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? 2019年廣東省科技創(chuàng)新大會日前在廣州召開。中山大學附屬第七醫(yī)院院長、附屬第一醫(yī)院普通外科學科帶頭人何裕隆教授團隊的“胃癌個體化治療關(guān)鍵技術(shù)的創(chuàng)新與推廣應用”系列研究結(jié)果獲得了“2018年度廣東省科技進步獎一等獎”。該團隊提出的立體化脈絡化淋巴結(jié)清掃術(shù)式將進展期胃癌5年總體生存率提高到61.4%。本期，我們邀請何裕隆教授介紹如何更好地進行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌患者的清掃手術(shù)。 中山大學附屬第七醫(yī)院院長 何裕隆 外科手術(shù)是目前唯一可能治愈胃癌的手段，根治性切除胃癌及其轉(zhuǎn)移灶是決定患者預后的關(guān)鍵因素之一。然而，目前我國約90%胃癌患者在確診時已處于進展期。術(shù)后易復發(fā)或轉(zhuǎn)移。數(shù)據(jù)顯示，進展期胃癌患者術(shù)后總體5年生存率僅有37%。
多年來，我們在全國推廣胃癌標準D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，并提出了立體化和脈絡化的淋巴結(jié)清掃，將進展期胃癌5年總體生存率提高到61.4%。 淋巴清掃應警惕胃癌微轉(zhuǎn)移 傳統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃是平面清掃，我們通過構(gòu)建動物模型及人胃癌標本的研究發(fā)現(xiàn)血管鞘內(nèi)存在毛細淋巴管和胃癌微轉(zhuǎn)移灶，并證明胃癌微轉(zhuǎn)移對患者預后具有影響。 根據(jù)淋巴管與主要血管和神經(jīng)的解剖學結(jié)構(gòu)和分布，我們提出立體脈絡化淋巴結(jié)清掃術(shù)式。那么，是否清掃了血管鞘就能提高5年生存率？答案是肯定的。系列研究結(jié)果顯示： 1.血管鞘清掃組與未清掃組術(shù)后5年生存率為55.4%和39.1%，差異有統(tǒng)計學意義。 2.對于淋巴結(jié)Nl轉(zhuǎn)移的胃癌患者，立體脈絡化清掃與平面清掃術(shù)后5年生存率為66.5%和48.1%。 3.對于N2轉(zhuǎn)移的胃癌患者，立體脈絡化清掃與平面清掃術(shù)后5年生存率為49.5%和30.1%，差異有統(tǒng)計學意義。 4.對于標準淋巴結(jié)清掃（D2）的胃癌患者，立體脈絡化清掃與平面清掃術(shù)后5年生存率為61.1%和49.1%。 5.對于擴大淋巴結(jié)清掃（D3）的胃癌患者，立體脈絡化清掃組與平面清掃組術(shù)后5年生存率為48.2%和26.4%，差異有統(tǒng)計學意義。 標準淋巴清掃范圍應擴大 醫(yī)學界對于進展期胃癌的淋巴結(jié)清掃到底該如何進行已經(jīng)爭論了半個多世紀。目前，廓清至胃周第二站淋巴結(jié)(D2)被認為是進展期胃癌根治術(shù)式的標準范圍，但是胃癌D2淋巴結(jié)清掃的具體范圍仍有爭議。 我們追溯醫(yī)院近5000例隨訪率達93%的胃癌病例數(shù)據(jù)庫資料，對于D2淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍進行了更深入的探索和研究。 No.12a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的獨立預后因素。在分析了247例胃癌No.12a淋巴結(jié)情況后，發(fā)現(xiàn)其轉(zhuǎn)移率為18.2%（45/247）。轉(zhuǎn)移與否與較差的臨床病理類型、較晚的腫瘤分期及預后不良有關(guān)。 胃癌合并No.12a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預后與合并第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者相近。進一步統(tǒng)計分析顯示T分期、N分期、D1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（No.3、No.5、No.6）是影響No.12a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立因素。因此，我們認為No.12a淋巴結(jié)應歸為D2站淋巴結(jié)。 此外，我們還總結(jié)了138例遠端胃癌患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)No.12b和12p組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率分別為8.2%和10.9%，肝十二指腸立體脈絡化清掃組的5年生存率優(yōu)于未清掃組（P= 0.16）。 目前，日本胃癌規(guī)約將肝十二指腸韌帶淋巴清掃限定為12a清掃，但我們認為12a、12b、12p是個立體化的淋巴網(wǎng)，僅僅清掃12a是不夠的，12組的清掃應包括12a、12b、12p的立體清掃。 保脾淋巴清掃值得嘗試 胃中上部癌脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為10%，為了有效地清除脾動脈和脾門周圍的淋巴結(jié)，傳統(tǒng)方法將脾臟連同此淋巴結(jié)一同切除。 我們先后3次對胃癌數(shù)據(jù)庫資料進行分析，以研究脾切除術(shù)在胃癌中的意義。具體研究為： 1.1994年7月至2001年12月間79例中上部胃癌行根治性全胃切除術(shù)患者的臨床病理資料顯示，保脾組患者術(shù)后生存期顯著優(yōu)于脾切除組，且多因素分析提示保脾是影響預后的獨立因素，差異有統(tǒng)計學意義。 2.1994年6月至2004年3月間692例胃癌手術(shù)患者（其中在胃癌D2、D3手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合脾臟切除45例）的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅰ、Ⅱ期胃癌切除脾臟者預后不良，Ⅲ、Ⅳ期則差異無統(tǒng)計學意義。 3.我們還回顧分析了1994年7月到2003年12月的108例SiewertII、III型食管胃結(jié)合部癌根治術(shù)的患者，結(jié)果顯示脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率16.7%，術(shù)后總體5年生存率保脾組顯著優(yōu)于脾切除組，該結(jié)果發(fā)表于國外知名腫瘤外科雜志Annals of SurgicalOncology上，并在文中首次詳細介紹了托出式保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)式，后被廣泛推廣。 目前，保脾的胃癌根治術(shù)已經(jīng)納入日本、韓國和中國的胃癌治療指南。 腹主動脈旁淋巴清掃仍需研究 胃癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認為是胃癌遠期轉(zhuǎn)移（Ⅳ期），是目前治療的難點。是否做腹主動脈旁淋巴結(jié)治療性清掃（PAND）仍存爭議。 近年來臨床實踐發(fā)現(xiàn)，多學科綜合治療模式可明顯改善胃癌患者的預后。我們回顧性分析發(fā)現(xiàn)，進展期胃癌懷疑PAN轉(zhuǎn)移患者單純D2與D2﹢ PAND手術(shù)的比較，D2﹢PAND組的5年生存率（43.7%）顯著高于D2組（31.8%）。因此，我們提出孤立的腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例實行治療性PAND可以改善預后。 基于以上臨床工作經(jīng)驗，我們在中山大學5010項目的資助下，開展更大規(guī)模的前瞻性多中心隨機對照研究，希望進一步明確腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃聯(lián)合化療對改善胃癌患者預后的價值。 |
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