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第一部分 初識神經(jīng)內(nèi)科 提起神經(jīng)病學(xué)，大家的第一反應(yīng)往往是：啊好難啊，那個(gè)腦干解剖我背了好多遍也記不住，各種綜合征聽得我頭都大了！ 誠然，神經(jīng)病學(xué)知識復(fù)雜難記、病種繁多，但也有自己的一套規(guī)章流程，從我們天天掛在嘴邊的定位診斷到“MIDNIGHTS”原則，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生縱有十八般武藝、七十二種招式，也是在自己的武功框架內(nèi)盡情施展。 在神經(jīng)內(nèi)科的實(shí)習(xí)期間，并不是想讓大家記住多少種復(fù)雜的疾病名稱，而是希望能基本掌握神內(nèi)的一些“套路”，熟悉一些常見病或急重癥如腦梗死、癲癇、重癥肌無力、吉蘭巴雷綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有余力的同學(xué)可以再學(xué)習(xí)一種復(fù)雜疾病、讀一篇臨床指南、聽一次疑難病例討論，相信一定會有所收獲！ 第二部分 神經(jīng)內(nèi)科疾病譜 神經(jīng)內(nèi)科疾病譜種類繁多，目前已有至少六百種疾病被人類所認(rèn)識。大家在兩周的實(shí)習(xí)期內(nèi)，可以加入1-2個(gè)亞專業(yè)組學(xué)習(xí)，初步了解一到兩大類疾病。希望大家在實(shí)習(xí)開始前能對各亞專業(yè)組的基礎(chǔ)疾病有一定的了解，避免跟查房時(shí)一頭霧水。  表1.神經(jīng)內(nèi)科疾病譜 第三部分 臨床思維目標(biāo) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病講究“定向、定位、定性”診斷，簡單六個(gè)字，往往需要神經(jīng)科醫(yī)生數(shù)十載的修煉。以下列舉一些常見的臨床場景供參考： 基礎(chǔ)目標(biāo) 1. 急性卒中的臨床識別（如突發(fā)偏側(cè)肢體無力、言語不清可首先考慮，你還能想到什么redflag sign?）； 2. 雙下肢無力的定位、定性診斷； 3. 單側(cè)眼瞼下垂的定位、定性診斷。 進(jìn)階目標(biāo) 1. 急性腦梗死的定位（解剖定位 責(zé)任血管）、臨床分型、診療計(jì)劃 [舉例] 老年男性，突發(fā)頭暈 左側(cè)面部、右側(cè)肢體麻木，既往高血壓、吸煙；考慮解剖定位？責(zé)任血管？進(jìn)一步檢查？臨床分型？治療方案？二級預(yù)防方案？ （可追溯病房新入院病人，回答上述問題，并根據(jù)主治醫(yī)師的分析來進(jìn)一步完善自己的方案）； 2. 急性四肢對稱性無力 面癱的定位診斷（可從中樞-周圍-神經(jīng)肌肉接頭-肌肉考慮）、進(jìn)一步檢查、定性診斷、臨床分型、治療方案； 3. 進(jìn)行性運(yùn)動徐緩 震顫的定位診斷、定性診斷及鑒別診斷、治療方案及用藥注意事項(xiàng)。 第四部分 知識目標(biāo) 基礎(chǔ)目標(biāo) 【基本技能】 1. 神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷（《神經(jīng)病學(xué)》第一章，是神經(jīng)內(nèi)科臨床工作的基石，強(qiáng)烈建議神內(nèi)實(shí)習(xí)前再復(fù)習(xí)一遍）； 2. 頭顱MRI常見序列的區(qū)分及臨床應(yīng)用，如T1、T2、FLAIR、DWI、SWI、MRS、MRA、PWI、DTI、T1增強(qiáng)等（例如何區(qū)分T1相和FLAIR）； 3. 頭顱MRI中主要解剖結(jié)構(gòu)的識別，如延髓、腦橋、中腦的區(qū)分，各腦葉的區(qū)分等； 4. 顱腦血管解剖及頭頸CTA/MRA、DSA影像的判讀。 【疾病相關(guān)】 1. 腦梗死的急性期診療原則、臨床分型及二級預(yù)防方案； 2. 癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理原則； 3. 阿爾茲海默病的認(rèn)識評估量表及臨床用藥； 4. 急性脊髓炎的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷，治療原則； 5. 吉蘭-巴雷綜合征的臨床表現(xiàn)及分型，治療原則； 6. 重癥肌無力的典型臨床表現(xiàn)、臨床分型、治療原則及危象的處理； 7. 帕金森病的核心癥狀及臨床用藥。 進(jìn)階目標(biāo) 【基本技能】 1. 腦干解剖（是的我知道很難！可以嘗試從主要核團(tuán)、傳導(dǎo)束入手，再到橫斷面解剖，結(jié)合腦干綜合征記憶）； 2. 腦干綜合征，包括但不限于：Wallenberg、Dejerine、Millard-Gubler、Weber綜合征，閉鎖綜合征； 3. 失語的主要臨床類型及定位； 4. 脊髓血管解剖及脊髓血管成像的判讀； 5. 神經(jīng)肌病的定位和定性診斷。 【疾病相關(guān)】 1. 腦梗死的非常見病因及二級預(yù)防方案：顱內(nèi)外血管夾層、卵圓孔未閉、靜脈系統(tǒng)血栓形成等； 2. 癲癇的臨床分型及臨床用藥； 3. 視神經(jīng)脊髓炎的核心癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則； 4. 免疫介導(dǎo)神經(jīng)肌病的臨床表現(xiàn)、常見抗體、治療原則； 5. 帕金森疊加綜合征的常見類型及MRI、PET、基因診斷。 第五部分 技能目標(biāo) 知識準(zhǔn)備 1. 神經(jīng)科查體規(guī)范（《神經(jīng)病學(xué)》第一、二章）； 2. 神經(jīng)科常用評分的操作方式及評估要點(diǎn)：GCS評分，NIHSS評分； 3. 腰穿的適應(yīng)證、禁忌證及操作流程 注意細(xì)節(jié)：腦脊液壓力的正常范圍（如果測壓管漏液，如何粗略估計(jì)壓力？） 明確腦脊液標(biāo)本的送檢順序（比如第一管不送檢腦脊液常規(guī)）及不同送檢項(xiàng)目對標(biāo)本量的要求； 4. 神經(jīng)科的腦脊液主要送檢項(xiàng)目及臨床意義（如寡克隆帶、自免腦抗體、髓鞘相關(guān)蛋白等）； 5. 肌肉活檢和神經(jīng)活檢的適應(yīng)證及操作流程； 6. 肌電圖的主要原理及臨床應(yīng)用； 7. 腦電圖的主要原理及臨床應(yīng)用； 基礎(chǔ)操作 1. 在帶教的指導(dǎo)下，觀摩一次并獨(dú)立完成一次全套神經(jīng)科體格檢查 包括但不限于：意識狀態(tài)、基本認(rèn)知功能、顱神經(jīng)、肌張力、肌力、腱反射、病理征、感覺、共濟(jì)、步態(tài)等； 2. 完成一次基本的認(rèn)知量表評估，至少包括MMSE和MoCA； 3. 完成一次GCS評分和NIHSS評分； 4. 觀摩兩次腰穿，并至少成功地完成一次腰穿。 進(jìn)階操作 1. 觀摩一次肌肉活檢或神經(jīng)活檢，初步了解活檢后的處理流程，如果有興趣，可以了解一下肌肉/神經(jīng)病理； 2. 觀摩一次肌電圖操作，嘗試不看結(jié)論，解讀三份肌電圖報(bào)告； 3. 觀摩一次腦電圖操作或視頻腦電圖，嘗試不看結(jié)論只看波形，解讀三份腦電圖報(bào)告。 第六部分 醫(yī)患溝通 基礎(chǔ)場景 1. 入院時(shí)的病史詢問（《神經(jīng)病學(xué)》第二章） 2. 腦卒中患者的出院宣教，包括但不限于：抗血小板/抗凝藥物的服用及監(jiān)測，血脂、血壓、血糖的目標(biāo)范圍，生活方式的改善等。 進(jìn)階場景 1. 重癥肌無力患者的出院宣教，包括但不限于：激素類藥物、免疫抑制劑的服用方式及監(jiān)測指標(biāo)，生活方式的改善等； 2. 運(yùn)動神經(jīng)元病患者的心理特點(diǎn)及人文關(guān)懷。 第七部分 學(xué)習(xí)資源 1. 《神經(jīng)病學(xué)》（第三版）—黃皮書 2. 《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》 3. 《Neurology》雜志中clinical reasoning欄目的文章 4. 每周五的疑難病例討論，每月一次的英文病例解析——case of month 5. 實(shí)用的基礎(chǔ)知識講座：華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神采飛揚(yáng)學(xué)術(shù)季——每兩周的周三晚上，門診12樓會議室，在線同步直播 回放 6. 大開腦洞的病例分享：神經(jīng)科的那些事，章悅的公眾號 喜歡的話就給醫(yī)鱗打個(gè)賞吧~ |
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