脊髓損傷、馬尾損傷、腦卒中、腦外傷等疾病均可導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙，對(duì)于手功能良好的患者可以獨(dú)立完成膀胱訓(xùn)練，其主要目的為改善控尿和排尿，保護(hù)上尿路功能，提高患者生活質(zhì)量，預(yù)防各種并發(fā)癥。

1.括約肌控制訓(xùn)練：主動(dòng)收縮肛門(mén)括約肌，每次收縮持續(xù)10秒，重復(fù)10次，每日3~5次。

2.排尿反射訓(xùn)練：骶上脊髓損傷的患者，可通過(guò)發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，反射性的促發(fā)逼尿肌收縮，以進(jìn)行主動(dòng)排尿。常見(jiàn)的排尿反射“觸發(fā)點(diǎn)”是輕扣恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、擠壓龜頭等，或聽(tīng)流水聲、熱飲、洗溫水浴等輔助性措施。叩擊應(yīng)時(shí)輕時(shí)重，頻率50~100次/分，叩擊次數(shù)100~500次。這種扳機(jī)點(diǎn)排尿的本質(zhì)為刺激誘發(fā)骶反射性排尿，其前提是具備完整的骶神經(jīng)反射弧。

3.手法排尿訓(xùn)練：

1）Valsalva法，坐位時(shí)屈髖屈膝，腹部貼近大腿，屏住呼吸10秒，用力將腹壓傳至膀胱、直腸和骨盆骶部。

2）Crede手法，雙手拇指置于雙髂棘，余手指放在膀胱頂部（臍下），雙手重疊慢慢向恥骨后下方擠壓膀胱，緩慢輕柔，由輕至重。此法適合用于骶部神經(jīng)病變、尿道括約肌關(guān)閉不良者，對(duì)骶上病變者，手法擠壓可引起盆底肌及尿道括約肌收縮，增加膀胱出口阻力，危及上尿路安全。

由于手法輔助排尿可引起膀胱壓力超過(guò)安全范圍，因此類(lèi)方法存在誘發(fā)或加重上尿路損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)，故在手法輔助排尿前必須通過(guò)影像尿流動(dòng)力檢查排除潛在的誘發(fā)或加重尿路損害的風(fēng)險(xiǎn)后實(shí)施。該類(lèi)方法的禁忌主要包括膀胱輸尿管反流、膀胱出口梗阻、逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)、盆腔器官脫垂、癥狀性泌尿系感染、合并疝氣等。

4.水出入管理制度：應(yīng)建立定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿的制度，因膀胱生理容量為400ml，因此每次飲水量以450ml左右為宜，飲水和排尿時(shí)間間隔一般在1~2小時(shí)，每日總尿量1000ml左右為宜。

5.間歇導(dǎo)尿：應(yīng)訓(xùn)練患者及家屬進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，頻率為4~6次/天，以每次導(dǎo)尿時(shí)膀胱容量300~400ml為宜。間歇導(dǎo)尿的患者應(yīng)至少每年隨訪一次，內(nèi)容包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)和尿流動(dòng)力學(xué)檢查。間歇導(dǎo)尿?qū)τ谏窠?jīng)源性膀胱患者近期和遠(yuǎn)期都是安全的。如間歇導(dǎo)尿不能充分排空膀胱，可采用清潔導(dǎo)尿。

6.定時(shí)排尿、提示性排尿：主要適用于認(rèn)知或運(yùn)動(dòng)障礙的尿失禁患者，同時(shí)也針對(duì)大容量感覺(jué)減退膀胱的首選訓(xùn)練方法。一般日間隔2小時(shí)排尿1次，夜間每4小時(shí)排尿1次，每次尿量應(yīng)少于350ml。提示性排尿指教育患者想排尿時(shí)能夠請(qǐng)求第三方的協(xié)助完成。該方法適用于認(rèn)知功能良好、但高度依賴讓人協(xié)助的患者。

7.盆底肌功能訓(xùn)練：Kegels訓(xùn)練和陰道椎訓(xùn)練，Kegels訓(xùn)練應(yīng)用于產(chǎn)后尿失禁患者。陰道椎訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)在于可自我學(xué)習(xí)且不需要儀器監(jiān)測(cè)，缺點(diǎn)為陰道椎置入困難、陰道不適感、陰道流血等。

8.生物反饋：包括膀胱生物反饋治療和盆底肌肉生物反饋治療。膀胱生物反饋治療是指通過(guò)向患者發(fā)出反映膀胱尿道壓力變化的信號(hào)，讓患者學(xué)會(huì)在適當(dāng)時(shí)候進(jìn)行收縮盆底及憋尿的動(dòng)作；盆底肌肉生物反饋治療可以加強(qiáng)患者自身對(duì)盆底肌群的控制能力，加強(qiáng)肌肉收縮后放松的效率和盆底肌張力，鞏固盆底肌訓(xùn)練的效果。

注意事項(xiàng)：開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)必須加強(qiáng)膀胱殘余尿量的監(jiān)測(cè)；避免發(fā)生尿潴留，避免由于膀胱過(guò)度充盈或手法加壓過(guò)分，導(dǎo)致尿液反流導(dǎo)腎臟；膀胱反射的出現(xiàn)需要一定的時(shí)間積累，因此訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意循序漸進(jìn)；合并痙攣時(shí)，膀胱排空活動(dòng)與痙攣的發(fā)作密切相關(guān)，需要注意排尿何接觸肌肉痙攣的關(guān)系。

禁忌癥：神志不清，或無(wú)法配合治療；膀胱或尿路嚴(yán)重感染；嚴(yán)重前列腺肥大或腫瘤。

文/康復(fù)中心 范維嬌