病歷摘要

患者男性，30歲，廣州人，因低熱、咳嗽、氣促1月余，4月20日入院。

患者近1個(gè)多月來，無明顯誘因覺低熱乏力，夜間多汗，體溫波動(dòng)在37.5-38℃之間，下午為甚，間有咳嗽，痰少白色，無咯血，曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，以“感冒”治療，效果不明顯，并出現(xiàn)右胸痛，深呼吸和咳嗽時(shí)加劇，夜間不能左側(cè)臥。近2周來，自覺胸痛緩解，但出現(xiàn)咳嗽增多，胸悶，氣促，活動(dòng)時(shí)氣促更明顯，休息緩解，為進(jìn)一步診治收入院。起病以來，病人精神尚可，食欲欠佳，體重減輕2kg，無心悸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，無尿頻、尿急、尿痛，無關(guān)節(jié)痛，大便如常。

既往無肝炎、腎炎、結(jié)核等病史，無外傷、手術(shù)及藥物過敏史，無疫水接觸史。

  體檢

T38℃，P92次／分，R24次／分，BP18／10kPa。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作。皮膚鞏膜無黃染，雙瞳孔直徑2.5mm，等圓等大，對(duì)光反射存在，全身淺表淋巴結(jié)不大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管偏左，甲狀腺不大。右胸廓飽滿，右下肺觸覺語顫減弱，叩診實(shí)音，呼吸音消失，右上肺可聞及支氣管肺泡呼吸音，左肺呼吸音清。心率92次／分，心律整齊，心尖搏動(dòng)在左第5肋間鎖骨中線外1cm處，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音。腹軟，劍突下無壓痛，肝右肋下1cm可及，無觸痛，質(zhì)軟，脾肋下未觸及，無移動(dòng)性濁音，雙下肢無水腫，無杵狀指(趾)，生理反射存在，無病理性神經(jīng)反射。

  實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：RBC4.26X1012／L，Hb123g/L，WBC 6.7×109/L，中性0.62，淋巴0.38。

尿常規(guī)：(—)，大便常規(guī)：(—)。

胸片：右肺中下肺野見大片致密影，上緣呈外高內(nèi)低凹面向上的弧形，右肋膈角消失，縱膈、氣管稍向左移，左肺未見異常，心影正常。

心電圖：正常心電圖。

血生化、肝功能正常，血沉60mm／h。

血清總蛋白62g/L，血LDH106U／L，血CEA 2.1g／L。

痰找抗酸桿菌3次陰性，PPD皮試2U( )，5U( )。

胸部B超：右側(cè)胸腔積液。

胸液常規(guī)：外觀黃色，比重1.020，李凡他試驗(yàn)( )，蛋白35g/L，白細(xì)胞總數(shù)1000／μL，中性細(xì)胞0.30，淋巴細(xì)胞0.70。

胸液：LDH 210U／L，糖2mmol／L，Cl-100mmol／L，ADA112U／L，  CEA 3.2μg/L。

實(shí)習(xí)醫(yī)生A：本例的特點(diǎn)：①年輕男性患者；②有低熱，咳嗽，氣促；③先有胸痛，深呼吸、咳嗽加劇，以后隨著胸液增多，胸痛消失，并出現(xiàn)胸悶，氣促；④有午后潮熱，乏力，盜汗等結(jié)核中毒癥狀；⑤右胸積液體征：氣管左移，縱膈左移，右胸飽滿，右下肺觸覺語顫減弱，叩診濁音，呼吸音消失等；⑥實(shí)驗(yàn)室檢查：B超證實(shí)右胸腔積液，胸片示右胸腔積液；積液常規(guī)提示滲出液，非化膿性和血性胸液，PPD試驗(yàn)提示近期有結(jié)核感染。

實(shí)習(xí)醫(yī)生B：根據(jù)患者的病情特點(diǎn)，可以診斷右側(cè)胸腔積液。胸腔積液的原因，從積液常規(guī)：比重1.020，李凡他試驗(yàn)( )，蛋白35g/L，胸液蛋白/血清蛋白=35/62>0.5，胸液LDH/血清LDH=210/106>0.6，可以確定該胸液是滲出性胸腔積液；又從病人年輕，有結(jié)核中毒癥狀，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性，結(jié)核性胸腔積液的可能性大，進(jìn)一步做胸膜活檢可以證實(shí)。

教師：剛才B醫(yī)生分析得很好，就胸腔積液而言，病因不同，其積液性質(zhì)也不一樣。胸腔積液是許多疾病的常見表現(xiàn)，臨床上證實(shí)有胸腔積液時(shí)，表明患者存在著異常的生理狀態(tài)——胸腔積液的產(chǎn)生和吸收不平衡。大多數(shù)胸腔積液原發(fā)于肺部和胸膜疾病，但亦可由于其他疾病引起，如心、肝、胰、腎、全身性疾病，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或醫(yī)源性因素等。因此，胸腔積液的診斷分析，不僅與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，還與其他系統(tǒng)疾病有關(guān)，如心力衰竭和肝硬化主要引起漏出性胸腔積液，結(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤是引起滲出性胸腔積液的主要原因。所以對(duì)于胸腔積液患者，首先做診斷性胸腔穿刺，獲得積液標(biāo)本，進(jìn)行常規(guī)檢查，判斷是滲出液還是漏出液，然后從病因上進(jìn)行鑒別。

剛才B醫(yī)生已做了分析，其他同學(xué)的意見如何？

實(shí)習(xí)醫(yī)生C：從胸液常規(guī)結(jié)果來看，我認(rèn)為是滲出液。關(guān)于病因的鑒別診斷，我考慮以下的疾?。孩俳Y(jié)核性胸膜炎；②類肺炎性胸腔積液；③惡性胸腔積液；④風(fēng)濕性疾病引起的胸腔積液。根據(jù)病人的特點(diǎn)：年輕患者，有午后潮熱，乏力盜汗，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性，胸腔積液ADA>45U／L，CEA<5μg/L，外觀黃色，我認(rèn)為結(jié)核性胸膜炎的可能性大，進(jìn)一步做胸膜活檢，胸腔積液找抗酸桿菌或結(jié)核菌培養(yǎng)，可明確診斷。

實(shí)習(xí)醫(yī)生D：病人病史短，有低熱，咳嗽，少量白痰，有胸痛，胸片示中下肺野大片致密影，也應(yīng)考慮患者先有肺炎，后累及胸膜引起類肺炎性胸腔積液，但類肺炎性的胸液應(yīng)粘稠膿性，葡萄糖水平降低或接近零，患者的胸液特點(diǎn)不支持。

實(shí)習(xí)醫(yī)生E：我同意其他同學(xué)的意見，以結(jié)核性胸腔積液可能性大。惡性胸腔積液不支持，理由有：患者年輕，胸水常規(guī)檢查雖然不能鑒別良惡性，但若惡性胸液，胸腔積液CEA一般會(huì)明顯升高>10μg/L；ADA降低<5U/L；而該患者的CEA不高，進(jìn)一步確診還需行胸膜活檢。

教師：大家的意見都傾向良性積液，也強(qiáng)調(diào)要做胸膜活檢。胸膜活組織檢查對(duì)于鑒別是否有腫瘤以及判定胸膜肉芽腫性病變時(shí)很有幫助。但胸膜活檢只有50％病例可見干酪或非干酪肉芽腫組織。

若胸膜活檢陰性，下一步你將如何處理？

實(shí)習(xí)醫(yī)生A：行多次胸膜活檢，將會(huì)提高確診率。

實(shí)習(xí)醫(yī)生B：試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，觀察療效。

實(shí)習(xí)醫(yī)生C：行胸腔鏡檢查，并取病理活檢。

教師：這些措施都是可取的，那么臨床上結(jié)核性胸膜炎與惡性胸液如何鑒別？

實(shí)習(xí)醫(yī)生E：結(jié)核性胸膜炎發(fā)病年齡較輕，有結(jié)核中毒癥狀，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性，PPD-IgG陽性。胸腔積液生長速度相對(duì)較慢(相對(duì)惡性胸液而言)，抗結(jié)核治療有效，胸腔積液越來越少；而惡性胸液，患者年齡較大，胸悶氣促明顯，胸腔積液生長速度快，有越抽越多的趨勢(shì)，其性狀多為血性，抗結(jié)核治療無效，最終的鑒別靠胸膜病理診斷。若結(jié)核性胸液，在胸膜組織上可找到干酪樣組織或肉芽組織，或朗格漢斯細(xì)胞，腫瘤則找到腫瘤細(xì)胞。

教師：關(guān)于本病例，經(jīng)大家的討論，基本統(tǒng)一意見，下一步是治療，治療方案是怎樣？

實(shí)習(xí)醫(yī)生A：經(jīng)胸膜活檢證實(shí)結(jié)核后，進(jìn)行有規(guī)律的抗結(jié)核治療，并積極抽胸液直到胸液抽完。

實(shí)習(xí)醫(yī)生B：抗結(jié)核治療原則是早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥。

教師：病例是初治病人，痰結(jié)核菌涂片陰性，我們可以選用2個(gè)半以上的殺菌劑，療程半年，如異煙肼、利福平、鏈霉素和(或)吡嗪酰胺，其中前兩者為全殺菌劑，后兩者為半殺菌劑，四種藥物聯(lián)合應(yīng)用，療程6個(gè)月足夠了，同時(shí)注意藥物的副作用，如肝損害，利福平和吡嗪酰胺較明顯，但他們多數(shù)是一過性的肝損害，如果谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，小于正常2倍，可繼續(xù)觀察，無需停藥；若谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，超過正常2倍，停用利福平和吡嗪酰胺，加用其他抗結(jié)核藥如乙胺丁醇或?qū)Π被畻钏幔煶滔鄳?yīng)延長。方案：2HRZS／4HR或2HRS／4HR。

另外，胸穿抽液我們要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，首次抽液不宜超過600ml，每次抽液不超過100ml，每周抽液2-3次，直至積液甚少不易抽出。抽液時(shí)盡量避免發(fā)生胸膜反應(yīng)，若出現(xiàn)立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1％腎上腺素0.5ml，密切觀察生命指征(BP、P、R)。抽液也不宜過多過快，以免發(fā)生“肺復(fù)張后肺水腫”，表現(xiàn)為咳嗽，氣促，咳大量泡沫樣痰，雙肺滿布干濕羅音，Pa02下降，X線顯示肺水腫征。治療上立即吸氧，酌情使用糖皮質(zhì)激素和利尿劑，必要時(shí)使用機(jī)械通氣。

實(shí)習(xí)醫(yī)生C：使用糖皮質(zhì)激素，機(jī)體免疫力降低，會(huì)導(dǎo)致結(jié)核病灶擴(kuò)散，那么有結(jié)核的病人都不能使用激素，老師，是這樣嗎？

教師：不能一概而論。在有效抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上使用激素，不會(huì)導(dǎo)致結(jié)核播散，大多數(shù)肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎的毒性癥狀，經(jīng)有效抗結(jié)核治療1-2周內(nèi)多消退，無需使用激素，只有在兩種情況下，才使用激素：①干酪性肺炎、急性粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重的結(jié)核毒性癥狀；②大量胸腔積液，變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)，胸腔積液不能很快吸收，可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用激素15—20mg／d，療程6-8周，以減輕炎癥和過敏反應(yīng)，促使?jié)B液吸收，減少纖維組織形成和胸膜粘連的發(fā)生。

  通過本例病例，我們要注意以下三個(gè)問題

（1）掌握滲出液與漏出液的區(qū)別，良、惡性胸腔積液的鑒別特點(diǎn)，這是指導(dǎo)我們?cè)\斷和治療的關(guān)鍵。

（2）胸穿抽液過程中，應(yīng)注意防止“胸膜反應(yīng)”和“肺復(fù)張后肺水腫”的發(fā)生，如出現(xiàn)立即采取相應(yīng)措施，密切觀察病情及生命指征。

（3）掌握和理解抗結(jié)核治療的化療原則和激素在結(jié)核病的應(yīng)用指征。

文 |醫(yī)谷 二軍大