徐潔潔

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 南京210029）

徐潔潔教授

●醫(yī)學(xué)博士、教授、主任醫(yī)師

●主要學(xué)術(shù)任職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)嗓音學(xué)組委員；中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科專業(yè)委員會(huì)委員，嗓音專家委員會(huì)常務(wù)委員；中國(guó)藝術(shù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)嗓音專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員；《聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志》《南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》等期刊編委，《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》審稿專家。

嗓音是人類抒情表意、信息交流所需的基本生理功能，其產(chǎn)生由發(fā)聲中樞神經(jīng)系統(tǒng)所控制、內(nèi)分泌系統(tǒng)參與、通過(guò)發(fā)聲器官（動(dòng)力、振動(dòng)、共鳴）協(xié)調(diào)活動(dòng)所完成。嗓音也是機(jī)體年齡的另一個(gè)標(biāo)識(shí)，從幼年至老年的不同時(shí)期，伴隨全身各器官系統(tǒng)的相應(yīng)變化，發(fā)聲器官及嗓音功能也不斷發(fā)育、成熟、衰退，形成不同年齡時(shí)期的嗓音解剖生理特征。機(jī)體進(jìn)入老年期（65歲以上），全身各器官系統(tǒng)（中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等）均出現(xiàn)不同程度退行性改變，生理功能衰退，影響發(fā)聲的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能、發(fā)聲器官的組織結(jié)構(gòu)及理化特性、氣流動(dòng)力狀態(tài)，導(dǎo)致聲音產(chǎn)生的神經(jīng)協(xié)調(diào)控制紊亂，喉內(nèi)外肌、呼吸肌形態(tài)改變及功能下降，發(fā)聲的氣流動(dòng)力不足等，使嗓音出現(xiàn)衰老變化^[1-2]，稱老年嗓音（presbyphonia，aged voice）。文獻(xiàn)顯示，12%~29%的老年人有不同程度的嗓音障礙，其中約10%是由發(fā)聲器官老化引起^[3-4]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，嗓音的衰老改變可影響老年人的生活質(zhì)量，影響其在社會(huì)生活中的溝通與交流^[5-6]。觀察了解老年人喉部組織結(jié)構(gòu)及嗓音相關(guān)特征的衰老改變有助于區(qū)別喉生理性與病理性改變，從而能夠有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)和治療，提高老年人群的生活質(zhì)量。

1  老年期喉部組織結(jié)構(gòu)改變

    機(jī)體進(jìn)入老年期后聲帶、喉內(nèi)肌、喉關(guān)節(jié)軟骨均發(fā)生一系列組織結(jié)構(gòu)的改變。聲帶出現(xiàn)上皮細(xì)胞角化、空泡樣變、數(shù)量減少及細(xì)胞間隙增大，基底細(xì)胞老化，黏膜上皮層逐漸變薄。固有層基質(zhì)透明化并有炎癥浸潤(rùn)，成纖維細(xì)胞數(shù)量減少、空泡樣變，可見(jiàn)擴(kuò)大的粒狀的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基體；淺層 (Reinke間隙)水腫變厚(女性多見(jiàn))，中層因彈力纖維萎縮、斷裂、減少而變薄(男性多見(jiàn))，深層膠原纖維數(shù)量增加，密度增大，但其線性結(jié)構(gòu)喪失，走向紊亂。聲帶肌層肌纖維數(shù)量減少，直徑變小，橫斷面從類圓形變?yōu)槎嘟切位驒E圓形，使聲帶截面積降低。動(dòng)物研究證實(shí)，老年豚鼠喉中的透明質(zhì)酸（hyalluronic acid, HA）含量降低，膠原蛋白增加，可使聲帶黏彈性改變，導(dǎo)致年齡相關(guān)性嗓音異常。另有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，喉內(nèi)?。阻技?、環(huán)杓后?。┑睦匣蓪?dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭結(jié)構(gòu)及喉內(nèi)肌纖維組成類型的異常，產(chǎn)生失神經(jīng)支配改變，引致喉內(nèi)肌萎縮。老年喉關(guān)節(jié)軟骨亦發(fā)生退行性改變，表現(xiàn)為軟骨鈣化、骨化，韌性減低，喉部結(jié)構(gòu)失去彈性；環(huán)杓關(guān)節(jié)面變薄且形態(tài)不規(guī)則，關(guān)節(jié)滑液囊下纖維化，關(guān)節(jié)囊韌帶松弛等。

        2 老年期喉部外觀形態(tài)改變

喉部組織結(jié)構(gòu)的衰老退化導(dǎo)致了喉部尤其聲帶的形態(tài)改變。Kosztyla-Hojna等^]研究顯示，聲帶萎縮或水腫是老年人喉部最常見(jiàn)的形態(tài)改變，男性多見(jiàn)萎縮，女性多見(jiàn)水腫。Thomas等認(rèn)為，甲杓肌的萎縮可改變聲帶邊緣的直線狀態(tài)。凌玲等發(fā)現(xiàn)老年人聲嘶原因主要為聲門閉合不全，包括梭形裂隙、平行裂隙、三角形裂隙，動(dòng)態(tài)喉鏡檢查顯示其發(fā)聲時(shí)聲帶振動(dòng)及黏膜波均減弱，聲門閉合不全是由于聲帶彈性纖維減少、軟骨失去彈性、喉肌肉萎縮而導(dǎo)致，造成發(fā)聲時(shí)聲門下壓及氣流動(dòng)力不足使聲帶振動(dòng)減弱。徐鳳英等觀察也表明，老年聲嘶者發(fā)聲時(shí)顯示不同形式聲門閉合不全（梭形裂隙、平行裂隙、后部裂隙和長(zhǎng)三角裂隙），但雙側(cè)聲帶及杓狀軟骨運(yùn)動(dòng)基本對(duì)稱，表明老年性聲門閉合不全主要由聲帶肌肉張力降低使聲帶松弛所致。另有觀察發(fā)現(xiàn)，老年喉的特點(diǎn)為：①聲門有縫隙；②聲帶變??；③聲帶突黏膜松弛突起；④杓狀軟骨活動(dòng)緩慢。胡環(huán)宇等觀察表明，喉鏡下老年男性主要表現(xiàn)聲帶萎縮及張力下降、聲門梭形閉合不全、室?guī)Т鷥敺屎瘢夏昱灾饕獮槁晭[和聲門后三角形閉合不全。老年男性的喉部形態(tài)改變可能由于聲帶黏膜上皮層變薄，固有層膠原纖維增加而網(wǎng)狀、彈性纖維減少使聲帶黏彈性降低，肌層肌纖維數(shù)量減少并直徑變小，導(dǎo)致聲帶萎縮及張力下降，邊緣呈弓形，影響內(nèi)收功能，發(fā)聲時(shí)聲門前后端閉合而中間未閉合，形成梭形縫隙，造成發(fā)聲時(shí)聲門下壓及氣流動(dòng)力不足，聲帶振動(dòng)功能減弱，此時(shí)室?guī)ё鳛橐环N代償進(jìn)行內(nèi)收，彌補(bǔ)聲門閉合不全并輔助聲帶振動(dòng)，閉合時(shí)室?guī)д谏w聲帶出現(xiàn)室?guī)С?，長(zhǎng)期可導(dǎo)致室?guī)Х屎瘛６夏昱月晭[與性激素水平明顯改變有關(guān)，此時(shí)聲帶Reinke間隙中出現(xiàn)成纖維細(xì)胞空泡樣變和慢性炎癥表現(xiàn)，細(xì)胞間隙增大，血管數(shù)目增多并通透性增加，滲出液增多，基質(zhì)呈現(xiàn)黏液樣或凝膠樣改變，導(dǎo)致聲帶彌漫性水腫，邊緣變鈍，閉合時(shí)聲門后部區(qū)域易形成V形或Y形縫隙。老年期性激素的明顯降低可影響喉部膠原纖維、纖維母細(xì)胞及結(jié)締組織，改變喉組織形態(tài)及功能，導(dǎo)致聲帶水腫、增厚等。另有研究認(rèn)為，喉部關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變也可影響聲門的閉合狀態(tài)，老年性的聲門閉合不全與喉部軟骨、韌帶、關(guān)節(jié)及聲帶固有層等組織的衰老變化有關(guān)。

 3  老年期嗓音特征的改變

老年人全身器官衰退及喉部組織老化導(dǎo)致嗓音改變，表現(xiàn)音調(diào)變化（男性上升，女性下降），音域變窄，音量減弱，音色悶暗、氣息聲、粗糙甚至嘶啞，并伴有發(fā)聲易疲勞，嗓音控制差、痙攣、顫抖等。嗓音聲學(xué)檢測(cè)顯示，老年嗓音基頻（fundamental frequency, F0）男性上升，女性下降，基頻微擾（jitter）和振幅微擾（shimmer）均增大；諧噪比值增大；老年男女性發(fā)聲障礙指數(shù)(dysphonia severity index, DSI)均降低；老年男性軟發(fā)聲指數(shù)(soft phonation index, SPI)增高，表明聲帶強(qiáng)烈內(nèi)收能力下降；老年男女性嗓音噪聲能量（normalised noised energe, NNE）增大，聲門接觸率（contact quotient, CQ）降低。語(yǔ)譜圖檢查顯示，老年男性第1共振峰降低，而老年女性1、2、3共振峰均降低。發(fā)聲空氣動(dòng)力學(xué)檢測(cè)顯示,老年嗓音最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間(maximum phonation time, MPT)縮短，平均氣流率（mean flow rate, MFR）增高。老年人嗓音變化主要與內(nèi)分泌系統(tǒng)變化、喉部的組織形態(tài)改變及發(fā)聲氣流動(dòng)力衰退有關(guān)。老年男性因聲帶纖維化而萎縮變薄、質(zhì)量減輕、振動(dòng)加速，可導(dǎo)致基頻升高；老年女性因雌激素下降使聲帶水腫變厚、質(zhì)量增加而導(dǎo)致振動(dòng)減慢，則可使基頻降低。聲帶及氣流動(dòng)力的衰老變化可影響老年人在音調(diào)上由低到高的發(fā)聲能力范圍，使音域變窄；老年人聲帶的萎縮、水腫、閉合障礙以及室?guī)Х屎竦刃螒B(tài)改變均對(duì)聲帶的質(zhì)量、張力和生物力學(xué)特性造成影響，可導(dǎo)致發(fā)聲時(shí)聲帶穩(wěn)定性下降，嗓音的jitter、shimmer增大，并使DSI值發(fā)生改變；老年人呼吸氣流動(dòng)力不足、肺活量降低、呼吸的控制能力差、呼吸與發(fā)聲不協(xié)調(diào)、聲門關(guān)閉不全等因素都會(huì)對(duì)MPT和MFR 產(chǎn)生影響。喉關(guān)節(jié)軟骨的骨化及附著的肌腱發(fā)生退變影響聲帶運(yùn)動(dòng)及粘彈性，也可使老年人嗓音發(fā)生質(zhì)量改變。另外老年人喉部腺體的退化可使分泌物質(zhì)量降低，影響聲帶的濕潤(rùn)性，導(dǎo)致嗓音老化。老年人隨年齡老化發(fā)生的共鳴腔改變也可影響嗓音音質(zhì)。

        4  老年期嗓音的保健

老年期生理性嗓音改變一般無(wú)需特殊治療，但要注意嗓音保健，避免過(guò)度及不當(dāng)用聲，以保持嗓音的和諧，改善老年人的生活質(zhì)量。唱歌對(duì)發(fā)聲器官的結(jié)構(gòu)及功能有一定益處，一項(xiàng)對(duì)老年合唱團(tuán)的調(diào)查研究表明，其成員均無(wú)聲帶萎縮及聲門閉合不全發(fā)生，嗓音聲學(xué)特征亦無(wú)明顯衰老改變，表明采用科學(xué)方法歌唱可使老年人發(fā)聲器官持續(xù)得到鍛煉，增強(qiáng)肺活量及發(fā)聲氣流動(dòng)力，延緩嗓音的衰老。但老年人唱歌時(shí)要掌握正確的發(fā)聲方法，采用胸腹式聯(lián)合呼吸，注意放松喉部肌肉，發(fā)聲不宜過(guò)高、過(guò)響，亦不要長(zhǎng)時(shí)間歌唱，以免使聲帶損傷產(chǎn)生器質(zhì)性嗓音疾病。此外，老年人需加強(qiáng)飲食調(diào)理，吃富含維生素、微量元素及補(bǔ)足氣血之食物，多食具清音潤(rùn)喉作用的水果蔬菜；戒煙酒，避免辛辣、炒貨、燒烤、煎炸等食物，少食冰冷飲食，多喝溫水保持咽喉黏膜濕潤(rùn)；注意避免環(huán)境污染，外出戴口罩以阻隔灰塵及有害空氣，室內(nèi)保持空氣流通及濕度；盡量減少受涼、感冒，冬季外出戴圍巾口罩防寒保暖，夏季避免長(zhǎng)時(shí)間在電風(fēng)扇或空調(diào)下取涼；老年人還應(yīng)保持樂(lè)觀良好的精神情緒，勞逸結(jié)合，注意生活規(guī)律，避免過(guò)度疲勞，保證充足的睡眠，適當(dāng)身體鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)及機(jī)體抵抗力，擴(kuò)大肺活量，促進(jìn)發(fā)聲器官的功能。

老年期亦可因器質(zhì)性病變導(dǎo)致嗓音障礙，因此如出現(xiàn)明顯的嗓音異常則要及時(shí)診治，除進(jìn)行喉部檢查之外還要注意行呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)檢查，觀察喉部是否存在良惡性增生病變而影響聲帶功能，是否存在呼吸系統(tǒng)病變導(dǎo)致肺功能不足影響發(fā)聲的氣流動(dòng)力，尤其要注意排除中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ê砺楸浴d攣性發(fā)聲障礙、帕金森病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、特發(fā)性震顫等）導(dǎo)致的嗓音障礙。近年認(rèn)為反流性咽喉炎也是引起老年人聲嘶的常見(jiàn)原因，老年期由于胃食管動(dòng)力減弱，食管括約肌張力下降，易引起食管-咽喉反流，導(dǎo)致聲帶、杓區(qū)及聲門下水腫而影響嗓音, 應(yīng)注意防治。

參考文獻(xiàn)：略