作者介紹

李小林：北京大學生物化學學士，杜克大學生物化學博士、博士后。多年從事生物技術的研發(fā)、推廣、技術以及商務合作?，F(xiàn)任陽普醫(yī)療標本處理系統(tǒng)產品線首席科學家。

本期的文獻導讀是一篇專家綜述《對臨檢樣本分析前誤差的來源和分布的統(tǒng)計》。臨床檢測過程可以分為分析前期、分析期和分析后期。根據臨檢領域里的英文文獻對臨床檢測過程中的失誤統(tǒng)計，我們發(fā)現(xiàn)分析前期是關鍵的一步，發(fā)生在分析前期的失誤占總失誤的大約70%。樣本拒收的最重要的原因，主要是樣本凝集、樣本量不夠和樣本發(fā)生溶血。其中，和樣本收集直接相關的失誤來源，有采血量錯誤、采血管種類錯誤、空管、采血管丟失、樣本沒有冷藏以及樣本污染等。在這里我們針對以往文獻里的局限，以近期的英文文獻為主，采用全局統(tǒng)計和定量數據，并盡量涵蓋多個國家和地區(qū)，討論國際上對臨檢樣本分析前誤差的來源和分布的統(tǒng)計。

根據國際上普遍接受的說法，臨床檢測過程可以分為分析前期、分析期和分析后期。臨床檢驗樣本在這三個階段中會面臨不同來源、不同頻率的多種失誤。目前無論是國內還是國際上，關于臨檢樣本的失誤來源，已經有很多文章論述，但是這些文章大多有局限，很多文章以定性討論失誤來源為主而缺乏定量數據，還有很多專注個案分析而缺乏全局統(tǒng)計，而且由于各國甚至各個醫(yī)院的臨床檢驗系統(tǒng)的差別、判斷方法的差別，得出的結果不盡相同。因此，我們針對以往文獻里的局限，以近期的英文文獻為主，采用全局統(tǒng)計，采用定量數據，并盡量涵蓋多個國家和地區(qū)，來討論國際上對臨檢樣本分析前誤差的來源和分布的統(tǒng)計。

（以上圖片來自網絡）

根據臨檢領域里的國際同行們對臨床檢測過程中的失誤統(tǒng)計[1-7]，包括來自意大利、美國、土耳其、英國、泰國、印度等國家的研究，發(fā)現(xiàn)他們也無一例外地認為分分析前期是關鍵的一步，而且從各類失誤分布的角度看，發(fā)生在分析前期的失誤占總失誤的大約70%。分析前期基本上就是我們所指的樣本前處理階段，根據ISO 15189：2012中的說法，分析前期指的是從醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到臨檢檢驗開始的整個過程，包括了醫(yī)囑、準備、驗明患者身份、采集樣本、運輸樣本、在實驗室貯存樣本直到檢驗開始。樣本收集和樣本前處理，是臨床檢測過程的重要一環(huán)，對臨檢結果有著重要的影響。

目前對臨檢三個階段的失誤分布的統(tǒng)計，在國外文獻中比較有發(fā)言權的文章，是對意大利的一家實驗室的兩篇跟蹤報道[1,2]。這是一家服務綜合性醫(yī)院的隨時送檢實驗室，負責4個臨床科室、2900張病床的臨檢樣本，根據對其臨檢過程的觀察，和10年間的比對，作者分別在1997年和2007年發(fā)表了兩篇文章。在1997年發(fā)表的第一篇文章里[1]，記錄了對這個實驗室在3個月的時間里的40490次檢測。分析的方式為：每天的臨床檢測數據都由專門的項目負責醫(yī)師監(jiān)督檢查，如果有疑似有問題的數據結果，就立刻調閱醫(yī)生醫(yī)囑并核對臨檢流程，對可疑的檢測項目再次檢測，如果有必要，使用不同的儀器或不同的方法，實施再次檢測。在項目開始前，就對臨檢錯誤數據做出明確界定。根據相關法規(guī)，對臨檢失誤的類別，比如數據不準確（imprecision）和數據不精確（inaccuracy），做出明確定義。這次在1997年的調研結果顯示，在40490次臨檢數據中，有359個疑似問題數據，復核后發(fā)現(xiàn)其中的189個確實為臨檢錯誤，總體錯誤率為0.47%。這些錯誤在臨檢分析的三個階段中的分布為：68.2%發(fā)生在分析前期，13.3%發(fā)生在分析期，18.5%發(fā)生在分析后期?？梢姺治銮捌谑清e誤集中出現(xiàn)的時期，在這個階段有相當的流程是在臨檢實驗室之外的。

進一步分析發(fā)現(xiàn)，在分析前期發(fā)生的68.2%的錯誤中，最主要的錯誤類別是從輸液路徑抽血（20.6%）、科室標記錯誤（19%）和醫(yī)囑丟失（18.1%），其他的低頻錯誤為對醫(yī)囑理解有誤（3.2%）、患者標記錯誤（2.6%）、使用不正確的采血管（2.6%）和樣本類別采集錯誤（2.1%）。在分析期的錯誤的來源，包括檢測結果錯誤（8.5%）、儀器故障（2.6%）和實驗方法標注不清（2.1%）。在分析后期的錯誤來源，主要是醫(yī)生沒有及時診斷病情（7.9%）、忽略了更正的檢測結果（4.8%）、耗時過長（3.2%）和數據輸入錯誤（2.6%）。作者進一步分析了這189例臨檢錯誤的臨床后果，發(fā)現(xiàn)在74%的情況下，臨檢錯誤沒有產生實質性的后果，但是在其他的19%情況下，臨檢錯誤導致了非必要的跟進檢測和額外花費，最重要的是剩余的7%失誤導致了錯誤的臨床診斷和治療方案。

在10年后作者對這家實驗室做了回訪[2]，這一次在分析科室、患者群都和第一次類似，但是對臨檢失誤的類別做了更為精細的劃分，數據更為詳細。這次對7615個醫(yī)囑、17514個臨床樣本、51746個臨檢數據做了分析，發(fā)現(xiàn)393個疑似錯誤，復核后有160個確認為錯誤。其中61.9%的錯誤發(fā)生在分析前期，15%發(fā)生在分析期，23.1%發(fā)生在分析后期。分析前期仍然是問題最頻繁的時期，但是由于質量系統(tǒng)和改進工作，第一次調查時所出現(xiàn)的簡單錯誤，比如科室標記錯誤、醫(yī)囑丟失等，都基本解決了，相比之下和樣本收集直接相關的錯誤，出現(xiàn)得更多。

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這個在2007年的第二次調研，有一項重要的進展，就是統(tǒng)計者強調了樣本收集過程在分析前期的比重并劃分為多個類別。在分析前期，樣本收集相關的失誤占總體臨檢失誤的35.7%，具體地說，這些失誤按照頻率排序，依次為采血量錯誤（13.1%）、采血管錯誤（8.1%）、空管（6.9%）、采血管丟失（3.1%）、樣本沒有冷藏（1.9%）、從輸液路徑抽血（1.9%）以及樣本污染（0.6%）。在這里作者假定采血管的質量是100%合格的，而且在實際統(tǒng)計的時候確實也沒有出現(xiàn)明顯的采血管異常。但是作為采血管生產廠家和樣本專家，我們應該保持清醒頭腦，因為在以上統(tǒng)計里面，至少有20%的錯誤，包括采血量錯誤（13.1%）和空管（6.9%），是能夠直接受到采血管真空度影響的，也就是采血管的質量波動，能夠直接加重因為采血醫(yī)務人員的技能所限而形成的失誤，從而使?jié)撛诘?、非顯著失誤成為顯著失誤。

臨檢失誤在各類檢測之間的分布，可以從一篇2013年的研究中得到啟示[4]，在這里一個土耳其的小組花了1年的時間，調研了一家綜合性醫(yī)院全部的樣本拒收率。在總共453171件樣本里，有27067件被列為不合格而拒收。拒收率在各類檢測項目間的分布是：生化2.5%、血球3.2%、血氣9.8%、尿液分析9.2%、凝血13.3%、藥物檢測12.8%、心臟標志物3.5%、激素檢測12%。在這里可以看到，生化的拒收率最低，而凝血拒收率最高。分析臨檢失誤的原因，從樣本拒收的情況看，在生化類檢測中，拒收的最主要原因是樣本凝集（28%）和樣本量不夠（9%），對于凝血、血氣和血球分析來講，主要的拒收原因是也是樣本凝集（35%）和樣本量不夠（13%）。

樣本拒收的原因，除了樣本凝集和樣本量不足外，溶血是另外一個主要原因[8-11]。溶血的發(fā)生率到底有多大？一般來說溶血的發(fā)生率是受到樣本收集方法的影響的，當各種方法都考慮到而且樣本量足夠大時，才能屏蔽掉偶然因素和患者自源溶血因素，從而觀察到總體溶血頻率。根據英國在2014年發(fā)表的研究[8]，這個項目組做了為期12個月、涵蓋76萬份樣本的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)臨檢樣本的溶血發(fā)生率為3.2%，并發(fā)現(xiàn)溶血樣本基本上涵蓋了樣本拒收的40%~70%的原因。這基本代表了溶血在一般臨檢領域的發(fā)生頻率。

我們發(fā)現(xiàn)在近期的調研文獻里，來自印度的研究強調了真空采血管的功能[12-14]。雖然真空采血管已經普及，但是在印度由于醫(yī)療體系的不均衡，非真空采血管的使用仍然很普遍，因此可以看到兩類采血管對當前臨檢項目及其失誤率的不同影響，研究人員在研究了26638個樣本后，得出的結論是：真空采血管比非真空管，溶血出現(xiàn)的幾率減少了100倍，樣本不足的幾率減少了200倍，而樣本凝集的幾率減少了70倍。

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關于中國的臨檢樣本失誤分布，我們可以從中國國家臨檢中心發(fā)表的最新的一篇英文文章[15]里得到很多信息。這篇文章發(fā)表于2018年10月，使用了問卷調研形式，對全國1586家醫(yī)院的血球樣本做了調研，共收到890份問卷回復，回復的醫(yī)院里有77%為三級醫(yī)院，41%的醫(yī)院有1000張床位以上，11%有ISO 15189資質，1.2%有CAP資質，應該說代表了中國醫(yī)院臨檢實驗室的較高水平?？傮w數據量為10181036個樣本，拒收樣本量為11447，拒收率為0.11%。拒收原因的分布，從占比最大項開始最顯著的6項依次是：樣本凝集（57.2%）、樣本量不夠（14.0%）、樣本和抗凝劑比例錯誤（6.9%）、采血管類型錯誤（4.2%）、標識錯誤（2.9%）和樣本溶血（2.7%）。

這里雖然只是調研了血球檢測這一個類別，但是涵蓋了上百家醫(yī)院和1千萬份樣本，因此有很強的說服力。其總體失誤率（0.11%）是英文文獻里最低的，相對于近期發(fā)表的其他國家統(tǒng)計的總體失誤率[17,2]，0.11%的表現(xiàn)是很出色的，也就是說樣本質量是最高的。但是在這里我們也需要提醒讀者，這項研究也有一些不足，首先它是問卷而不是由同一研究人員指導的研究，問卷回復的作者很多，因此主觀性更強一些，其次問卷的回復率較低（56%），沒有代表所有醫(yī)院，很可能好醫(yī)院更容易安排人員調研并作出積極回復，所以總體失誤率0.11%實際上代表了受訪1586家醫(yī)院中的高水平而不是平均水平。