1.讓患者了解該病，做好患教，接受你的運(yùn)動(dòng)練習(xí)療法

2.初始階段的應(yīng)力釋放和調(diào)整

3.直接加強(qiáng)股四頭肌力量和髕骨肌腱負(fù)荷

4.動(dòng)力學(xué)鏈和針對(duì)性力量訓(xùn)練（例如髖部，腿部等）

5.評(píng)估和糾正運(yùn)動(dòng)受限

6.調(diào)整跳躍和下蹲技巧

髕骨肌腱病的診斷、所致疼痛及運(yùn)動(dòng)療法

在開始對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)之前，我們有必要對(duì)疾病本身，所致疼痛和患者預(yù)期做些了解。如果患者缺乏對(duì)該病的了解，那么可能會(huì)產(chǎn)生下面幾個(gè)負(fù)面結(jié)果，從而影響患者康復(fù)。

·        錯(cuò)誤觀念（Poor beliefs）

·        恐懼回避行為(Fear Avoidant Behaviors)

·        大禍臨頭感(Catastrophization)

·        中樞易化/敏感和慢性疼痛

基本上，患者若是缺乏對(duì)于此類損傷的了解，容易導(dǎo)致錯(cuò)誤信念，不利于康復(fù)。例如：

像這樣的錯(cuò)誤觀念往往會(huì)導(dǎo)致恐懼回避行為。如果你一直擔(dān)心或恐懼損傷加重或者恢復(fù)不利，那么你很可能就會(huì)回避那些產(chǎn)生應(yīng)力的練習(xí)。

正如我們下面要說的，劑量合適的運(yùn)動(dòng)練習(xí)是我們所知的促進(jìn)損傷恢復(fù)的最有效辦法。完全逃避任何帶來應(yīng)力的練習(xí)不利于病情的好轉(zhuǎn)²。

損傷帶來的大禍臨頭感（Catastrophization）也是一種觀念，患者通常會(huì)覺得這下全完了并產(chǎn)生過于廣泛的聯(lián)想，但實(shí)際情況遠(yuǎn)沒有你想象的那么糟糕⁹。這當(dāng)然會(huì)對(duì)恢復(fù)不利。下面這個(gè)例子就是一種典型的大禍臨頭感。

而事實(shí)上髕骨韌帶損傷通常會(huì)隨著時(shí)間推移逐漸好轉(zhuǎn)²，你仍然有很大機(jī)會(huì)重返球場(chǎng)。因此，這類想法非常荒謬，但是它卻非常普遍。這就需要專業(yè)人員幫患者進(jìn)行解決。

之前是這樣，康復(fù)后還是這樣，不用擔(dān)心。

最后，患者對(duì)該病的不當(dāng)管理（加上錯(cuò)誤觀念）也會(huì)導(dǎo)致疼痛轉(zhuǎn)為慢性，此時(shí)往往和疼痛的實(shí)際損傷已不成比例。我們稱之為中樞易化（central sensitivity）⁹。其本質(zhì)是神經(jīng)系統(tǒng)變得敏感，疼痛程度已和實(shí)際損傷不成正相關(guān)。

現(xiàn)在我們已經(jīng)了解了該病的相關(guān)背景，解剖以及風(fēng)險(xiǎn)因素。另外還有一個(gè)重點(diǎn)需要了解的是該病能隨著康復(fù)進(jìn)展而好轉(zhuǎn)，完全沒有必要為此而困擾余生。不過話雖這么說，肌腱恢復(fù)時(shí)間通常較長(zhǎng)。從醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)提供的資料看，恢復(fù)大概需要8-12周時(shí)間²。然而，花個(gè)6個(gè)月以上也是很正常的⁴。Bahr發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行加強(qiáng)力量為基礎(chǔ)的康復(fù)方案中只有46%的患者在1年內(nèi)未發(fā)生疼痛并完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練⁴。

康復(fù)不是一蹴而就，而是漫長(zhǎng)之旅

另一個(gè)需要理解的地方是疼痛。疼痛是確保機(jī)體安全的保護(hù)機(jī)制。一旦出現(xiàn)疼痛，則提示你不要再做讓你產(chǎn)生疼痛的愚蠢之事了。另一方面，我們也應(yīng)該知道，疼痛和損傷程度并不完全成正比。當(dāng)損傷發(fā)生時(shí)，損傷區(qū)域變得敏感（因?yàn)槟愕纳眢w試圖保護(hù)你）。因此，此時(shí)運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷可能會(huì)造成損傷，但如果劑量合適，并不見得損傷會(huì)加劇¹⁰。

在絕大多數(shù)的髕骨肌腱病康復(fù)研究中，康復(fù)練習(xí)時(shí)的疼痛基本處在1-5分之間（10分制）²。有些研究中，更進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)練習(xí)標(biāo)準(zhǔn)為上一個(gè)練習(xí)之后已經(jīng)完全無痛²。這里想要說的是如果我們?cè)诰毩?xí)時(shí)不能誘發(fā)出一些疼痛，那么運(yùn)動(dòng)練習(xí)的強(qiáng)度還不夠，還不足以影響康復(fù)進(jìn)程²。

現(xiàn)在就應(yīng)該明白運(yùn)動(dòng)練習(xí)帶來的讓你稍感疼痛的應(yīng)力或負(fù)荷實(shí)際上能夠幫助肌腱的恢復(fù)并消除疼痛²。

最后一點(diǎn)需要說明的是，肌腱往往對(duì)強(qiáng)應(yīng)力（heavy loading）反應(yīng)良好⁴。大部分關(guān)于肌腱痛物理治療的新近研究得出的結(jié)論是強(qiáng)應(yīng)力對(duì)于此類疾病是有益的治療。

如果患者過度依賴被動(dòng)治療，例如超聲，激光和手法治療，那么其恢復(fù)進(jìn)程也會(huì)延長(zhǎng)。研究表明具有一定應(yīng)力的運(yùn)動(dòng)練習(xí)是針對(duì)此類疾病的最有效方法⁴。

因此，一定的應(yīng)力，也就是運(yùn)動(dòng)劑量顯得非常關(guān)鍵。如果過量，那么病情將惡化。我們?nèi)绾闻袛鄳?yīng)力是合適還是過量呢？下面的幾張圖標(biāo)，幫助我們進(jìn)行理解。

在這個(gè)例子中，患者的運(yùn)動(dòng)練習(xí)劑量一直沒能達(dá)到痛感程度（Firing level）。這對(duì)消除原有肌腱疼痛沒有幫助，應(yīng)該加大運(yùn)動(dòng)練習(xí)劑量。事實(shí)也是如此，該運(yùn)動(dòng)員長(zhǎng)時(shí)間一直沒能改善。

在這個(gè)例子中，該運(yùn)動(dòng)員全然不顧警告，一直進(jìn)行著超過疼痛閾值的大運(yùn)動(dòng)量。我們知道，這樣下去只能讓疼痛更為加重^4，8。

最后這個(gè)例子中，患者進(jìn)行合理的帶痛訓(xùn)練。該運(yùn)動(dòng)劑量給與髕骨肌腱的應(yīng)力正好處在疼痛的觸發(fā)點(diǎn)附近，經(jīng)過一段時(shí)間的訓(xùn)練，其疼痛閾值會(huì)升高從而出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。這是本病康復(fù)關(guān)鍵中的關(guān)鍵。

那么究竟多大的劑量才是合理的呢？正如前面所述，不同研究，會(huì)有些不同。部分同行認(rèn)為訓(xùn)練時(shí)的疼痛控制在5分（10分制）⁴。也有些同行推薦訓(xùn)練時(shí)的疼痛應(yīng)該在24小時(shí)內(nèi)能回到基線水平⁴。我的建議是：

·        在進(jìn)行物理治療運(yùn)動(dòng)練習(xí)時(shí)，疼痛控制在3分以下（10分制）。

·        在結(jié)束本次物理治療運(yùn)動(dòng)練習(xí)后的24小時(shí)內(nèi)，疼痛能夠回到基線以下。

·        疼痛或者運(yùn)動(dòng)練習(xí)的耐受力每周以及每月都應(yīng)該有改善。

一定要記住，髕骨肌腱病的運(yùn)動(dòng)治療絕非越難越好，也非越快越好。有些人練習(xí)時(shí)疼痛稍厲害些會(huì)有更大進(jìn)步，而有些人則需要小一些的疼痛，這都根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和患者情況而定。最后強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，疼痛每天都在變化。對(duì)于疼痛的監(jiān)測(cè)應(yīng)該每天進(jìn)行，就像你減肥時(shí)每天監(jiān)測(cè)體重一樣。這需要花些時(shí)間且病情每天都在變化，但這都很正常。