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~~~ 2019 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）乳腺癌年會(huì)于2019年4月12~13日在北京召開(kāi)。基于近一年國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)進(jìn)展，遵循行業(yè)共識(shí)，結(jié)合醫(yī)生的臨床實(shí)踐和患者的診治需求，同時(shí)兼顧藥品的可及性和性?xún)r(jià)比，《2019 CSCO乳腺癌診療指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)2019 CSCO BC指南）在2018年版基礎(chǔ)上，對(duì)于術(shù)前新輔助治療、術(shù)后輔助治療、晚期乳腺癌的解救治療等方面都進(jìn)行了更新。 其中對(duì)于晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療推薦，變化可謂不小，為此，現(xiàn)特邀中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院王樹(shù)森教授歸納本次2019 CSCO BC指南中對(duì)于晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療的具體更新要點(diǎn)，闡述當(dāng)前內(nèi)分泌 時(shí)代下晚期內(nèi)分泌治療的變化與更新，從而更好地指導(dǎo)我國(guó)乳腺癌臨床實(shí)踐。  王樹(shù)森教授 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 內(nèi)科乳腺病區(qū)主任、乳腺癌單病種首席專(zhuān)家 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 常委 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）乳腺癌專(zhuān)家委員會(huì) 常委 廣東省胸部腫瘤防治研究會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 主任委員 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青委會(huì) 副主任委員 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 副主任委員 中國(guó)抗腫瘤藥物安全管理專(zhuān)家委員會(huì) 委員 中國(guó)老年腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)乳腺癌分委會(huì) 常務(wù)委員 中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)乳腺專(zhuān)科工作委員會(huì) 副主任委員 廣東省健康管理學(xué)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 副主任委員 廣東省抗癌協(xié)會(huì)化療專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 副主任委員 知其然 2019 CSCO BC新版指南更新要點(diǎn)概述 對(duì)于激素受體陽(yáng)性乳腺癌的內(nèi)分泌治療，這部分應(yīng)該說(shuō)可謂是2019 CSCO BC指南更新變動(dòng)較大的一部分。  首先，對(duì)于既往未接受過(guò)內(nèi)分泌治療的患者，在一級(jí)推薦中給予氟維司群1A推薦；在二級(jí)推薦中，AI聯(lián)合CDK4/6抑制劑的證據(jù)級(jí)別調(diào)為1A。 第二，在對(duì)于他莫昔芬治療失敗后的患者治療策略中，氟維司群同樣給予1A推薦；二級(jí)推薦中除了將AI聯(lián)合CDK4/6抑制劑推薦為1A，同時(shí)加入氟維司群聯(lián)合CDK4/6抑制劑作為1A推薦。 第三，在二級(jí)推薦中氟維司群聯(lián)合CDK4/6抑制劑的證據(jù)級(jí)別為1A；針對(duì)AI治療失敗后的乳腺癌患者，將非甾體類(lèi)AI治療失敗后給予甾體類(lèi)AI聯(lián)合依維莫司從原來(lái)的二級(jí)推薦調(diào)整為三級(jí)推薦。 第四，根據(jù)ACE臨床研究結(jié)果，提出西達(dá)苯胺在晚期乳腺癌領(lǐng)域內(nèi)分泌治療的應(yīng)用前景。 知其所以然 解析指南更新背后的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 指南的更新與改變，肯定是站在循證研究證據(jù)的“地基”之上。聚焦近年來(lái)這一治療領(lǐng)域的多項(xiàng)大型臨床研究及其得出的患者生存數(shù)據(jù)，即不難理解本次2019 CSCO BC指南更新要點(diǎn)的變化原因，現(xiàn)對(duì)各項(xiàng)治療選擇整理如下。  氟維司群作為晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療的一線標(biāo)準(zhǔn)治療策略 對(duì)于激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者來(lái)講，內(nèi)分泌治療是主要治療手段，內(nèi)分泌藥物的發(fā)展歷經(jīng)了從最早他莫昔芬到AI再到氟維司群的發(fā)展過(guò)程，每一類(lèi)新藥物的誕生都為激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者帶來(lái)生存的進(jìn)一步獲益。 其中，氟維司群作為雌激素受體下調(diào)劑（SERD），可通過(guò)阻斷并降解雌激素受體（ER），有效解決內(nèi)分泌治療耐藥問(wèn)題。通過(guò)FIRST研究證實(shí)，與AI相比，一線氟維司群能夠顯著延長(zhǎng)患者無(wú)進(jìn)展生存期（PFS，23.4個(gè)月對(duì)13.1個(gè)月，風(fēng)險(xiǎn)比為0.66，P=0.01）；FALCON研究中，氟維司群同樣顯著延長(zhǎng)PFS2.8個(gè)月，其中，氟維司群?jiǎn)嗡幱糜跓o(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移人群的PFS更可達(dá)22.3個(gè)月，較AI顯著延長(zhǎng)個(gè)月8.5個(gè)月，甚至能取得與AI CDK4/6抑制劑聯(lián)合策略相似的療效（20.2個(gè)月~25.4個(gè)月），可以看出氟維司群?jiǎn)嗡幰呀?jīng)成為激素受體陽(yáng)性晚期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)一線內(nèi)分泌治療方案。 由此，在2019 CSCO BC指南更新中，重要的變化之一就是在對(duì)既往未接受過(guò)內(nèi)分泌治療或接受他莫昔芬治療失敗后的患者，氟維司群力壓AI成為首要推薦藥物（1A級(jí)），通過(guò)指南推薦意見(jiàn)肯定了氟維司群當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)一線治療的地位。 內(nèi)分泌 時(shí)代，夯實(shí)氟維司群作為聯(lián)合治療策略的基石地位 近幾年，隨著新型腫瘤治療藥物的相繼研發(fā)、誕生，豐富晚期乳腺癌治療選擇的同時(shí)，也為進(jìn)一步優(yōu)化患者生存提供了可能。其中，新型靶向藥物CDK4/6抑制劑與當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)的氟維司群或AI等內(nèi)分泌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，就顯示出了明確 的獲益。隨著這些聯(lián)合治療研究結(jié)果的公布與CDK4/6抑制劑這類(lèi)藥物獲批進(jìn)入我國(guó)臨床實(shí)踐，標(biāo)志著激素受體陽(yáng)性晚期乳腺癌的治療步入內(nèi)分泌聯(lián)合治療的新時(shí)代。 有關(guān)CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療的研究相繼亮相。CDK4/6抑制劑早期也探索了與AI藥物聯(lián)合治療，后因氟維司群明確的治療療效與安全性，CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療的研究基本都在探索與氟維司群的聯(lián)合治療，如PALOMA、MONARCH和MONALEESA系列研究。這些研究結(jié)果均顯示，無(wú)論從一線還是二線、絕經(jīng)前還是絕經(jīng)后的患者，都能夠從氟維司群聯(lián)合CDK4/6抑制劑的聯(lián)合治療中獲得生存獲益。在2018年召開(kāi)的歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）年會(huì)中，公布的PALOMA-3研究更是首次證實(shí)，使用CDK4/6抑制劑聯(lián)合氟維司群能夠改善患者的總生存期（OS），聯(lián)合治療較單藥治療患者的OS能夠顯著延長(zhǎng)達(dá)6.9個(gè)月（34.9個(gè)月對(duì)28.0個(gè)月）。 從2019 CSCO BC指南的更新要點(diǎn)也不難看出，無(wú)論是針對(duì)既往未接受過(guò)內(nèi)分泌治療、接受他莫昔芬治療失敗還是接受AI藥物治療失敗，氟維司群可作為內(nèi)分泌聯(lián)合CDK4/6抑制劑策略的基石用藥，并對(duì)這一策略予以充分地強(qiáng)化。 小結(jié) 透過(guò)本次2019 CSCO BC指南的各項(xiàng)更新要點(diǎn)，我們能夠看到，當(dāng)前氟維司群作為1A級(jí)推薦已成為晚期乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)的一線內(nèi)分泌單藥，同時(shí)與CDK4/6抑制劑等的聯(lián)合治療也證實(shí)了氟維司群在聯(lián)合治療中不可或缺的基石作用。希望后續(xù)開(kāi)展更多臨床研究與指南更新的推廣，為今后臨床實(shí)踐中對(duì)于激素受體陽(yáng)性晚期乳腺癌的治療更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化貢獻(xiàn)力量！ 編輯整理丨中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 劉芊 |
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