阿米卡星或改用亞胺培南），目前患者已經(jīng)康復(fù)出院。

由于是第一次起草此類結(jié)果解釋，為了更廣泛地收集意見并加以改進(jìn)，尤其是收集來自臨床一線科室醫(yī)護(hù)人員的意見，我們將其發(fā)到了朋友圈，從朋友圈的反饋來看，很多身邊的戰(zhàn)友們都給予了充分的肯定：

也和部分戰(zhàn)友在留言中進(jìn)行了進(jìn)一步的溝通，比如：

 1 

實驗室在進(jìn)行標(biāo)本接種時，應(yīng)同時進(jìn)行直接涂片鏡檢，尤其是膿液等標(biāo)本。盡管多了一道工序，然而直接鏡檢對于區(qū)分病原體感染/污染/定植，以及病原體初步識別與鑒定都有著十分重要的意義，甚至還可能決定了接下來的細(xì)菌培養(yǎng)分離方式?？傮w來看，直接鏡檢實際上為實驗室節(jié)約了寶貴的時間與資源。

 2 

對于疑難罕見微生物的鑒定報告需要慎之又慎。這幾年隨著各大醫(yī)院微生物實驗室硬件設(shè)備的提升，尤其是質(zhì)譜儀器的應(yīng)用，實驗室對疑難罕見細(xì)菌/真菌的鑒定能力大大增強；然而儀器也可能有出錯的時候，因此仍然需要不少手工的基礎(chǔ)實驗來幫忙確定，比如形態(tài)辨識、涂片、染色、某些針對性生化試驗等等。儀器本身不重要，重要的是儀器背后的工作人員的學(xué)識、經(jīng)驗和謹(jǐn)慎的態(tài)度。

 3 

隨著微生物分類學(xué)的不斷發(fā)展，不少細(xì)菌/真菌的名字出現(xiàn)了修訂（比如“馬爾尼菲青霉菌”改成了“馬爾尼菲籃狀菌”），也有很多親緣相近的細(xì)菌/真菌逐漸被命名并劃分為不同的種群，有時候，這些種群單單依靠生化試驗甚至質(zhì)譜也難以區(qū)分。這就對微生物檢驗工作者來說提出了更高的要求，解決的方法就是加強學(xué)習(xí)，通過查詢各種參考文獻(xiàn)和工具書，了解微生物分類學(xué)進(jìn)展，謹(jǐn)慎而正確地報告疑難及罕見細(xì)菌/真菌。

 4 

假如臨床微生物實驗室已經(jīng)正確地發(fā)出了微生物鑒定及藥敏報告了，那么是不是就已經(jīng)完成所有工作了？在目前越來越強調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT）的大背景之下，顯然實驗室不能僅僅滿足于自掃門前雪，更應(yīng)該走出去，主動地與臨床、院感、藥學(xué)等部門進(jìn)行溝通與對接，增進(jìn)彼此之間的理解與信任。無論是何種方式的臨床溝通，不僅僅提高的是醫(yī)務(wù)人員自身的業(yè)務(wù)水平，最終受益的更是患者。

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗科 陳杏春 教授

1.諾卡菌（Nocardia）廣泛存在于海水、淡水、空氣及土壤中，是一種機會性致病菌，可引起免疫力低下人群外源性感染。因其感染臨床癥狀不典型，與結(jié)核及真菌感染類似，并且培養(yǎng)時間長，不易診斷，極易造成誤診、漏診。

2. CLSI-M24和M62介紹了諾卡菌和其他需氧放線菌藥敏檢測方法和結(jié)果判讀。根據(jù)推薦的方法，做藥敏時需要對挑取的菌落進(jìn)行充分研磨，并需要陽離子調(diào)節(jié)肉湯（CAMHB），常規(guī)實驗室不具備這樣的實驗條件，并且體外藥敏實驗與臨床療效相關(guān)性仍存疑義，故經(jīng)驗用藥非常重要。根據(jù)CLSI-M24和ABX，諾卡菌分類與藥敏譜有關(guān)，新星諾卡菌復(fù)合群對氨芐西林敏感，卻對阿莫西林-克拉維酸耐藥，因為克拉維酸會誘導(dǎo)產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，另外對克拉霉素、利奈唑胺、頭孢曲松敏感，對亞胺培南和阿米卡星的MIC值非常低。非洲諾卡菌對復(fù)方新諾明耐藥已有報道。

3.因諾卡菌生長緩慢，容易被實驗室漏檢，尤其在呼吸道標(biāo)本中常被口腔定植菌覆蓋其生長，因此標(biāo)本直接涂片常起至關(guān)重要作用。遇到本文圖中樹枝樣分杈G+桿菌應(yīng)加做弱抗酸染色以確定。文中作者在收到標(biāo)本后直接鏡檢為實驗室和臨床診斷節(jié)約了寶貴的時間。

4.走進(jìn)臨床，為臨床服務(wù)，為患者服務(wù)，是臨床微生物發(fā)展的唯一出路，作者因此設(shè)計“罕見微生物培養(yǎng)報告結(jié)果解釋”，為臨床貼心服務(wù)，是文中另一亮點之一。

參考文獻(xiàn)

[1]Brownelliott B A, Brown J M,Conville P S, et al. Clinical and Laboratory Features of the Nocardiaspp. Based on Current Molecular Taxonomy[J]. Clinical MicrobiologyReviews, 2006, 19(2):259-82.

[2]張媛,張媛媛,李振軍,等.諾卡氏菌研究進(jìn)展[J].中國人獸共患病學(xué)報,2012, 28(6):628-634.

[3]程振娜,李剛,殷國民,et al. 諾卡菌感染的臨床特點及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2018, 28(6):818-821.

[4]Ambrosioni J , Lew D ,Garbino J . Nocardiosis: Updated Clinical Review and Experience at aTertiary Center[J]. Infection, 2010, 38(2):89-97.

[5]James H.Jorgensen，MichaelA.Pfaller.（原著）王輝，馬筱玲，錢淵，et al.（主譯）《臨床微生物學(xué)手冊》（第11版中文譯本）