2017年12月27日17點31分，尚志市東和小鎮(zhèn)二期4號樓4單元發(fā)生燃氣爆炸事故，造成7人不同程度燃氣中毒、受傷，4號樓部分門窗、室內(nèi)設施、物品、電梯、陶粒墻體及車輛、車庫不同程度受損，事故直接經(jīng)濟損失約335余萬元。

事故發(fā)生后，尚志市市委、市政府領導和公安、消防、安監(jiān)、住建、尚志鎮(zhèn)政府、華潤燃氣公司等部門人員第一時間到達事故現(xiàn)場，在市領導的指揮下開展搶險救援工作。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《黑龍江省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》等有關法律法規(guī)規(guī)定，尚志市安監(jiān)局牽頭相關部門成立了事故調(diào)查組,聘請公安、消防、燃氣、房屋質(zhì)量安全方面的技術鑒定機構、專家參與事故調(diào)查工作。按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、相關技術鑒定、查閱資料、詢問當事人等工作，已經(jīng)查明事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議及事故防范措施，現(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報告如下：

尚志華潤燃氣有限公司成立于2013年12月17日，隸屬于華潤燃氣集團，公司注冊地址：哈爾濱市尚志市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)新發(fā)展大街10號；法定代表人：邵鵬；注冊資本：1835萬元；公司類型：有限責任公司；經(jīng)營范圍：銷售燃氣（包括天燃氣、液化石油氣、煤氣、煤層氣等），汽車加氣站的建設與經(jīng)營；燃氣工程的設計、施工，燃氣設備、器具的銷售和維修；燃氣設施的維護；經(jīng)營其他與燃氣有關的物資和服務。統(tǒng)一社會信用代碼：91230100078078406U；郵編：150600；聯(lián)系電話：0451-83289701。公司現(xiàn)有員工35人，建有L-CNG加氣站一座、LNG儲配站一座，14個燃氣配套小區(qū)，民用戶5500余戶，已通氣用戶近800戶，工商業(yè)用戶24戶，城市中壓管網(wǎng)約22公里，年銷氣量約400萬m3。

天津東方奧特建設集團有限公司成立于1997年9月15日，公司注冊地址：天津開發(fā)區(qū)鯤鵬街9號5門302室；法定代表人：李寶林；注冊資本：壹億零陸佰萬元人民幣；公司類型：有限責任公司；經(jīng)營范圍：工業(yè)工程、公用工程及公共建筑的機電設備安裝；消防設施、建筑智能化；送電線路、電纜工程、同電壓等級變電站工程施工；城市及道路照明工程施工；市政公用工程施工；環(huán)保工程施工；室內(nèi)外裝飾裝修工程施工；建筑智能化工程設計、室內(nèi)外裝飾、裝修工程設計；環(huán)保污染治理設施設計、施工、運營；上述工程施工相關零部件生產(chǎn)及銷售；公用與民用建筑工程；通信工程施工；公路工程施工；壓力管道安裝，壓力容器安裝（取得特種設備安全監(jiān)察部門許可后經(jīng)營）；安全技術防范系統(tǒng)工程設計、施工。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。統(tǒng)一社會信用代碼：91120116238792263D（16-8）；郵編：300070 ；聯(lián)系電話：022-23113348。尚志華潤燃氣有限公司東和小鎮(zhèn)二期新建小區(qū)燃氣工程施工項目負責人：逯東巖；電話：18626728234；共有職工10人，負責東和小鎮(zhèn)二期4、5、6號樓室內(nèi)、室外燃氣管道施工作業(yè)。

工程名稱：東和小鎮(zhèn)二期新建小區(qū)燃氣工程

建設單位：尚志華潤燃氣有限公司

設計單位：華潤燃氣（鄭州）市政設計研究院有限公司

施工單位：天津東方奧特建設集團有限公司

監(jiān)理單位：核工業(yè)第五研究設計院

工程內(nèi)容：市政中低壓管道、居民小區(qū)管網(wǎng)、工商用戶戶內(nèi)管網(wǎng)等常規(guī)燃氣工程管道鋪設、安裝、遷移、維修、搶險工程等。

工程進度：工程已完工，并于2017年7月通過竣工驗收，交付建設單位。

2017年12月27日14時許，尚志華潤燃氣有限公司操作人員張偉、配合人員王凱兩人到尚志市東和小鎮(zhèn)小區(qū)4號樓4單元為502室和802室用戶進行開栓通氣作業(yè)。該單元西側302室北陽臺處樓外燃氣管道進戶管與室內(nèi)燃氣管道處于斷開狀態(tài)，因該單元西側之前沒有住戶用氣，故該單元西側樓外進戶燃氣管閥門始終處于關閉狀態(tài)。張偉、王凱兩人在不了解管道連接狀態(tài)的情況下，直接打開樓外的進戶燃氣管閥門，然后依次到802室、502室開啟住戶燃氣閥門進行通氣作業(yè)。發(fā)現(xiàn)燃氣未通，兩人懷疑可能是室內(nèi)燃氣立管堵塞，于是于16時許離開現(xiàn)場回單位向主管領導孫銘誠匯報情況，研究解決辦法。

2017年12月27日17時31分，尚志市東和小鎮(zhèn)小區(qū)4號樓4單元發(fā)生燃氣爆炸并引燃302室內(nèi)存放的物品，造成7人不同程度燃氣中毒、受傷，4號樓部分門窗、室內(nèi)設施、物品、電梯、陶粒墻體及車輛、車庫不同程度受損。  

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打了119、110、120請求救援。17時40分，救援人員陸續(xù)到達事故現(xiàn)場，將被困傷者王秀娟、郭聰慧等救出，由120救護車緊急送往尚志市人民醫(yī)院救治?，F(xiàn)場動用消防車進行滅火，同時關閉了小區(qū)燃氣總閥。至18時撲滅明火，事故搶險救援工作結束。救援人員現(xiàn)場看守至23時，確認無其他人員傷亡和復燃危險后撤離現(xiàn)場，由公安機關對事發(fā)現(xiàn)場實施管控。

該起事故造成直接經(jīng)濟損失約335余萬元（統(tǒng)計截止日期為2018年1月25日）。其中：人員受傷后所支出的費用約8萬元；善后處理費用約79余萬元；財產(chǎn)損失約248萬元。

事故調(diào)查組綜合分析認定，事故直接原因是：為居民用戶送氣人員現(xiàn)場操作錯誤。表現(xiàn)為：尚志華潤燃氣有限公司作業(yè)人員張偉、王凱在作業(yè)前未按規(guī)定對新啟用的室內(nèi)燃氣管道進行逐戶檢查，未發(fā)現(xiàn)4號樓4單元西側302室燃氣進戶管道與室內(nèi)燃氣管道處于斷開狀態(tài)，直接開啟進戶管道閥門，且在通氣未成功后忘未閉閥門，導致燃氣泄漏至302室內(nèi)，并擴散至樓梯間，燃氣濃度達到爆炸極限，遇樓梯間弱電裝置打火，引發(fā)爆炸事故。

1.建設、施工、監(jiān)理單位對新建小區(qū)燃氣工程竣工驗收流于形式，未對4單元西側室內(nèi)、室外燃氣管道進行整體氣密性檢測。

2.天津東方奧特建設集團有限公司對東和小鎮(zhèn)二期燃氣工程施工現(xiàn)場管理混亂，對兩個分別負責室內(nèi)、室外燃氣管道鋪設作業(yè)的施工班組缺乏統(tǒng)一管理，工作協(xié)調(diào)不到位，導致室內(nèi)、室外燃氣管道未連接。

3.尚志華潤燃氣有限公司對職工安全教育培訓不到位，致使職工思想麻痹、安全意識淡薄、責任心不強。

4.核工業(yè)第五研究設計院監(jiān)理人員履職不到位，未發(fā)現(xiàn)室內(nèi)、室外燃氣管道未連接等問題。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、對相關人員詢問、查閱相關資料以及相關技術鑒定，認定此起事故為一般生產(chǎn)安全責任事故。

1.張偉，尚志華潤燃氣有限公司安全員，負責安全檢查以及用戶通氣操作等工作。在進行通氣操作前，未按《民用入戶安檢工作流程》規(guī)定對新啟用的室內(nèi)燃氣管道是否存在安全隱患進行逐戶檢查，未發(fā)現(xiàn)室內(nèi)外燃氣管道未連接的事故隱患，開啟燃氣入戶管道閥門，且通氣未成功后未關閉閥門離開現(xiàn)場，對此起事故負有直接責任，建議公安機關立案偵查。

2.徐鑫，尚志華潤燃氣有限公司工程部負責人，負責工程施工管理、竣工驗收等工作。工作履職不到位，對工程竣工驗收把關不嚴，將存在事故隱患的新建燃氣管道工程通過驗收，對此起事故負有重要責任，建議公安機關立案偵查。

3.孫銘誠，尚志華潤燃氣有限公司安全運行總監(jiān)，負責完善公司管理制度、操作規(guī)程、作業(yè)指導書的編制；組織實施員工教育培訓及安全運行等工作。對員工教育培訓工作重視不夠，培訓效果不佳，作業(yè)人員不掌握必要的通氣作業(yè)流程，業(yè)務技能偏差。未及時檢查發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，導致事故發(fā)生，對此起事故負有主管領導責任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第二項、第五項規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項，建議給予警告，并處壹萬元罰款的行政處罰。

4.陳樹濤，尚志華潤燃氣有限公司副總經(jīng)理，負責公司全面工作，是本單位安全生產(chǎn)工作的第一責任人。對安全生產(chǎn)工作管理不嚴，要求不細，對本公司竣工驗收、員工培訓教育、日常安全管理等工作缺乏必要的檢查和指導，致使存在事故隱患的燃氣管道設施投入使用，且通氣作業(yè)人員未按照正確流程進行操作，導致事故發(fā)生，對此起事故負有管理責任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第三項、第五項規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項，建議給予上一年（2016年）年收入百分之三十罰款的行政處罰。

5.逯東巖，天津東方奧特建設集團有限公司尚志市東和小鎮(zhèn)二期新建小區(qū)燃氣工程施工現(xiàn)場負責人，負責施工項目全面管理工作。對項目施工管理不到位，未發(fā)現(xiàn)室內(nèi)、室外燃氣管道未連接等問題。對項目施工質(zhì)量和自驗收工作把關不嚴，將存在事故隱患的燃氣管道工程交付建設單位，對此起事故負有重要責任，建議公安機關立案偵查。

6.劉振文，核工業(yè)第五研究設計院尚志市東河小鎮(zhèn)二期新建小區(qū)燃氣工程監(jiān)理工程師，負責現(xiàn)場監(jiān)理工作。未按照法律法規(guī)和工程建設強制性標準實施監(jiān)理，未發(fā)現(xiàn)室內(nèi)外燃氣管道未連接的問題，對此起事故負有現(xiàn)場監(jiān)理責任。以上行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第二款規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規(guī)定，建議給予警告，并處伍仟元罰款的行政處罰。

對因事故發(fā)生負有監(jiān)管責任應予以責任追究的部門及人員，建議由紀檢監(jiān)察部門組織調(diào)查。

1.尚志華潤燃氣有限公司對安全生產(chǎn)工作重視不夠，竣工驗收把關不嚴，未發(fā)現(xiàn)室內(nèi)外燃氣管道斷開的問題，為后期使用留下隱患。對員工的安全培訓教育不到位，企業(yè)員工安全意識淡薄，業(yè)務技能低下，在通氣工作未成功的情況下，未查清原因、未關閉送氣閥門，導致爆炸事故的發(fā)生，該公司對事故發(fā)生負主要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項，建議處30萬元罰款的行政處罰。

2.天津東方奧特建設集團有限公司施工組織混亂，忽視工程質(zhì)量，未將燃氣管線連接到位，在管道存在事故隱患的情況下交付給建設單位使用，導致發(fā)生爆炸事故，該公司對事故發(fā)生負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項，建議處25萬元罰款的行政處罰。

1.尚志華潤燃氣有限責任公司要全面加強企業(yè)安全管理，深刻吸取事故教訓，對公司運行及新建燃氣管道進行全面細致的安全檢查，徹底消除事故隱患，有效防范事故發(fā)生。在今后的燃氣工程建設過程中，要加強與相關參建單位的溝通協(xié)調(diào)，監(jiān)督各方盡職盡責，全力提高工程質(zhì)量，提高本質(zhì)安全生產(chǎn)水平。

2.天津東方奧特建設集團有限公司要加強公司各部門、各下屬公司以及施工班組管理，確保管理人員落實安全生產(chǎn)責任，加強對已完工程驗收管理，堅決消除事故隱患，有效防范事故發(fā)生。

3.核工業(yè)第五研究設計院要進一步強化工程施工現(xiàn)場監(jiān)督管理，確保將工程施工過程中每一個工序的安全、質(zhì)量監(jiān)管到位，嚴格驗收標準，嚴防建設項目帶病投入生產(chǎn)經(jīng)營和使用。

4.尚志市燃氣行業(yè)監(jiān)管部門要全面加強日常監(jiān)管，切實落實行業(yè)監(jiān)管職責，杜絕此類事故的發(fā)生。