在門診，經(jīng)常有一些慢性乙型肝炎患者，對B超的結(jié)果非常在意，有時(shí)候報(bào)告單描述中幾個(gè)字的變化，都會(huì)琢磨半天，弄得非常緊張。

比如，對“彌漫性病變”、“實(shí)質(zhì)回聲增粗”、“強(qiáng)回聲光點(diǎn)”之類的字眼非常糾結(jié)，會(huì)反復(fù)的問醫(yī)生：這是不是肝硬化？有沒有肝癌的可能？

對于慢性乙肝患者來說，最關(guān)注的就是會(huì)不會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成為肝硬化和肝癌。肝硬化是慢性肝病“三步曲”中的核心環(huán)節(jié)。一旦出現(xiàn)肝硬化，肝癌的幾率也可能會(huì)增加。所以，早期發(fā)現(xiàn)并想法阻止，顯得尤為重要。

今天，龍大夫就帶大家來了解一下，如何在肝硬化早期通過一些臨床表現(xiàn)和檢查來識(shí)別。

01 肝硬化就是肝臟變硬嗎？

肝硬化是一個(gè)非常形象性的稱呼，“硬化”二字能讓人聯(lián)想到一個(gè)變硬的、縮小的、彈性不好的肝臟。感覺是個(gè)冰冷的、沒有生氣的疾病。

這種想象也不完全對。肝硬化患者的肝臟也可能會(huì)增大，甚至正常。有些患者，能夠在右肋骨下面觸及肝臟，摸上去的手感，通常質(zhì)地比較硬，表面不平，可有結(jié)節(jié)或顆粒狀凸起感。

02 早期發(fā)現(xiàn)肝硬化的意義

肝硬化時(shí)，肝組織在電子顯微鏡下顯示的是肝臟結(jié)構(gòu)變形，有再生性結(jié)節(jié)形成。隨著結(jié)節(jié)的越來越多，正常部分的肝細(xì)胞，不足以代替（代償）失去功能那部分肝臟的功能，導(dǎo)致正常的肝細(xì)胞疲于奔命。

久而久之，肝硬化逐漸進(jìn)入晚期，晚期的肝硬化是不可逆轉(zhuǎn)的。唯一有效的治療就是換一個(gè)新的肝臟（肝移植）。

很多研究證實(shí)，對一些病因非常明確的肝硬化，在早期階段針對這些病因進(jìn)行徹底的治療后，部分患者的肝硬化得到了逆轉(zhuǎn)。這使得早期發(fā)現(xiàn)肝硬化，還有機(jī)會(huì)挽回，這是種“扼住命運(yùn)咽喉”的感覺。

03 肝硬化的病因有哪些？

肝硬化的病因里面，目前治療最卓有成效的是慢性丙肝的治療，其次是慢性乙肝。乙肝病毒和丙肝病毒分別是東西方國家肝硬化的主要原因。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性乙型活動(dòng)性肝炎如果不治療，任其發(fā)展，5年累計(jì)肝硬化的發(fā)生率約為8%~20%，不治療和治療的后果差別很大。

• 肝硬化產(chǎn)生，一般有兩條道路：一條道路是通過反復(fù)的慢性肝臟炎癥，另一條道路是通過膽道系統(tǒng)的阻塞導(dǎo)致膽汁淤積。

人們所熟悉的慢性丙肝和乙肝，正是通過長期反復(fù)或潛在的慢性炎癥，一步步的刺激肝臟間質(zhì)組織的增生，把正常的結(jié)構(gòu)整齊、排列有序的肝細(xì)胞，分割成一個(gè)個(gè)不規(guī)則的小板塊，普通亂世的“群雄割據(jù)”一般。

除丙肝和乙肝之外，常見的肝硬化原因還有：

酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、遺傳性血色病

自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、長期免疫抑制劑治療和抗結(jié)核藥治療、肝豆?fàn)詈俗冃?、?-抗胰蛋白酶缺乏、乳糜瀉、肉芽腫性肝病、多囊肝、特發(fā)性成人肝內(nèi)膽管缺失癥、特發(fā)性匯管區(qū)纖維化、慢性布氏桿菌病、梅毒、肝吸蟲病、慢性心功能衰竭、肝小靜脈閉塞病、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等等。

04 肝硬化是怎么發(fā)生的？

肝硬化的自然發(fā)現(xiàn)過程，是從沉默的、無癥狀的病理變化，逐漸發(fā)展至門靜脈高壓，然后肝功能惡化，進(jìn)而出現(xiàn)臨床上各種癥狀的過程。

其進(jìn)展可以在幾年內(nèi)毫無知覺，難以被發(fā)現(xiàn)。其中，門靜脈高壓是肝硬化形成后是否可逆的決定性因素。

05 哪些人有肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)？

國內(nèi)絕大多數(shù)的肝硬化是由乙肝導(dǎo)致的。

慢性乙肝病毒攜帶者發(fā)生肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：反復(fù)或持續(xù)的免疫清除（也就是活動(dòng)性肝炎反復(fù)發(fā)作）、大于40歲的男性、合并丙肝病毒和丁肝病毒感染、合并HIV感染、基因D型和C型HBV感染、持續(xù)乙肝病毒高復(fù)制的大三陽和大二陽（HBsAg和HBeAg均為陽性）等等。

特別提醒：

對于一些長期肝功能正常的慢性乙肝病毒感染者，一次比較嚴(yán)重的肝炎急性發(fā)作，有可能導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)快速進(jìn)展為肝硬化。

06 早期肝硬化的臨床癥狀有哪些？

肝硬化根據(jù)其發(fā)展的過程，分為代償性（期）肝硬化和失代償性（期）肝硬化。

代償性肝硬化，一般癥狀很不典型，表現(xiàn)為一些非特異性的癥狀，如食欲不振、厭食、厭油膩、體重減輕、疲勞、四肢無力感、肌肉酸痛等等。

• 重點(diǎn)提一下肌肉或者伴有痙攣感的肌肉疼痛：

這是一種不典型的癥狀，可能和肝硬化時(shí)血管活性物質(zhì)導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，致使某些肌肉缺乏血液供應(yīng)有關(guān)。

早期肝硬化患者，可能會(huì)出現(xiàn)皮膚碰傷或擦傷后，容易發(fā)生瘀斑的情況。

此外，偶爾有容易發(fā)熱、腹瀉（脂肪瀉）、皮膚瘙癢、腹圍增加等表現(xiàn)。

• 與性別有關(guān)的癥狀，也要引起注意：

比如，女性由于長期不排卵，表現(xiàn)為閉經(jīng)或者月經(jīng)不規(guī)則；男性的性功能變化是漸進(jìn)性的過程，可能發(fā)生性功能減退，表現(xiàn)為性欲望減退、陽痿、不育或睪丸萎縮的表現(xiàn)，尤其是酒精性肝硬化和血色病患者更明顯。

07 肝硬化的體格檢查能發(fā)現(xiàn)啥？

失代償性肝硬化，往往有典型的體格檢查發(fā)現(xiàn)，如腹水、脾腫大、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、男性乳房發(fā)育、撲翼樣震顫等等。

有一些體格檢查的發(fā)現(xiàn)，介于代償期和失代償期肝硬化之間，比如血壓的逐漸下降，長期飲酒者出現(xiàn)腮腺腫大。

①蜘蛛痣：

蜘蛛痣毫無疑問是乙肝患者中“知名度”較高的一個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語，又叫蜘蛛狀毛細(xì)血管擴(kuò)張。

這是一種血管病變：

由一根中心小動(dòng)脈及其周圍許多更小的血管組成。中心小動(dòng)脈相當(dāng)于蜘蛛的身體，而周圍更小的血管相當(dāng)于蜘蛛的“腿”。蜘蛛痣通常出現(xiàn)在上胸背部、面部、上肢，其他地方也可以出現(xiàn)。

• 自我檢查蜘蛛痣的辦法：

很多人看到身上出現(xiàn)紅點(diǎn)，會(huì)誤以為是蜘蛛痣。可以一個(gè)透明的玻片輕輕的按壓，蜘蛛痣可見充血的地方有血管搏動(dòng)（動(dòng)脈是有搏動(dòng)的），松開撥片以后，可見中心小動(dòng)脈首先由白變紅，然后是每條“腿”變紅。

蜘蛛痣的出現(xiàn)，可能是由于肝臟功能失代償，不能滅活人體產(chǎn)生的雌激素導(dǎo)致的。

因此，在一些正常的妊娠婦女和重度營養(yǎng)不良的人，甚至健康人中，也可能會(huì)出現(xiàn)蜘蛛痣。

正常的“蜘蛛痣”一般不超過3個(gè)。蜘蛛痣越多，說明肝病的程度可能越重。

同時(shí)，蜘蛛痣的出現(xiàn)，要考慮是否有食管-胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。

②指（趾）甲和手的變化：

指甲的變化，能從側(cè)面反映白蛋白的水平，比較容易辨識(shí)的是Terry甲，表現(xiàn)為指甲近端2/3呈白色，而遠(yuǎn)端1/3呈紅色。

其他如杵狀指、掌筋膜攣縮癥，也見于一些肝硬化患者。不過，在營養(yǎng)不良、糖尿病、吸煙、飲酒的人群中也會(huì)發(fā)生。

08 肝硬化早期輔助檢查的蛛絲馬跡

早期肝硬化或者叫代償期肝硬化，與慢性肝炎的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查特征有時(shí)很難鑒別。

一般來說，肝硬化需要通過肝穿活組織檢查才能夠確診，這是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

在患者不用做肝穿的情況下，需要綜合肝功能、血常規(guī)、凝血功能、B超CT、胃鏡等檢查，從這些檢查中找到晚期纖維化或早期肝硬化的蛛絲馬跡。

• 這些早期肝硬化的“跡象”包括：

· 白蛋白降低、球蛋白升高，白/球蛋白比值倒置（下降）

· 總膽紅素升高

· 白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少

· 血小板減少

· 低鈉血癥

· 凝血酶原活動(dòng)度降低，或者凝血酶原時(shí)間延長，或者國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）升高

· 堿性磷酸酶升高，但小于正常值上限的2~3倍

· γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，在酒精性肝硬化患者中更加顯

09 那些貌似肝硬化和真正肝硬化的表現(xiàn)

肝硬化能不能通過B超或者其他影像學(xué)檢查來診斷，這一直是醫(yī)學(xué)界爭論的問題。

• 有些人B超提示有肝硬化的，其實(shí)可能并沒有肝硬化；而B超沒有提示肝硬化的，也有可能有肝硬化。

更多的人，會(huì)為了肝臟超聲發(fā)現(xiàn)“回聲增粗、彌漫性改變、鈣化灶、血管瘤、肝囊腫、結(jié)節(jié)”這些字眼，擔(dān)心不已。

單純的回聲增粗，往往是一種炎癥的修復(fù)后超聲表現(xiàn)，真正的肝硬化，還有更多的其他描述。

• 常見的肝硬化典型聲像學(xué)表現(xiàn)：

· 肝臟的邊緣不規(guī)則，如呈“鋪路鵝卵石”樣等

· 肝實(shí)質(zhì)可見顆粒樣的表現(xiàn)，或者結(jié)節(jié)大小不等

· 門靜脈內(nèi)徑增寬，通常大于1.0 cm

· 脾臟增大，厚度通常大于4.0 cm

• 胃鏡檢查

是一項(xiàng)非常重要的檢查，但很多人不愿意接受，因?yàn)樽鑫哥R可能會(huì)有一些痛苦。但是，胃鏡能夠早期發(fā)現(xiàn)食管-胃底靜脈曲張和門脈高壓性胃病，這是診斷肝硬化比較確鑿的依據(jù)之一。

• 肝臟的無創(chuàng)檢查

這幾年發(fā)展的比較快，應(yīng)用得最廣的是肝臟硬度測定，對于判斷有沒有肝纖維化和肝硬化有一定的臨床價(jià)值，可避免一部分患者做肝穿。

最常用的檢查是FibroScan。

國內(nèi)有關(guān)專家將肝硬化和肝硬度值定的比較高，認(rèn)為檢測值高于14.1kPa，可以作為肝硬化診斷時(shí)的參考。

肝硬度檢查在肝炎發(fā)作的時(shí)候會(huì)相對偏高一些，要引起注意，可以待肝功能恢復(fù)以后，過一段時(shí)間復(fù)查一下。

10 檢查單不能只盯著轉(zhuǎn)氨酶

很多人認(rèn)為，定期體檢查個(gè)肝功能，看一下谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶就可以了，殊不知，肝功能里面的很多指標(biāo)都有一定的意義。

因?yàn)楦闻K是一個(gè)有很多功能的器官，包括代謝、合成、分解、免疫、解毒、內(nèi)分泌筆功能，通過肝功能里面的“轉(zhuǎn)氨酶”及其比值、膽紅素、白蛋白、球蛋白、白球比值、膽汁酸等表現(xiàn)出來。

我們不但要知道當(dāng)前這一次的數(shù)值，還要參考過去的比值，分析其變化，來推斷目前的肝臟整體功能。

如原來白蛋白在正常值的上限附近，最近一直在下限徘徊，可能預(yù)示合成功能下降或者營養(yǎng)不良。

而大部分人所關(guān)注的轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值，可能并不那么重要，反而有時(shí)意外的低，可能是不好的跡象，說明有功能的肝細(xì)胞被破壞得差不多了。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約一般的肝硬化患者，其轉(zhuǎn)氨酶是在正常參考值范圍內(nèi)的。

但是，谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶的比值，卻有很大意義。

比如，如果是慢性肝炎階段，一般來說AST/ALT是小于1的；當(dāng)慢性肝炎逐漸進(jìn)展為肝硬化時(shí)，這個(gè)比值可能逆轉(zhuǎn)為大于1。

【龍大夫的溫馨提醒】

綜合臨床觀察，龍大夫?qū)⒏斡不畛３霈F(xiàn)的一些癥狀列出來。出現(xiàn)以下表現(xiàn)，要考慮有沒有肝硬化的可能。

· 食欲不振或厭食，或可吃可不吃

· 不明原因的體重減輕

· 虛弱、疲勞感

· 肌肉酸痛或痙攣樣疼痛

· 皮膚容易出現(xiàn)瘀斑

· 女性出現(xiàn)閉經(jīng)、月經(jīng)過少或不規(guī)則月經(jīng)出血

· 男性出現(xiàn)陽痿

· 不孕不育

· 性欲減退

· 黃疸

· 暗或可樂色尿液

· 皮膚瘙癢

· 嘔血、黑便便血

· 腹脹

· 下肢水腫

· 精神狀態(tài)改變或睡眠障礙