你不可不知的早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎自我篩查方法。

文｜王小冬

來(lái)源｜蜜蜂大夫

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫疾病，可發(fā)生于任何年齡。流行病學(xué)調(diào)查顯示，RA的全球發(fā)病率為0.5%-1%，中國(guó)大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，即中國(guó)大陸總患病人群約500萬(wàn)。

目前RA的發(fā)病機(jī)制尚不明確，基本病理表現(xiàn)為滑膜炎、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，可并發(fā)肺部疾病、心血管疾病、惡性腫瘤及抑郁癥等。

鑒于RA可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)領(lǐng)域提出“治療時(shí)間窗”概念。

RA治療的最佳“窗口期”為起病后3個(gè)月內(nèi)，在此階段開(kāi)始積極而規(guī)范的治療，可使大多數(shù)RA患者的病情完全緩解，并且在臨床癥狀、關(guān)節(jié)功能和影像學(xué)等方面帶來(lái)顯著益處。 

由于治療延遲或不規(guī)范，我國(guó)RA患者在病程1-5年、5-10年、10-15年及>15年的致殘率分別達(dá)到18.6%、43.5%、48.1%、61.3%，隨著病程的延長(zhǎng)，殘疾及功能受限發(fā)生率升高。根據(jù)全國(guó)第2次殘疾人口調(diào)查結(jié)果顯示，因RA導(dǎo)致的殘疾在男性和女性殘疾人當(dāng)中分別占第2位和第1位，僅次于心血管疾病導(dǎo)致的殘疾。

若在早期聯(lián)合改善病情抗風(fēng)濕藥物治療RA，患者喪失工作能力、提前退休和病假情況都明顯減少。更有研究顯示，無(wú)論使用何種改善病情抗風(fēng)濕藥物，只要在疾病早期使用，臨床效果都是顯著的，并具有長(zhǎng)期效益，從而降低自身、家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表1.2016年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）定義，患RA高風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)節(jié)疼痛特征

▲ 掌指關(guān)節(jié)擠壓試驗(yàn)

在RA尚未確診階段，很多患者具有關(guān)節(jié)疼痛但無(wú)明顯滑膜炎，此階段是確認(rèn)進(jìn)展為RA第一個(gè)機(jī)會(huì)段。相比延遲給予抗風(fēng)濕改善病情藥物治療，早期給予抗風(fēng)濕改善病情藥物治療可以減少關(guān)節(jié)侵蝕和改善炎癥狀態(tài)。因此，早期進(jìn)行干預(yù)可以更加有效地減少RA持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)，減少關(guān)節(jié)破壞。 

紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白升高可以提示RA的炎癥反應(yīng)。

類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）對(duì)于診斷RA具有非常重要的意義，并且抗CCP抗體在早期RA中即可出現(xiàn)，對(duì)診斷RA具有很高的特異性。

小提示：類風(fēng)濕因子陽(yáng)性時(shí)不能簡(jiǎn)單下結(jié)論說(shuō)“類風(fēng)濕因子陽(yáng)性=RA”，要想診斷RA需結(jié)合具體臨床癥狀及其他相關(guān)檢查綜合判斷，因?yàn)轭愶L(fēng)濕因子在其他風(fēng)濕性疾病、感染性疾病，甚至正常人群均可見(jiàn)。 

在存在關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，很多人第一時(shí)間想到給關(guān)節(jié)拍X片，然而病程小于半年的RA患者X片可能是正常的，僅僅隨著疾病病情進(jìn)展才可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位等，而此時(shí)已經(jīng)錯(cuò)過(guò)RA早期診斷時(shí)機(jī)。 

超聲具有經(jīng)濟(jì)、便捷的特點(diǎn)，而且關(guān)節(jié)超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)。彩色多普勒血流顯像（CDFI）和彩色多普勒能量圖（CDE）能直接檢測(cè)關(guān)節(jié)組織內(nèi)的血流分布，提示滑膜炎癥情況，并具有較高的敏感度。因此，關(guān)節(jié)超聲對(duì)于早期診斷RA亦具有非常重要意義。 

臨床上，通常還會(huì)行關(guān)節(jié)磁共振檢查，其可在早期發(fā)現(xiàn)滑膜增厚、骨髓水腫和輕微關(guān)節(jié)面侵蝕，不僅有助于早期診斷RA，還可預(yù)測(cè)未分化關(guān)節(jié)炎是否會(huì)向RA進(jìn)展。 

綜合患者病情特點(diǎn)及相關(guān)檢查，如果符合下列RA分類標(biāo)準(zhǔn)條件，則可明確診斷。 

表2.美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/EULAR 2009年RA分類標(biāo)準(zhǔn)

注：≥6分可明確RA診斷；關(guān)節(jié)受累：指關(guān)節(jié)腫脹和壓痛；受累關(guān)節(jié)數(shù)：不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第1腕掌關(guān)節(jié)和第1跖趾關(guān)節(jié)。

更有譽(yù)為“中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)”助早期RA的診斷。其對(duì)早期RA診斷的敏感性為84.4%，明顯高于1987年ACR（58.0%），特異性為87.4%，較1987年ACR標(biāo)準(zhǔn)略有下降（93.6%）。

表3.早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)隹（中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)）

注：具備3條或3條以上即可分類為早期RA

RA ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)需要癥狀持續(xù)時(shí)間至少6周，且研究表明，癥狀持續(xù)12周才能更好地定義疾病為持續(xù)性或慢性。然而，臨床醫(yī)生不應(yīng)該受到這樣的時(shí)間限制。研究表明，治療應(yīng)該根據(jù)滑膜炎的嚴(yán)重程度和持續(xù)性來(lái)決定，而不是等待達(dá)到診斷所需要的時(shí)間，以免患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。 

如果符合上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的任何一個(gè)，即推薦患者短期內(nèi)至設(shè)立風(fēng)濕免疫?？频恼?guī)醫(yī)院就診，以評(píng)估病情，并確定治療方案。