SCC 2019 | 葛均波：二尖瓣反流介入治療進展2019

meihb 2019-04-14

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二尖瓣反流（MR）的治療經(jīng)歷了傳統(tǒng)外科胸骨正中切口手術(shù)和微創(chuàng)小切口手術(shù)治療的時代，目前已迎來了經(jīng)導(dǎo)管介入治療時代，并且二尖瓣反流介入治療技術(shù)已成為介入心臟病學(xué)最熱門的幾個研究方向之一。2019年4月12日，第21屆中國南方國際心血管病學(xué)術(shù)會議（SCC）期間，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士，為與會專家系統(tǒng)介紹了當(dāng)前二尖瓣反流介入治療的最新進展。

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣反流介入治療

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣反流介入治療分為經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)（TMVr）及經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)（TMVR）。去年發(fā)表的COAPT研究結(jié)果進一步證實了經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)對MR患者優(yōu)異的治療效果。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)主要分為四個方面：1. 緣對緣修復(fù)技術(shù)；2. 瓣環(huán)成形術(shù)；3. 腱索植入術(shù)；4. 復(fù)合技術(shù)。

緣對緣修復(fù)技術(shù)進展

MitraClip作為國內(nèi)外唯一上市銷售的二尖瓣介入治療器械，目前在全球已經(jīng)開展了70,000余例，并且獲得2012年歐洲瓣膜指南、2014及2017年美國瓣膜指南推薦。STS/ACC TVT注冊研究結(jié)果、EVEREST Ⅱ研究五年隨訪結(jié)果顯示了其治療的有效性，患者生存率不劣于外科手術(shù)。COAPT研究結(jié)果顯示，MitraClip修復(fù)二尖瓣反流患者后，患者心衰情況大大改善，并且顯著降低了二尖瓣反流患者的全因死亡。第一代MitraClip在二尖瓣的抓取上存在一定的困難，但新一代MitraClip-NTR及MitraClip-XTR大大改善了對二尖瓣的抓取，尤其是對二尖瓣反流嚴重患者的二尖瓣抓取的成功率。

PASCAL經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)系統(tǒng)原理與MitraClip相似，但其設(shè)計中加入了用于填充反流噴射區(qū)域的墊片，并且夾合臂更寬、更長，且可以兩邊分別夾合，因此適用解剖范圍可能更廣，適應(yīng)證可能更多；然而，該器械夾合臂更寬、更長，二尖瓣狹窄的可能性也會明顯增加。PASCAL的FIH研究納入29例嚴重二尖瓣反流的患者，其器械植入成功率較高，院內(nèi)結(jié)果顯示僅一例患者發(fā)生院內(nèi)死亡。

ValveClamp作為我國自主研發(fā)的經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)系統(tǒng)，經(jīng)心尖部進入，有更大的瓣膜捕獲空間，更為廣泛的適應(yīng)證；并且ValveClamp系統(tǒng)手術(shù)操作更加簡便，輸送系統(tǒng)更小，手術(shù)操作時間更少，可能是全球最簡單的經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)系統(tǒng)。目前ValveClamp系統(tǒng)已開展FIM研究，目前納入12例嚴重二尖瓣反流患者，平均器械植入準備時間為70 min左右，器械植入時間為28 min左右，器械植入成功率為100%。術(shù)后30天隨訪結(jié)果顯示，所有患者MR≤1級。

瓣環(huán)成形術(shù)進展

Cardioband 器械是一種瓣膜成形環(huán)，縮小瓣環(huán)的形狀來減少反流。Cardioband 器械已進行了兩百余例手術(shù)，僅僅對于功能性二尖瓣反流（FMR）有效；CE mark研究入選 61 例患者，裝置植入成功率為 85.2%。

Mitralign是一種經(jīng)股動脈二尖瓣環(huán)環(huán)縮技術(shù)，其FIM研究顯示 Mitralign治療FMR是可行的，但裝置植入成功率僅為70%，6個月時的有效率相對較低（50%）。目前，Mitralign已主要轉(zhuǎn)向三尖瓣反流治療。

ARTO系統(tǒng)通過細繩將置于心房左側(cè)外壁的心大靜脈墊片及房間隔封堵器連接在一起，以縮短瓣環(huán)。但這個技術(shù)在操作過程中存在一定難度。初始研究共納入45例繼發(fā)性MR≥2級患者，器械植入成功率為100%，術(shù)后30天內(nèi)出現(xiàn)2例不良事件，術(shù)后30天隨訪MR等級顯示，40.5%的患者為1級，35.7%的患者為2級。也表明了ARTO 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)系統(tǒng)的安全性及可行性。

腱索植入術(shù)進展

NeoChord原理是將人工腱索經(jīng)心尖途徑送入左室，一端連接左室心肌，另一端連接二尖瓣，形成人工腱索，從而改善 MR 程度。從目前研究數(shù)據(jù)來看，其對單純后葉P2脫垂（Type A）的效果較好，并且于2012年通過CE認證。

Harppon同樣是經(jīng)心尖途徑人工腱索植入技術(shù)，針對嚴重二尖瓣反流的患者，最初的研究入選43例單純后葉P2脫垂（Type A）的外科手術(shù)低?；颊?，并發(fā)癥發(fā)生率較低，技術(shù)成功率為95%，術(shù)后30天有效率為93%，同樣有效減少了患者二尖瓣反流的嚴重程度。

MitralStitch經(jīng)心尖途徑，既可以實現(xiàn)單純?nèi)斯る焖髦踩胄g(shù)，又可以完成二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)，術(shù)中主要通過TEE進行指導(dǎo)。目前已開始進行FIM研究，現(xiàn)已納入10例嚴重二尖瓣反流患者，平均手術(shù)時間為30 min左右，術(shù)后30天隨訪結(jié)果顯示患者二尖瓣反流程度顯著改善，MR等級均在2級以下，手術(shù)成功率及器械植入成功率均為100%。

復(fù)合技術(shù)進展

多種修復(fù)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可能會提高患者遠期預(yù)后，瓣環(huán)環(huán)縮是許多外科二尖瓣修復(fù)的基礎(chǔ)術(shù)式，可以提高成功率，延長無反流生存時間；緣對緣修復(fù)，可修復(fù)大部分病變，但遠期結(jié)果稍差。兩種術(shù)式聯(lián)用已成為外科二尖瓣修復(fù)標(biāo)準術(shù)式，已得到大量證據(jù)支持。二者聯(lián)用將提高手術(shù)成功率及遠期效果，并在適應(yīng)證上覆蓋大部分患者。

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)進展

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換（transcatheter mitral valvereplacemen，TMVR）是目前競爭最激烈的方向，目前有多種TMVR器械正在研發(fā)中，但仍未有一個較為良好的結(jié)果。主要是因為二尖瓣植入瓣環(huán)難以固定；其次，瓣環(huán)大小難以確定；最后，不同的病因可能需要不同的治療策略。所以經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)仍有待進一步發(fā)展。

總結(jié)

針對不同的患者，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣反流修復(fù)及經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣反流置換所取得的效果不同，對于退行性二尖瓣反流（DMR）與功能性二尖瓣反流（FMR）患者的治療策略也不盡相同。對于DMR患者，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)可能是更好的選擇。對于FMR患者，則是目前競爭相對激烈的領(lǐng)域，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)（TMVr）效果較差，而經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換（TMVR）可能影響患者心功能；COAPT研究結(jié)果的發(fā)布則為TMVr治療FMR患者，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量提供了有利的證據(jù)，為經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣反流介入治療的未來提供了一個新的選擇。