近年來(lái)，免疫療法、質(zhì)子重離子治療、腔鏡手術(shù)、腫瘤遺傳基因檢測(cè)、PET/CT等熱門(mén)診療技術(shù)，已經(jīng)陸續(xù)應(yīng)用到臨床。但對(duì)它們的評(píng)價(jià)則呈現(xiàn)兩極化態(tài)勢(shì)：要么一味追捧，要么一味保守，缺少公正客觀(guān)的聲音。

4月15日~21，正逢全國(guó)腫瘤防治宣傳周，小編與《康復(fù)》編輯部合作，將分2期，為您全面梳理免疫療法、質(zhì)子重離子治療、腔鏡手術(shù)、腫瘤遺傳基因檢測(cè)、PET/CT，這5大與腫瘤診療相關(guān)的熱門(mén)關(guān)鍵詞，邀請(qǐng)醫(yī)院權(quán)威腫瘤專(zhuān)家對(duì)它的適用范圍做客觀(guān)而全面的評(píng)價(jià)，給廣大朋友和官微粉絲們最全面、最權(quán)威、最客觀(guān)的解讀。

——小編

01	免疫療法：激發(fā)對(duì)抗腫瘤原動(dòng)力

郭偉劍
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任，主任醫(yī)師、教授、博導(dǎo)
醫(yī)學(xué)專(zhuān)長(zhǎng)：消化道腫瘤的綜合治療
門(mén)診時(shí)間：星期一上午（特需），星期三下午（專(zhuān)家）

免疫系統(tǒng)是人體抵抗細(xì)菌、病毒等“外來(lái)入侵者”的重要防線(xiàn)，但這套系統(tǒng)在面對(duì)腫瘤細(xì)胞時(shí)，卻會(huì)失靈。腫瘤細(xì)胞會(huì)“釋放煙霧彈”，瞞天過(guò)海，不僅讓免疫系統(tǒng)無(wú)法識(shí)別，還使免疫細(xì)胞失去攻擊的能力。如果能夠通過(guò)某些方式，重新激活人體的免疫系統(tǒng)，使其對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生作用，癌癥便能得到有效控制。這就是癌癥的免疫療法。

在過(guò)去研究中，人們通常更重視提升人體免疫力，使之能夠消滅腫瘤，但傳統(tǒng)的藥物與方法效果有限。有時(shí)候免疫力過(guò)強(qiáng)并不一定是好事，過(guò)于激進(jìn)的免疫系統(tǒng)甚至?xí)环智嗉t皂白，攻擊正常細(xì)胞，造成嚴(yán)重的免疫反應(yīng)。

目前，癌癥免疫療法更多將注意力集中在提升免疫系統(tǒng)識(shí)別腫瘤細(xì)胞的能力、喚醒并激活免疫細(xì)胞殺傷癌細(xì)胞的能力上，發(fā)揮免疫系統(tǒng)的抗癌功能。

要破除腫瘤細(xì)胞的迷魂陣或讓免疫系統(tǒng)煉出“火眼金睛”可不是容易的事情。

諾貝爾獎(jiǎng)獲得者本庶佑教授發(fā)現(xiàn)了人體重要免疫細(xì)胞——T細(xì)胞的抑制受體PD-1，會(huì)受到腫瘤細(xì)胞釋放的PD-L1的影響，從而讓免疫系統(tǒng)失去攻擊腫瘤細(xì)胞的能力。針對(duì)這一現(xiàn)象，科學(xué)家們找到一種PD-1相應(yīng)的抑制劑，能夠避免T細(xì)胞表面的PD-1與PD-L1相遇，從而使免疫系統(tǒng)不受腫瘤“煙霧彈”的影響。

2018年，諾貝爾獎(jiǎng)獲得者James Allison與本庶佑

另一種較為成熟的免疫療法——CAR-T療法，則是通過(guò)改造T細(xì)胞，使其具備識(shí)別腫瘤細(xì)胞的能力。這種療法需要提取腫瘤患者的T細(xì)胞，經(jīng)過(guò)基因改造、增殖之后，再輸入患者體內(nèi)，對(duì)抗腫瘤細(xì)胞。CAR-T療法對(duì)血液系統(tǒng)腫瘤的效果較為顯著，但對(duì)實(shí)體瘤還處于臨床試驗(yàn)階段，初步數(shù)據(jù)顯示其作用有限。

郭偉劍表示，免疫療法的研究與應(yīng)用已有多年，但傳統(tǒng)方法的療效非常有限。

這種療法在近幾年取得了一系列進(jìn)展，包括PD-1/PD-L1抗體和CAR-T療法，開(kāi)啟了免疫療法作為腫瘤治療方法的重要組成部分與發(fā)展方向之一的新時(shí)代。

一般而言，通過(guò)某種手段激活人體免疫系統(tǒng)，使之能夠?qū)鼓[瘤細(xì)胞的方法，都可以歸入免疫療法之中。越來(lái)越多研究者，投入到提升激活人體免疫系統(tǒng)的研究之中，采取的方法路徑也各有不同。目前，相對(duì)成熟的免疫療法就是PD-1/PD-L1抗體和CAR-T細(xì)胞治療，已在臨床治療中得到應(yīng)用。

PD-1/PD-L1抗體對(duì)多種腫瘤有效，但僅對(duì)部分患者有效，而一旦有效則作用相對(duì)較為持久。這一療法對(duì)不同的腫瘤療效也不同，對(duì)淋巴瘤、黑色素瘤、腎癌、無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變的肺癌等有相對(duì)較好的療效。臨床數(shù)據(jù)表明，對(duì)于實(shí)體瘤而言，PD-1/PD-L1抗體單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，大約2成左右的患者治療后腫瘤縮小，3成左右的腫瘤穩(wěn)定，更多患者在接受治療后并沒(méi)有效果。CAR-T療法除了對(duì)實(shí)體瘤效果有限外，治療中還存在較大的副作用。

相較于傳統(tǒng)免疫治療，新一代免疫療法雖取得了一定突破，但并沒(méi)有大家想象的那么神奇，免疫治療的藥物也不是神藥。

對(duì)于免疫療法的研究，除了尋求新的抗原標(biāo)記物，提升免疫系統(tǒng)識(shí)別力外，研究者們還在尋求提升治療有效性的方法。

專(zhuān)家們注意到，PD-1抗體治療效果存在較大差異。如果能依據(jù)一定原則對(duì)患者進(jìn)行區(qū)分，篩選出對(duì)治療敏感的人群，便能提高治療的有效性。同時(shí)，由于單一方法的局限性，免疫療法也在探索與其他治療方式的聯(lián)合使用，比如在放化療的同時(shí)，針對(duì)適合人群進(jìn)行免疫治療。已有初步研究發(fā)現(xiàn)在某些腫瘤的治療中，PD-1抗體聯(lián)合化療或放療提高了治療效果。

目前，免疫治療通常在癌癥晚期的患者中使用，未來(lái)也考慮將適用階段向前推移。免疫療法的特點(diǎn)是激活人體自身免疫力，晚期患者的免疫力通常較弱，如果前移使用，效果或許會(huì)更好。

2018年4月12日出版的頂級(jí)刊物《科學(xué)》雜志的子刊《轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)》發(fā)表論文指出，1名46歲的女性因患晚期卵巢癌，經(jīng)5輪化療后沒(méi)有起色，最后接受抗癌疫苗治療，在2年時(shí)間內(nèi)使用了28次個(gè)體化抗癌疫苗，癌癥得到了控制，在停止治療5年后，已經(jīng)完全無(wú)癌。

這是免疫療法的探索方向之一，即為患者量身定制抗癌疫苗。在對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化分析研究之后，針對(duì)其基因特點(diǎn)，設(shè)計(jì)定制只適用于個(gè)體的抗癌疫苗，激活患者自身免疫力對(duì)抗腫瘤細(xì)胞，治療效率必然會(huì)大幅提升。但這種治療模式，勢(shì)必缺乏可推廣性，并會(huì)帶來(lái)高昂的治療成本。

目前看來(lái)，免疫療法不是靈丹妙藥，即便能夠起效，其治療仍伴隨著一定風(fēng)險(xiǎn)。如前所述，免疫治療僅對(duì)部分患者有效，尋找能預(yù)測(cè)療效的標(biāo)記物、與其他方法的聯(lián)合，是目前的研究熱點(diǎn)與今后的發(fā)展方向。

PD-1/PD-L1抗體治療總體毒副反應(yīng)較小，耐受性良好，但也有少數(shù)患者可能發(fā)生嚴(yán)重的免疫反應(yīng)，需要及時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑等，大多可控。CAR-T細(xì)胞治療毒性大。因而，患者需要到專(zhuān)業(yè)的醫(yī)院接受免疫治療，以利于掌握適應(yīng)癥、及時(shí)正確的處理不良反應(yīng)。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院承擔(dān)諸多臨床試驗(yàn)

另外，專(zhuān)業(yè)的醫(yī)院常有通過(guò)倫理審批的臨床試驗(yàn)開(kāi)展，新藥試驗(yàn)是免費(fèi)的，有時(shí)在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下參加臨床試驗(yàn)也是不錯(cuò)的選擇。

78歲的吳奶奶曾是一位大學(xué)教授，因?yàn)樾呐K不好，于是早早地退休在家安享晚年。兩年前，吳奶奶因?yàn)榭人?、痰中帶血去醫(yī)院檢查，被醫(yī)生告知患了早期肺癌。當(dāng)吳奶奶和家屬正慶幸腫瘤還屬于早期，想通過(guò)手術(shù)根治時(shí)，醫(yī)生卻告訴吳奶奶：“檢查發(fā)現(xiàn)，您的腫瘤靠近心臟后方，且除了左前降支以外的心臟冠脈都堵了50~90%，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，對(duì)于您這樣的冠心病、心梗的高?；颊撸覀儾唤ㄗh手術(shù)！”

聽(tīng)到這個(gè)消息，吳奶奶及家屬如晴天霹靂。在醫(yī)生的推薦下，吳奶奶找到了上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)子重離子中心）的陳劍醫(yī)師。當(dāng)時(shí)，吳奶奶對(duì)治療方案還是有所顧慮的，因?yàn)橐恢倍悸?tīng)說(shuō)不管是化療還是放療，對(duì)身體的傷害都特別大。質(zhì)子重離子治療也是一種放射療法，自己年紀(jì)這么大了，而且心臟本來(lái)就不好，腫瘤還就長(zhǎng)在心臟旁邊，還能經(jīng)得起這樣的折騰嗎？

陳劍醫(yī)師親切問(wèn)診每個(gè)患者

最終，經(jīng)過(guò)陳劍醫(yī)師的細(xì)致解釋?zhuān)瑓悄棠探邮芰酥委煼桨覆㈨樌瓿闪酥委煛Ｈ缃駜赡赀^(guò)去了，吳奶奶的腫瘤控制得非常好，也未出現(xiàn)任何心臟不適?！爱?dāng)時(shí)醫(yī)生告訴我，這種放射療法殺死癌細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)身體其他地方造成傷害極小，我還不信，現(xiàn)在看來(lái)，這是真的！”吳奶奶開(kāi)心地說(shuō)道。

質(zhì)子重離子射線(xiàn)之所以能夠做到精準(zhǔn)治療腫瘤，主要是依靠它在人體內(nèi)形成的“布拉格峰”：質(zhì)子或重離子射線(xiàn)在進(jìn)入人體時(shí)能量釋放很小，當(dāng)射線(xiàn)到達(dá)腫瘤所處位置時(shí)射線(xiàn)的速度減緩，同時(shí)瞬間釋放幾乎所有的能量，形成能量釋放的高峰。也就是說(shuō)，質(zhì)子重離子放療能夠?qū)⑸渚€(xiàn)大部分能量全部打在腫瘤上，從而有效保護(hù)了腫瘤前后的正常組織。

質(zhì)子重離子治療設(shè)備

靠近心臟的腫瘤，哪怕只是一例3cm以?xún)?nèi)的早期肺癌，質(zhì)子重離子相較光子放療，都可以大幅度減少心臟所受到的輻射量。所以，對(duì)于心臟不允許再遭受任何傷害的吳奶奶來(lái)說(shuō)，質(zhì)子重離子放療無(wú)疑是一個(gè)非常理想的治療方法。

基于“布拉格峰”的優(yōu)勢(shì)，質(zhì)子重離子放療對(duì)于治療肺癌擁有其他治療方法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)：

1．腫瘤的發(fā)病率隨著年齡的增加而不斷升高，如今高齡的腫瘤患者越來(lái)越多。質(zhì)子重離子放療技術(shù)給高齡、心肺功能不佳的患者帶來(lái)了更好的治療機(jī)會(huì)。

2.由于對(duì)正常組織保護(hù)較好，因此在治療實(shí)施過(guò)程中，可對(duì)腫瘤給予更大劑量的照射，由此可以帶來(lái)更好的治療效果。

3.在整個(gè)生命周期中，放射線(xiàn)治療可能引起諸多長(zhǎng)期副作用，比如心臟受照射后發(fā)生冠心病、心梗等的風(fēng)險(xiǎn)大大提高。傳統(tǒng)放療還可能在治療多年后，誘發(fā)另外惡性腫瘤的發(fā)生。而質(zhì)子重離子射線(xiàn)照射涉及的正常組織范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)光子射線(xiàn)，這無(wú)疑減少射線(xiàn)帶來(lái)的長(zhǎng)期副反應(yīng)。對(duì)于早期肺癌、胸腺等縱隔惡性腫瘤等預(yù)期治療效果較好、預(yù)期生存時(shí)間長(zhǎng)的患者尤其有益。

4.腫塊較大的患者（如直徑大于4~5cm），腫瘤內(nèi)存在較多對(duì)于傳統(tǒng)光子射線(xiàn)不敏感的乏氧細(xì)胞，因此腫瘤不易被控制或者將來(lái)復(fù)發(fā)的可能性增大。重離子射線(xiàn)對(duì)于乏氧細(xì)胞的殺滅作用遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)光子射線(xiàn)，對(duì)于這類(lèi)患者，腫瘤獲得局部控制的可能性更大。
　　

對(duì)于腫瘤治療而言，各種治療方式都是相互補(bǔ)充的，各有優(yōu)點(diǎn)，需要經(jīng)過(guò)醫(yī)生的判斷綜合運(yùn)用于患者的治療。質(zhì)子重離子放療作為目前國(guó)際最尖端的腫瘤放射治療技術(shù)，也存在它的局限性，比如它只是一種局部治療的手段、無(wú)法替代化療等全身治療，同時(shí)質(zhì)子重離子治療的經(jīng)濟(jì)成本也比傳統(tǒng)治療方法要高。

目前，上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)子重離子中心）可收治40余類(lèi)腫瘤疾病。醫(yī)院結(jié)合我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病情況，以患者需求為導(dǎo)向，突出重離子技術(shù)優(yōu)勢(shì)，圍繞鼻咽癌、顱內(nèi)顱底腫瘤、肺癌、肝癌、前列腺癌等5個(gè)重點(diǎn)病種開(kāi)展臨床治療，并對(duì)胰腺癌開(kāi)展重點(diǎn)臨床研究（“5+1”重點(diǎn)病種），重點(diǎn)病種收治例數(shù)已占收治總數(shù)的60%以上，患者即期療效良好，不良反應(yīng)輕微。

截止2018年11月15日數(shù)據(jù)

但不能因此就將質(zhì)子重離子放療視為抗癌神器，因?yàn)槿杂泻芏嗄[瘤患者明確不適用質(zhì)子重離子治療：

1.非實(shí)體性腫瘤，如血液腫瘤（白血?。┑?；胃、小腸、結(jié)腸等對(duì)射線(xiàn)敏感的空腔臟器的腫瘤（上、中段食管癌和直腸癌除外）。

2.腫瘤已發(fā)生多發(fā)（如3個(gè)以上）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、尤其是多器官的轉(zhuǎn)移。

3.同一部位短期（如半年至1年）內(nèi)接受過(guò)放療，或同一部位曾經(jīng)接受過(guò)2次及以上的放療，或有放射性粒子植入的。

4.同時(shí)，醫(yī)院暫時(shí)未開(kāi)展兒童（＜14周歲）腫瘤的質(zhì)子重離子治療。
　

腫瘤治療仍是一個(gè)世界性難題，腫瘤治療模式也已經(jīng)由單一學(xué)科治療發(fā)展為多學(xué)科綜合治療模式。質(zhì)子重離子放療與手術(shù)治療、藥物治療、傳統(tǒng)光子放療等方法一樣，都是腫瘤治療體系中不可缺少的一部分，取長(zhǎng)補(bǔ)短，充分發(fā)揮各種治療方法的優(yōu)勢(shì)，讓患者獲得最佳的綜合治療效果，是大家共同的目標(biāo)。

任何人的基因都會(huì)攜帶不同的基因變異，其中最常見(jiàn)的就是老百姓知道的所謂“基因突變”。這些基因突變有些是遺傳的，有些則是由于環(huán)境等因素造成的。需要強(qiáng)調(diào)的是，絕大多數(shù)基因突變是“非致病性突變”或者是“意義未明的突變”，換言之：基因突變不一定跟癌癥發(fā)生有關(guān)聯(lián)。

針對(duì)健康人群的全套腫瘤基因檢測(cè)報(bào)告，往往刻意將某些基因突變與腫瘤發(fā)生聯(lián)系起來(lái)，比如“某某基因突變，意義不明”，或者“可能有30%的膀胱癌發(fā)病概率等等”等描述，其實(shí)都沒(méi)有明確的臨床參考價(jià)值，根本無(wú)法給受試者提供明確的預(yù)防或治療建議。

事實(shí)上腫瘤本身是一種“老年病”，它最大的發(fā)病特征就是與年齡相關(guān)，年齡越大，腫瘤發(fā)病率就越高。上海市疾病預(yù)防控制中心的數(shù)據(jù)顯示：在上海，一個(gè)人如果活到85歲，罹患腫瘤的概率約為33%，在美國(guó)則是45%。
因此，對(duì)于健康人群的基因檢測(cè)，非但對(duì)受試者防病沒(méi)有任何幫助，還會(huì)徒增了他們的心理壓力和恐懼感，讓人無(wú)所適從?？傊?，健康人群，沒(méi)有必要去做所謂的全套腫瘤基因檢測(cè)。

1. 有腫瘤家族遺傳史，且腫瘤的發(fā)生呈現(xiàn)家族聚集性，比如家族中，祖父、伯伯、父親、姑姑都患過(guò)大腸癌，那就提示家族中很可能存在遺傳性大腸癌基因，對(duì)于還未發(fā)病的其他家族成員來(lái)說(shuō)，有必要提前做一下基因檢測(cè)，看看自己是否攜帶了相關(guān)基因。如果發(fā)現(xiàn)有，那么就可以提前采取一些防治措施。

2. 雖然沒(méi)有明確的家族遺傳病史，但已經(jīng)發(fā)生腫瘤，且發(fā)病年齡早，比如年輕患者大腸內(nèi)出現(xiàn)非常多的腺瘤或同時(shí)發(fā)生二個(gè)以上惡性腫瘤等，有必要做遺傳相關(guān)的基因檢測(cè)。

3. 患者腫瘤類(lèi)型非常特殊、或少見(jiàn)，往往可能與遺傳性腫瘤相關(guān)，因此也建議腫瘤患者做一下遺傳性基因檢測(cè)。

對(duì)于后二種情況，如果能發(fā)現(xiàn)遺傳相關(guān)的致病性突變基因，明確是遺傳性腫瘤，那么在治療和后續(xù)隨訪(fǎng)，也與其他非遺傳性腫瘤有很大差別，對(duì)于精準(zhǔn)診療意義重大。