??心電圖難在心律失常，心律失常難在心電現(xiàn)象。

??其實(shí)，結(jié)合圖形解釋復(fù)雜難懂的心電現(xiàn)象，沒有想象的那么難?？磮D識(shí)字永遠(yuǎn)是心電識(shí)圖教學(xué)的最好的方法。

儀器采用杭州百慧動(dòng)態(tài)心電圖儀
病例資料由青島大學(xué)第二臨床醫(yī)院功能檢查科宮志華團(tuán)隊(duì)提供

??男，56歲，高血壓病，特發(fā)持久性心房顫動(dòng)復(fù)查。

??竇性P波消失，代以f波，RR間期絕對(duì)不等，典型房顫心電圖特征。此圖揭示第一個(gè)心電現(xiàn)象，也是大家熟悉的、第一時(shí)間想到的：

隱匿傳導(dǎo)現(xiàn)象

??絕大多數(shù)心房激動(dòng)都不能順利通過房室交界區(qū)這道“屏障”，到達(dá)并奪獲心室。否則，上面是房顫，下面就是室顫了。

??沒有下傳的激動(dòng)卻在房室交界區(qū)產(chǎn)生不應(yīng)期，從而阻礙更多的雜亂房顫激動(dòng)下傳，最終使下傳除極心室的激動(dòng)處于一個(gè)相對(duì)平衡的節(jié)律。盡管不齊，但不致死——

??房顫者可以長(zhǎng)期存活，但室顫者卻維持不了多長(zhǎng)的時(shí)間便結(jié)束生命。

不應(yīng)期回退現(xiàn)象

??幾乎沒有人會(huì)用房顫來解釋不應(yīng)期回退現(xiàn)象（也稱回剝現(xiàn)象）。

??道理其實(shí)很簡(jiǎn)單，可以把雜亂的房顫激動(dòng)看做是無序的心房刺激，短RR間期看做是“提早”刺激得以下傳，長(zhǎng)于短RR、短于長(zhǎng)RR間期段的“晚來”刺激卻不能下傳。也就是說，相對(duì)長(zhǎng)RR間期，短RR的不應(yīng)期縮短了，回退了。

當(dāng)然，正宗回剝現(xiàn)象的解釋是：

??當(dāng)一個(gè)S1S2程控刺激，S2在遠(yuǎn)端落入S1的不應(yīng)期無法達(dá)到靶窗口時(shí)，可以通過調(diào)節(jié)S1S2間期和加放一個(gè)S3刺激，讓S2在近端產(chǎn)生不應(yīng)期；待進(jìn)入它的相對(duì)不應(yīng)期時(shí)，發(fā)放S3，這樣S3在近端的傳導(dǎo)速度就會(huì)放慢，“讓子彈飛一會(huì)兒”，到達(dá)遠(yuǎn)端時(shí)順利躲過不應(yīng)期，以達(dá)到進(jìn)入靶窗口的電生理效果。

Ashman現(xiàn)象

??正常人群房室傳導(dǎo)系有兩個(gè)長(zhǎng)不應(yīng)期環(huán)節(jié)：一個(gè)是房室結(jié)，另一個(gè)是右束支。

??如果下傳的兩個(gè)激動(dòng)相距較近，就可能在上述兩個(gè)區(qū)域內(nèi)發(fā)生后一激動(dòng)的傳導(dǎo)障礙，不是延緩（相對(duì)不應(yīng)期），就是阻滯（有效不應(yīng)期）。

??心房顫動(dòng)時(shí)，沒有P波，房室傳導(dǎo)障礙不能完美顯現(xiàn)，登臺(tái)表演的只有右束支（極個(gè)別左束支）唱獨(dú)角戲了。

??房顫時(shí)，RR間期長(zhǎng)短不一，如果在一個(gè)較長(zhǎng)的RR間期后緊接著來一個(gè)很短的RR，后面的室波多呈右束支阻滯型，這就是

Ashman現(xiàn)象。

??臨床常用Ashman規(guī)律分析房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

快頻率依賴現(xiàn)象

??如果呈右束支阻滯（RBBB）的差傳連續(xù)出現(xiàn)，并符合快頻率依賴的特點(diǎn)，稱為功能性束支阻滯。

??出現(xiàn)差傳的永遠(yuǎn)都在最短的RR間期上，這是功能性束支阻滯與蟬聯(lián)現(xiàn)象的最重要鑒別點(diǎn)。

??如果出現(xiàn)束支阻滯頻率的減慢超出正常生理水平，就不能稱為功能性了，臨床習(xí)稱三相束支阻滯。

蟬聯(lián)現(xiàn)象

??前面說到，房顫時(shí)，連續(xù)出現(xiàn)的差傳不符合Ashman規(guī)律，特征性表現(xiàn)是，房顫室內(nèi)差傳圖形沒有表現(xiàn)在最短RR間期上。這就引入了另一個(gè)概念：蟬聯(lián)現(xiàn)象。

??蟬聯(lián)現(xiàn)象是指一側(cè)束支激動(dòng)除完成自己所支配區(qū)域的心室除極之外，還隱匿傳導(dǎo)到對(duì)側(cè)束支，雖不奪獲，卻產(chǎn)生區(qū)域的不應(yīng)期，干擾對(duì)側(cè)束支的下一激動(dòng)傳導(dǎo)。

??由此看來，連續(xù)的差傳并非都是蟬聯(lián)機(jī)制，符合快頻率依賴或Ashman規(guī)律的差傳，機(jī)理與蟬聯(lián)截然不同。

??把蟬聯(lián)和功能性束支阻滯混報(bào)，對(duì)臨床影響不大。如果把有病理意義的三相束支阻滯報(bào)成了蟬聯(lián)，那么這樣的報(bào)告是有問題的。

二聯(lián)律法則

??房顫可以伴室性早搏，室早多了也可形成二聯(lián)律，尤其在較慢心室率時(shí)。

??室早容易在長(zhǎng)間期后出現(xiàn)，而早搏的代償間期又常常比較長(zhǎng)，二者互為因果。室早容易以二聯(lián)律形式發(fā)作，這就是室早二聯(lián)律法則。

??需要注意的是，Ashman現(xiàn)象也是RR周期一長(zhǎng)一短，變形的差傳室波也在短RR間期上。

類代償間期

??類代償間歇也常出現(xiàn)在房顫伴室性早搏的環(huán)境下。

??由于房顫時(shí)RR間期長(zhǎng)短不等，室早的代償間歇也不能用“完全”或“不完全”來描述。

??需要指出的是，短－長(zhǎng)RR間期并非室早所獨(dú)有，更夸張的“短聯(lián)律－長(zhǎng)類代償”間期還可出現(xiàn)在房顫伴差傳，甚至房顫什么也不伴的環(huán)境中。