迷惑1，現存4種檢測試劑平臺，結果一致性如何？

上圖：不同公司的檢測試劑盒

PD-L1 IHC 28-8 pharmDx，應用兔單抗28-8和EnVision FLEX可視系統(tǒng)，在Autostainer Link 48染色平臺上檢測非小細胞肺癌（鱗癌除外）和黑色素瘤石蠟切片中PD-L1的表達狀況，從而指導臨床用藥。PD-L1蛋白表達的定義是腫瘤細胞所呈現的任何強度的細胞膜陽性的百分率，細胞質染色（如果存在）不參與評分。 

PD-L1 IHC 22C3 pharmDx，應用小鼠單抗22C3和EnVision FLEX可視系統(tǒng)，在Autostainer Link 48染色平臺上檢測非小細胞肺癌石蠟切片中PD-L1的表達狀況，從而指導臨床用藥。

VENTANA PD-L1（SP142）檢測測定的NSCLC組織中≥50% TC或≥10% IC有PD-L1表達可能與atezolizumab提高總生存率相關。 VENTANA PD-L1 (SP263) Assay，應用兔單抗SP263和OptiView DAB IHC檢測試劑盒，運用VENTANA BenchMark ULTRA染色平臺檢測PD-L1在尿路上皮癌的腫瘤或免疫細胞膜中的表達。

2017年5月5日，VENTANA PD-L1（SP263）檢測獲得CE認證，作為抗PD-1治療KEYTRUDA的體外診斷檢測，檢測NSCLC腫瘤細胞（TC）膜中PD-L1的表達水平有助于識別適用pembrolizumab治療的患者。通過VENTANA PD-L1（SP263）檢測出NSCLC腫瘤細胞（TC）膜中PD-L1的表達水平可能與nivolumab治療后生存期延長有關。     

    目前，Dako IHC 22C3是目前唯一被美國FDA批準作為伴隨診斷的PD-L1檢測試劑,其余的檢測試劑均為補充診斷。實際上我們病理科醫(yī)生都希望PD-L1診斷分析有一個統(tǒng)一的平臺，因為使用不同的檢測分析方法和定義時，患者腫瘤樣本的PD-L1表達情況可能不一致，其間的差異則將影響患者個體的治療決策。國內PD-L1的檢測仍存在很多問題，與國外每一種商用抗體都有相應的配套平臺、固定操作流程與規(guī)范相比，我國檢測具有檢測平臺、操作方法、使用的檢測抗體和報告內容不一致的幾個特點，同時國內對PD-L1檢測所需試劑盒或一抗較難獲得。

迷惑2，檢測技術及不同的研讀專家?guī)淼慕Y果可能不同

    任何的檢測質量控制都是其中非常重要的一個環(huán)節(jié)，比如標本的固定方面：固定液要求10%的中性福爾馬林，固定時間為6-48個小時等。標本制成HE切片以后，病理組織學診斷為非小細胞肺癌的患者，如果驅動基因檢測陰性，我們可以進行PD-L1檢測，當然對于標本較少的情況，可以同時進行基因和PD-L1檢測，讓合適的患者獲得免疫治療的機會。

    PD-L1檢測主要作為一種伴隨診斷用藥的檢測，我們對它的檢測方法和流程更要嚴格的控制。醫(yī)生的判讀是PD-L1檢測最重要的一環(huán)，首先，判讀的醫(yī)生需要進行嚴格的培訓。經過培訓的醫(yī)生對同一個檢測結果實行背靠背的判讀，如果出現不一致，我們會請第三位醫(yī)生再進行判讀，或者科內進行討論，確保結果的相對客觀和準確性。

    在藍印計劃（Blueprint） 研究中，39份NSCLC的蠟塊樣本的系列切片采用各自藥物臨床試驗所用的檢測方法來分析PD-L1表達水平，由3個病理專家來閱讀和解釋對腫瘤細胞和免疫細胞的檢測結果。

    結果顯示三種抗體（28-8, 22C3, SP263）的IHC分析在腫瘤細胞具有很好的 一致性，而SP142抗體染色腫瘤細胞相對較少。四種抗體對免疫細胞都有不同程度的染色，但一致性較差。

    Blueprint 2 研究旨在用現實世界實踐中的臨床肺癌樣本，分析五種抗體（28-8, 22C3、SP142、SP263和73-10）的染色可比性。結果顯示：28-8、22C3和SP263檢測腫瘤細胞具有染色一致性，SP142 檢出陽性細胞較少，而73-10檢出更多的陽性細胞。鏡下閱片和遠程數字化圖像閱片結果具有較好的一致性。

    腫瘤組織中腫瘤細胞的染色評分的Kappa系數多數在0.8以上，具有高可靠性。而對免疫細胞的染色具有挑戰(zhàn)性，一致性差而不可靠。對于細胞學樣本，PD-L1染色的可靠性需要進一步確認。

迷惑3，生物學特性帶來的結果可能不同

    Rehman等使用SP142評估了從35例切除的NSCLC腫瘤樣本中獲得的三個單獨的組織塊上的PD-L1表達，通過腫瘤細胞染色分析，每個腫瘤的所有三個組織塊的PD-L1水平相似。

    然而，當評估免疫細胞時，組織塊之間的相關性僅為75％。Ilie等利用SP142評估了160例NSCLC患者的手術切除標本和肺組織活檢標本的PD-L1染色。PD-L1染色存在明顯差異，活檢標本與手術標本（TC1/2/3和/或IC1/2/3，26％ vs 74％）。

    在ATLANTIC試驗（全球研究評估MEDI4736在局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者療效的臨床試驗）中，試驗評估了腫瘤間異質性，并報道了原發(fā)性和轉移性樣本之間的PD-L1腫瘤細胞染色（35％ vs 33％），一致性為89％。

    有證據表明，PD-L1表達具有動態(tài)變化的特點，隨時間和治療應答而波動、上調或下調，并且關于存檔標本與新鮮標本的價值也是爭論的焦點。但是在NSCLC中的相關研究經驗表明，無論是新鮮標本還是石蠟標本，PD-L1檢測都具有臨床價值。KEYNOTE-001用的是新鮮手術標本，CheckMate 057用的幾乎都是庫存的標本，但兩個研究中PD-L1對療效的預測作用相似。

總  結