肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的癌癥，其中非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占比85%，小細(xì)胞肺癌（SCLC）占比15%。近年來，NSCLC靶向治療、免疫治療進(jìn)展迅速，將肺癌的五年生存率由5%提高到15%，挽救了一大批患者的生命。

常見的靶點(diǎn)有EGFR、ALK、BRAF、ROS1、MET、VEGF等等，有的靶向甚至已經(jīng)獲批了三代靶向藥，獲批的免疫治療藥物有納武單抗、派姆單抗、德魯單抗等。

新藥的問世往往會(huì)吸引很多患者的眼球，再加上其取得的可喜的臨床效果。致使很多患者忽視了NSCLC的化療，一經(jīng)病理確診為肺腺癌就只考慮靶向治療和免疫治療。即使靶向治療及免疫治療取得了重大進(jìn)展，但是化療仍占據(jù)著不可替代的位置?；熓欠切〖?xì)胞肺癌的常見且普遍的治療方法。

基因檢測未發(fā)現(xiàn)靶向藥，或者靶向治療耐藥后，仍要選擇化療?？梢哉f，靶向治療只是一部分幸運(yùn)兒的選擇，而化療貫穿整個(gè)NSCLC的全部階段，大多數(shù)NSCLC患者都會(huì)面臨到的選擇，哪些時(shí)候需要考慮化療呢？

有些患者可以在手術(shù)前進(jìn)行化療（新輔助化療），可以縮小腫瘤病灶大小，并使其更容易手術(shù)切除。

對(duì)于早期NSCLC，術(shù)后化療可以幫助降低癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。重要的是，醫(yī)生會(huì)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況評(píng)估化療的益處和可能的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)榛熕幬飵缀醵紩?huì)引起副作用。

對(duì)于健康的患者（整個(gè)身體機(jī)能評(píng)分高），化療往往效果最佳。如果足夠適合化療，通常在手術(shù)后約8周內(nèi)開始輔助化療，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

無法進(jìn)行手術(shù)的早期NSCLC，可以在放療前、后進(jìn)行化療。

無法手術(shù)切除的晚期肺癌患者的主要治療手段（有時(shí)伴隨放射治療）。

身體狀況不好的患者不建議進(jìn)行化療，但是高齡不是拒絕化療的障礙。

臨床上，通常使用至少一種藥物與順鉑或卡鉑聯(lián)合治療。

研究表明，三藥聯(lián)合化療并沒有增加太多益處，并且可能引起更多副作用。

單藥化療通常用于不耐受雙藥組合化療的患者，例如整體健康狀況不佳或老年人。

對(duì)于符合某些標(biāo)準(zhǔn)的晚期肺癌患者，也可以在治療中加入靶向治療藥物，如bevacizumab（貝伐單抗），ramucirumab（雷莫蘆單抗）或necitumumab（耐妥昔單抗）。

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的治療選擇主要基于癌癥的分期程度，但其他因素，如人的整體健康情況和心肺功能，以及癌癥本身的某些特征，都很重要。

例如吸煙，癌癥患者一定要試著戒煙。研究表明，診斷為肺癌后戒煙的患者往往比不戒煙患者有更好的預(yù)后。

對(duì)于化療周期，不用藥物及不同的病情，都不一樣。每一個(gè)周期的化療時(shí)間通常為1至3天，然后休息一段時(shí)間，讓身體有時(shí)間恢復(fù)，緩解化療藥物引起的副作用，再給予下一個(gè)周期的化療（通常為21天-28天為一個(gè)治療周期）。

對(duì)于晚期癌癥，一線治療（雙藥聯(lián)合）通常給予4-6個(gè)周期。有些情況，一些醫(yī)生會(huì)建議使用單一的化療或靶向藥物進(jìn)行持續(xù)治療，即使是對(duì)一線化療反應(yīng)良好的患者也會(huì)建議繼續(xù)治療。一些研究發(fā)現(xiàn)，這種稱為維持治療的持續(xù)治療可能有助于控制癌癥并幫助一些人延長壽命。

如果晚期肺癌的一線化療不再有效，醫(yī)生可能會(huì)推薦使用單一的化療藥物（如多西紫杉醇或培美曲塞）或使用靶向治療或免疫治療藥物進(jìn)行二線治療。同樣，只要患者身體健康，高齡就不會(huì)成為接受這些藥物治療的障礙。

2017年5月10日，F(xiàn)DA加速批準(zhǔn)了Keytruda（pembrolizumab，派姆單抗）聯(lián)合培美曲塞+卡鉑方案作為轉(zhuǎn)移性/進(jìn)展期非鱗非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）一線治療的適應(yīng)癥。不管PD-L1表達(dá)情況，Pembrolizumab聯(lián)合PC方案可以作為非鱗NSCLC的一線治療方案。

2018年10月30日，美國FDA批準(zhǔn)該公司的重磅免疫療法Keytruda（pembrolizumab，派姆單抗），與卡鉑和紫杉醇聯(lián)用，作為一線療法治療轉(zhuǎn)移性鱗狀非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。這項(xiàng)批準(zhǔn)是抗PD-1療法第一次獲得批準(zhǔn)作為一線療法治療鱗狀NSCLC，而且不需考慮腫瘤的PD-L1表達(dá)水平。

2018年12月6日，美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)了免疫治療藥物atezolizumab（Tecentriq）聯(lián)合貝伐單抗（Avastin）， 紫杉醇、卡鉑的標(biāo)準(zhǔn)方案，作為一線療法治療轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者。這些患者的腫瘤不攜帶EGFR/ALK基因變異。

化療藥物的不良反應(yīng)主要包括兩大類，一類是急性和亞急性不良反應(yīng)，指用藥后當(dāng)時(shí)和療程內(nèi)出現(xiàn)的過敏、惡心嘔吐、腹瀉；血液學(xué)、肝腎功能、手指麻木、皮疹、手足綜合征和脫發(fā)等。另一類為長期不良反應(yīng)，指在停藥后或停藥后多年出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括神經(jīng)毒性、造血系統(tǒng)障礙、間質(zhì)性肺炎、心臟毒性、內(nèi)分泌失調(diào)、畸胎、第二腫瘤等。

通常指的不良反應(yīng)為前者?；熕幬锊涣挤磻?yīng)的嚴(yán)重程度可以采用一定的標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)。世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)價(jià)抗腫瘤藥物的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)，由輕到重將其分為0、I、II、III、IV度。

骨髓抑制是指骨髓中的血細(xì)胞前體的活性下降。骨髓抑制是多數(shù)化療藥的常見毒性反應(yīng),大多數(shù)化療藥均可引起有不同程度的骨髓抑制,使周圍血細(xì)胞數(shù)量減少,血細(xì)胞由多種成分組成,每一種成分都對(duì)人體起著不可缺少的作用,任何一種成分的減少都會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的副反應(yīng)。

白細(xì)胞數(shù)值＜1.0×109 /L，特別是＜0.5×109 /L，患者發(fā)生發(fā)熱、嚴(yán)重細(xì)菌、霉菌或病毒感染機(jī)會(huì)會(huì)大大增加。血小板＜50.0×109 /L，特別是＜20.0×109 /L則處于出血危險(xiǎn)，可發(fā)生各種黏膜、腔道出血、腦出血、胃腸道及婦女月經(jīng)期大出血等。

因此要求患者在化療療程內(nèi)或是治療結(jié)束一段時(shí)間內(nèi)，定期復(fù)查血常規(guī)?！拔从昃I繆”總好過“亡羊補(bǔ)牢”。 重點(diǎn)關(guān)注白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、紅細(xì)胞水平。

治療：

需要根據(jù)骨髓抑制的分級(jí)，進(jìn)行及時(shí)治療。通常白細(xì)胞＜2.0×109 /L或者粒細(xì)胞＜1.0×109 /L，需應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）進(jìn)行升白治療。當(dāng)白細(xì)胞＜1.0×109 /L或者粒細(xì)胞＜0.5×109 /L，可考慮適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，一旦出現(xiàn)發(fā)熱應(yīng)立即做血培養(yǎng)和藥敏，并給予廣譜抗生素治療，同時(shí)給予G-CSF。血小板＜50.0×109 /L可皮下注射白介素11（IL-11）或血小板生成素（TPO）并酌情應(yīng)用止血藥物。血小板＜20.0×109 /L屬血小板減少出血危象，應(yīng)予輸注血小板及較大劑量止血藥物治療。血紅蛋白＜100g/L，可皮下注射促紅細(xì)胞生成素（EPO），同時(shí)注意補(bǔ)充鐵劑等造血原料，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞。

（1） 惡心/嘔吐

惡心/嘔吐是最常見的消化道反應(yīng)。有效控制惡心/嘔吐對(duì)化療的順利進(jìn)行和提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

惡心/嘔吐按發(fā)生的規(guī)律可以分為以下5類：

①急性嘔吐：用藥后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，多于用藥后5-6小時(shí)最高峰，一般24小時(shí)內(nèi)緩解。

②遲發(fā)性嘔吐：于用藥24小時(shí)后出現(xiàn)，常見于順鉑。

③預(yù)期性嘔吐：前一次化療中出現(xiàn)惡心/嘔吐的病人，在下一次化療開始前就出現(xiàn)惡心、嘔吐，屬于條件性反射，發(fā)生率18%-57%。

④突破性嘔吐：指在給予預(yù)防性止吐治療后仍出現(xiàn)的且需解救治療的嘔吐；

⑤難治性嘔吐：指預(yù)防性或解救性止吐治療均失敗的嘔吐。

化療藥物的種類、劑量和給藥途徑是決定惡心/嘔吐嚴(yán)重程度最主要的因素?？拱┧幬镏峦滦詮?qiáng)弱按引起嘔吐的發(fā)生率高低分為高致吐性（90%）、中致吐性(30-90%)、低致吐性(10%-30%)和極低致吐性(<10%)。

化療藥物引起嘔吐的機(jī)制：化療藥物引起嘔吐是一個(gè)復(fù)雜的過程(詳見圖1)，嘔吐的完成實(shí)質(zhì)上受一系列神經(jīng)沖動(dòng)支配。現(xiàn)有的止吐藥物主要通過抑制嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)或其受體而達(dá)到抑制嘔吐的目的。按照作用對(duì)象的不同，可分為多巴胺受體拮抗劑，如甲氧氯普胺；5-HT3受體拮抗劑（昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、帕洛諾司瓊）；皮質(zhì)類固醇；苯二氮卓類；大麻類；NK-1受體拮抗劑，如阿瑞匹坦。根據(jù)抗癌藥物的致吐性強(qiáng)弱并結(jié)合患者的特點(diǎn)制定止吐方案。

（2）便秘

因化療藥所致的神經(jīng)毒性作用于胃腸道平滑肌，使之蠕動(dòng)減弱，進(jìn)而出現(xiàn)腸麻痹。同時(shí)，由于患者化療期間合并用藥較多，如止吐藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥，也容易引起便秘。因此，便秘也是化療期間極為常見的消化道反應(yīng)。

具體的防治措施有:

①進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，選擇富含纖維素性的飲食，高纖維素性食物能夠吸收并維持小腸中的水分，有助于糞塊軟化，利于排出。如綠色蔬菜、水果、木耳、粗糧。

②適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有助于胃腸道蠕動(dòng)。

③應(yīng)用恰當(dāng)?shù)募S便軟化劑或緩瀉劑，常用藥物有：乳果糖、聚乙二醇、番瀉葉、開塞露，必要時(shí)可由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行灌腸處理。

（3）食欲減退

為化療常見的胃腸道反應(yīng)，因患者不思飲食，影響營養(yǎng)攝取，使病人身體衰弱，降低對(duì)化療耐受性，影響化療的進(jìn)行。

處理：

①給予適當(dāng)?shù)闹雇滤幬铮箰盒?、嘔吐減少到最低程度，相應(yīng)改善患者的食欲。

②必要時(shí)化療同時(shí)給予甲地孕酮或甲孕酮增強(qiáng)食欲、胃腸動(dòng)力藥或復(fù)方消化酶改善腸道功能。

③少吃多餐，給患者所喜歡的食物。

④給高蛋白、富含維生素、易消化的飲食，要少而精，多變化品種，以提高病人的食欲，增加熱量，改善營養(yǎng)狀況。

（4）腹瀉

因化療藥使胃腸道上皮細(xì)胞損傷，增加腸管蠕動(dòng)，影響水分和營養(yǎng)的吸收，而發(fā)生腹瀉。治療方面，排查腹瀉原因有無胃腸道感染造成腹瀉，進(jìn)食低纖維、高蛋白食物并補(bǔ)充足夠液體。避免進(jìn)食對(duì)胃腸道有刺激性的食物；多休息；給止瀉藥，如蒙脫石散，嚴(yán)重時(shí)用洛哌丁胺。腹瀉嚴(yán)重者，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。

抗癌藥物常見毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（WHO）

注釋：N為正常上限值。

醫(yī)生、護(hù)士、家屬在化療過程中需密切關(guān)注患者的副作用，以便及時(shí)對(duì)癥處理緩解癥狀。在某些情況下，可能需要減少化療藥物的劑量，或者可能需要延遲或停止治療以防止副作用加重，導(dǎo)致病情惡化。