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作 者：黃哲元 中國人民解放軍第一七四醫(yī)院 肱骨干骨折是臨床常見的骨折類型，常見的治療方案包括保守治療和手術治療。手術治療主要以鋼板和髓內針固定為主，目前鋼板固定仍是多數(shù)臨床醫(yī)生的首選。多數(shù)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生第一次學習的手術入路為外側或后側入路，因為師傅們總是教導我們看得見的才是最安全的。 然而即使是骨科“老司機”做肱骨干骨折仍難免會出現(xiàn)橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷。而骨折愈合后取出鋼板又再次將同樣的問題擺在醫(yī)生面前，初次手術顯露的橈神經(jīng)在二次手術時被大量的瘢痕組織包繞，再次手術分離和顯露的難度明顯增加，因此取出鋼板手術更容易造成橈神經(jīng)損傷，同時因為被認為是“小手術”而更難于說服患者接受手術失敗。于是醫(yī)生圈內有句老話說“骨折徒弟做，鋼板師傅取”。而對于橈神經(jīng)損傷的恐懼以及術中必須顯露橈神經(jīng)教條式的執(zhí)著，使得目前備受推崇的MIPO技術用于肱骨干骨折變得更為困難。 對于肱骨干骨折而言，橈神經(jīng)真的是無法回避的問題嗎？目前已有多項對比研究證明相比ORIF技術，前路MIPO技術具有縮短手術時間、減少出血及醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、降低骨不連幾率以及術后更好的肩肘關節(jié)功能等諸多優(yōu)勢。筆者近兩年采用鎖定加壓接骨板（LCP）經(jīng)前方入路微創(chuàng)內固定技術（MIPO）治療肱骨中下段螺旋形骨折多例，病例平均手術時間63min；術中平均出血量139mL。末次隨訪時，肩關節(jié)功能UCLA平均34.5分；肘關節(jié)功能MEPs評分平均99分。 手術步驟 患者仰臥于手術臺上，保持臂外展90°。前臂外旋位。待麻醉誘導成功后，首先在肩峰前下方6cm左右做長約3-5cm的近側切口,沿肱二頭肌外側及三角肌、頭靜脈內側分離至骨膜外（如果骨折線偏向近端，也可以采用三角肌劈開入路）。 同樣長度的遠端切口位于肱二頭肌外側緣，自肘窩5cm處開始向近端延伸，鈍性分離肱二頭肌外側緣，牽向內側，識別前臂外側皮神經(jīng)及肌皮神經(jīng)并加以保護后，將肱肌遠端1/3縱向劈開以顯露肱骨前面。肌皮神經(jīng)可與劈開的肱肌內側部一起牽向內側，肱肌外側部可作為緩沖物保護橈神經(jīng)，其在該部位穿過外側肌間隔位于肱橈肌與肱肌之間，將肱肌外側部連同橈神經(jīng)一道牽向外側。 骨折遠近端均獲得顯露后,在兩切口間肱肌下骨膜上通過骨膜剝離器做一隧道，將鋼板插入該隧道。為防止損傷肱骨遠端外側的橈神經(jīng)，做骨膜外隧道時骨膜剝離器等工具應沿肱骨前方或前內側操作。如果骨折線比較接近髁上部位,切口及入路同樣可以相應向遠端延伸。C型臂X線機透視確認鋼板位于肱骨前方后，通過兩根2.0mm的克氏針臨時固定于肱骨，然后在導向裝置引導下固定鎖定螺釘，所有固定完成后并經(jīng)C型臂X線機透視確認后，閉合切口，通常不用留置引流。 相關解剖 掌握橈神經(jīng)在臂部解剖關系是應用MIPO技術治療肱骨干骨折的基礎。橈神經(jīng)自臂叢后束發(fā)出后在腋窩位于腋動脈后方，在上臂上部位于腋動脈之后及肱三頭肌之前與肱深動靜脈伴行，在肱三頭肌長頭和內側頭之間進入肱骨肌管，在管口處貼骨面且旋向后下，到達肱骨外上髁上方，再穿外側肌間隔至肱橈肌與肱肌之間下行。 國人橈神經(jīng)的解剖研究顯示肱骨遠端至橈神經(jīng)穿外側肌間隔的距離為120mm左右，橈神經(jīng)溝的長度為60mm左右，橈神經(jīng)出外側肌間隔的穿行角度為15°左右，在冠狀窩水平距離肱骨外側約8mm， 橫過肱骨干前方的位置距肱骨內上髁( 207 12 )mm， 距外上髁( 142 16 )mm。 手術Tips ? 1.輔助骨折復位的方案 ①肱骨干骨折間接復位以及復位狀態(tài)維持是該手術過程中的難點及關鍵。術中可以輔助單臂外固定架進行間接復位及臨時固定，遠近端固定針分別置于肱骨大結節(jié)外側及肱骨外髁外側面。鋼板及螺釘?shù)闹萌胪瓿珊螅鸪夤潭堋?/p>    ②筆者自己的經(jīng)驗，對于長段斜行或螺旋形骨折閉合間接復位困難的病例，可以將遠和（或）近端的切口稍作延長，顯露遠和（或）近端骨折線，利用復位工具維持復位后從外側向內側方向打入兩枚2mm克氏針穿過骨折端維持復位后再插入鋼板進行固定（下圖為筆者完成的病例，遠端切口稍延長顯露骨折最遠端）。   ③還可以利用解剖鋼板的形態(tài)進行間接復位糾正側方成角。如圖所示，在C型臂X線機正位透視復位滿意情況下插入鋼板，于遠近端最遠側兩孔分別用鉆頭鉆透雙側皮質并留置鉆頭在骨質內以維持對位。再次側位透視發(fā)現(xiàn)有側方成角，此時于鋼板近端鉆頭下方擰入一枚普通螺釘使鋼板與肱骨近端貼服。再將鋼板遠端推向肱骨，同樣在遠端鉆頭附近擰入一枚普通螺釘，利用螺釘?shù)睦ο摪迮c肱骨之間的間隙，此時鋼板已經(jīng)與肱骨完全貼服。然后繼續(xù)完成剩余螺釘?shù)姆胖谩?/p>      ? 2.鋼板內固定物的選擇 多數(shù)學者偏好選擇4.5mm的LCP，但也有部分學者認為3.5mm的LCP強度即能提供足夠的力學強度。筆者個人推薦4.5mmLCP更為安全，如果必須選擇3.5mmLCP，術后應該上臂外展架保護3~4周。另外，對于骨折線偏遠端，普通LCP遠端難以固定6個骨皮質的肱骨中下段骨折，建議采用大博肱骨亞髁板，以增加骨折遠端固定螺釘數(shù)。 ? 3.插入鋼板的技巧 鋼板插入的標志線是沿肱二頭肌長頭腱的后緣，至三角肌止點的前方，不宜偏向后方，以防誤傷橈神經(jīng)。由于肱肌的近端貼附在肱骨上，應該用骨膜剝離器自遠端向近端進行肌肉下骨膜上分離，而不應從近端分離至遠端，以免加重軟組織損傷。建立肌肉下骨膜上隧道應采取鈍性分離，筆者的經(jīng)驗是可以用鋼板或者鈍頭的骨膜剝離器沿著預先設計的路徑制作隧道，方向要控制好，不可暴力分離。 ? 4.關于橈神經(jīng)的幾點注意 ①通常認為肱骨干骨折合并橈神經(jīng)麻痹是手術切開探查橈神經(jīng)的指征，但有學者認為除非是非常明確的橈神經(jīng)斷裂，否則也可以選擇繼續(xù)觀察。因此，并不是前路MIPO技術的禁忌。 ②前方入路在遠端縱行切開肱肌后將上肢外旋，將肱肌外側半向外側牽拉，可起到保護橈神經(jīng)的作用。避免了直接牽拉對橈神經(jīng)造成損傷。當骨折線較長須選用較長的接骨板時（超過 120mm）須跨越橈神經(jīng)溝區(qū)域，盡量避免在該區(qū)域置釘或改用半皮質骨螺釘，避免螺釘尖端損傷后方的橈神經(jīng)。 ③橈神經(jīng)位于肱肌與肱橈肌之間，手術過程全程不顯露橈神經(jīng)，而肌皮神經(jīng)位于肱二頭肌與肱肌之間，因此為避免不慎顯露橈神經(jīng)，遠端切口應相對居中為宜，向內側牽開肱二頭肌時可以清楚暴露肌皮神經(jīng)（如下圖）。  ④前路MIPO技術除術中劈開肱肌外，均為經(jīng)肌間隙顯露，術后瘢痕形成很少，鋼板二次手術取出時仍可以經(jīng)原手術路徑進入，二次手術仍無需刻意顯露橈神經(jīng)。如果術中不慎顯露出橈神經(jīng)，由于周圍無瘢痕粘連，因此很容易向外側牽拉保護，明顯減少醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的幾率。 |
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